octubre 2011

ESENCIAS

 

CARIES

 

Profesional, paciente y caries asociados al tipo de material restaurador elegido…    Para The Dental Practice-Based Research Network, Makhija SK, Gordan VV, Gilbert GH, Litaker MS, Rindal DB, Pihlstrom DJ y Qvist V (J Am Dent Assoc. 2011 jun;142(6):622-632) averiguaron qué materiales usan los dentistas del “The Dental Practice-Based Research Network# (DPBRN) para la primera  restauración en permanentes posteriores. Datos tomados por 182 investigadores del DPBRN con respecto de 5,599 dientes posteriores con caries y cuestionarios que incluyeron la edad del dentista, sexo, carga laboral, tipo de práctica y número de  años de graduado. Cuando los pacientes requerían atención de un diente  cariado e intacto, se registraron las características de éstos. Se vio un mayor uso de amalgama que composite directo (RBC) para las caries posteriores. De esto se implica que los avances en odontología estética no afectaron a los dentistas de USA, que siguen poniendo amalgamas en posteriores cariados. Y más en pacientes mayores, que podrían haber tenido caries más profundas. [Véase la “esencia” siguiente sobre enseñanza del uso de composites]

 

Enseñanza del uso de composite en USA y Canadá,  incluido el enfoque de invasión mínima…   Lynch CD, Frazier KB, McConnell RJ, Blum IR y Wilson NH (J Am Dent Assoc 2011 jun;142(6):612-20) efectuaron una encuesta en 67 escuelas dentales de USA y Canadá, por Internet, con 73% de respuestas. Todas enseñaban el uso de composites en caries oclusales y en la mayoría de las oclusoproximales, pero un 16% no lo hacía para tres superficies en permanentes. Los composites de los alumnos fueron un 49% directos en 2009 y 2010. La práctica creciente de composites hizo que quedara parejo con la amalgama.

 

CIRUGÍA

 

Sensibilidad cutánea impedida tras una osteotomía, con recuperación espontánea…   Monnazzi MS et al (J Oral Maxillofac Surg 2011 jun 14) objetivamente evaluaron las alteraciones sensoriales del nervio dentario inferior (DI) en 30 pacientes (edad media, 29 a), en quienes se realizó la operación de Obwegesser (sección sagital de la rama ascendente (OO) y fue seguida 6 meses hasta su espontánea recuperación. Todos tuvieron pérdida de sensibilidad a los 7 días. Sin diferencias por edad, sexo o lado. Todas las zonas presentaron recuperación significativa desde los 30 días, y en 20 fue total a los 6 meses.

 

¿Reducen los Antibióticos Perioperatorios los Fracasos de los Implantes?...   Sharaf B et al (J Oral Maxillofac Surg 2011 jun 13) revisaron la literatura en búsqueda de los regímenes antibióticos y los agruparon en 3 categorías: una sola dosis preoperatoria, una sola dosis preoperatoria y varios días postoperatorios y ningún antibiótico. Como  consecuencia primaria y secundaria tomaron el fracaso del implante y la infección postoperatoria, respectivamente. Concluyeron que la dosis única previa puede reducir un poco los fracasos; pero, los datos no apoyan el uso por rutina de antibióticos postoperatorios, que se adecuarán a las necesidades específicas del caso.

 

..Bola de Bichat interpuesta en la anquilosis de la ATM...   Singh V et al (J Oral Maxillofac Surg 2011 jun 9) presentan un estudio retrospectivo de 10 pacientes con anquilosis de la ATM (9 unilaterales y 1 bilateral) seguidos de 6 meses a 2 años, tras haber usado la grasa vestibular (bola de Bichat) como injerto interpuesto en la ATM. Los pacientes tenían una apertura interincisal máxima de 32 a 41 mm (media, 35,1 mm) en el último examen. La desviación media al lado afectado era de 1,6 mm (rango, 0 a 4 mm), pero la función masticatoria era buena y todos los pacientes estaban satisfechos. No hubo mayores cambios oclusales, ni paresia facial de la rama temporal y la zigomática del nervio facial.

 

CLÍNICAS

 

Canino ectópico asociado a quiste dentígero del maxilar…   Thakur JS et al (Ear Nose Throat J 2011 jun;90(6):E25-7) señalan que la erupción ectópica es común en el arco dental, paladar y nariz, pero es rara en el seno maxilar, y presentan el caso de un hombre de 35 años con un canino ectópico y quiste dentígero asociado en el maxilar que aparentaba ser un pólipo antrocoánico.

 

Liquenoide pigmentado en erupción secundaria a terapia con cloroquina, en labio inferior...   Moraes PC et al (Minerva Stomatol 2011 jun;60(6):327-32) dicen que los fármacos contra la malaria, como la cloroquina, pueden producir hiperpigmentación de la mucosa bucal, que afecta más comúnmente el paladar. Presentan un caso de atípica hiperpigmentación de la mucosa bucal secundaria a la terapia  antimalarial, en una mujer de 66 años, de piel oscura. Tenía difusa y azul gris la pigmentación del paladar duro y en el labio inferior. Diagnóstico diferencial: pigmentación fisiológica, o por fármacos, o por  enfermedad sistémica, o postinflamatoria y melanosis del fumador. La biopsia y estudio histopatológico revelaron una dermatitis liquenoidea e incontinencia pigmentaria.

 

ENDODONCIA

 

Efecto de la curvatura sobre el fracaso de los instrumentos ProFile…   Kosti E, Zinelis S, Molyvdas I y Lambrianidis T (Int Endod J 2011 jun 10) instrumentaron 300 raíces mesiales mandibulares con el sistema ProFile y técnica hacia la corona hasta tamaño 25, conicidad 0.06. Los conductos fueron clasificados como: rectos (grupo A: 0 + 10°, radio 0mm), moderadamente curvos (grupo B: 30 ± 10°, radio 2 ± 1 mm) y muy curvos (grupo C: 60 ± 10°, radio 2 ± 1 mm). Después de cada uso, los  instrumentos fueron limpiados con ultrasonido y autoclavados. Los usados para 20 raices, fracturados o deformados sin fractura fueron substituidos. Cualquiera que fuera el tamaño del instrumento, las fracturas y fallas fueron significativamente más frecuentes (P < 0.05) en el grupo C. ConclusionesLa curvatura abrupta afectó negativamente la tasa de fallas; fueron causadas por una sola sobrecarga durante la preparación quimiomecánica.

 

 

Tratamiento de fractura complicada coronaria en una visita mediante readhesión…   Badami V y Reddy SK (J Am Dent Assoc 2011 jun;142(6):646-50) presentan un caso que recuerda que mediante readhesión se pueden resolver fracturas de corona en una sesión. Los autores describen un caso que afectó central y lateral derechos superiores. Realizaron gingivectomía para exponer los márgenes, endodoncia, y readhesión del fragmento con perno prefabricado.

 

ESTÉTICA

 

El cemento excedente al pegar una corona sobre implante...   Wadhwani C, Piñeyro y Avots J (J Esthet Restor Dent. 2011 Jun;23(3):138-43) comentan las dificultades que plantean las coronas retenidas por tornillos a los implantes, en especial en lo estético y en el acceso oclusal y su cierre. Muchos  clínicos han ido dejando este medio de fijación dn favor de la cementación a un emergente. En esta situación, se observó un nexo entre lesiones periimplantarias y un exceso de cemento extruido. Mediante una novedosa  técnica de adhesión de un tapón de porcelana prensada en el acceso del tornillo se puede controlar la oclusión, respetar la estética y eliminar el tema del  excedente de cemento, en una corona de cerámica sobre metal. Thomas G. Wilson Jr (Journal of Periodontology sep 2009; 80, (9), 1388-1392) había confirmado en 39 pacientes, en 5  años, que el exceso de cemento está asociado a signos de peri-implantitis en la mayoría (81%) de los casos. No había signos del problema en el 74% de los implantes testeados en los que se removió el exceso de cemento.

 

El cemento excedente al pegar una corona sobre implante...  Preferencias en la forma de los dientes anteriores en una sonrisa posada…    Heravi F, Rashed R y Abachizadeh H (Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011 jun;139(6):806-14) evaluaron los efectos de las formas de los dientes anterosuperiores de hombres y mujeres en la percepción de una sonrisa como estética en legos en odontología. Utilizaron 9 imágenes de sonrisas que diferían sólo en la forma. Los jueces en general concordaron en elegir, por sobre la forma cuadrada, la redondeada y la cuadrada redondeada. Terminan recomendando el redondeo leve de los ángulos mesial y distal de los incisivos cuadrados. Otro trabajo sobre este tema de las preferencias estéticas de legos (Laypeople’s preferences regarding frontal dentofacial esthetics Matthew Witt y Carlos Flores (The Journal of the American Dental Association 2011; 142 (6) 635-645) fue una revisión de la literatura, con las siguientes observaciones.

a. básicamente, los legos no discriminaban entre la forma cuadrada, la redondeada y la cuadrada redondeada de los incisivos o en caninos en fotos de mujeres.

b.  preferían la cuadrada redondeada antes que cuadrada y los caninos, planos en modelos varones.

c.  preferían dientes no desgastados, pequeños, en las mujeres, y dientes grandes en los varones.

 d. preferían una proporción ancho:largo en los centrales de entre 75 y 85%.

e.  una proporción entre diente lateral y central de entre el 50 y el 74%

f. captaban un angulación de 10° en uno o ambos centrales como menos atractiva.

g. había discrepancias en la percepción de los bordes incisales, con preferencias por una sobremordida de 2 mm, con cierto resalte (alrededor de 2 mm).

h. preferían que no hubiera diastemas.

 

Ascorbato de sodio al 35% para la  remoción del peróxido de hidrógeno después de blanqueamiento profesional…   Andrea Freire et al (J Am Dent Assoc 2011 jul;142(7):836-41) cuantificaron la cantidad peróxido de hidrógeno remanente después de un blanqueamiento profesional e investigaron la eficacia del ascorbato de sodio al 35% para su  remoción de la dentina. Hallaron que 2 aplicaciones del ascorbato por un minuto cada vez producían el mismo resultado (completa remoción del  blanqueador observada a 5 días del aclaramiento, sin aplicación de ascorbato. Con esta información, el odontólogo podrá proceder a una adhesión al poco tiempo de blanquear.

 

GERODONTOLOGÍA

 

Relación entre estatus periodontal y función intelectual en mayores institucionalizados...   Moriya S et al (Gerodontology 2011 abr 28) enrolaron en este estudio un total de 152 residentes en instituciones, de 70 a74 años, en quienes evaluaron el estatus periodontal con el índice de necesidades de la OMS. La función intelectual fue estimada con 4 tests neuropsicológicos y ajustaron las demás variables. Conclusión: La función intelectual fue considerada un significativo indicador del estatus periodontal en mayores institucionalizados.

 

 Efecto de la clorhexidina en barniz en las caries radiculares…   Slot DE et al (Caries Res 2011;45(2):162-73) revisaron la presente literatura sobre barnis de CHX en caries radiculares y no hallaron evidencia concluyente de que la aplicación de CHX-B sea efectivo en pacientes en quienes se efectúa el debido cuidado profesional periódico. Sí fue  efectivo, el CHX-B 40% por sobre el barnis de flúor. En concentraciones menores (1 y 10%) puede proveer protección en pacientes de alto riesgo  (geriátricos y con xerostomía) en ausencia del debido cuidado profesional periódico. Dentro de los limitaciones de esta revisión, se puede concluir que, en ausencia de cuidados, el CHX-B puede ser beneficioso en pacientes necesitados de cuidados especiales. Esta  recomendación no es más que “débil.”

 

IMPLANTOLOGÍA

 

Prevalencia de levantamiento de seno asociado a implantes posteriores maxilares...   Seong WJ, Barczak M, Jung J, Basu S y Olin PS, Conrad HJ (J Oral Implantol 2011 jun 8) dicen que la neumatización del seno maxilar limita la cantidad de hueso alveolar disponible para insertar  implantes y generar una falta de  estabilidad primaria y dificultad en alcanzar oseointegración. Retrospectivamente, analizaron un grupo de  pacientes con implantes colocados en la zona posterior del maxilar y calcularon la prevalencia de levantamiento de seno e identificaron los  factores asociados. Crearon una base de datos, con las variables independentes divididas en continuas (edad del paciente en la etapa 1 de la cirugía (S1), tiempo entre extracción y S1, tiempo entre extracción y levantamiento de seno, tiempo entre levantamiento de seno y S1) y categóricas (género, fracaso del implante, sistema de clasificación de la American Society of Anesthesiologists, cigarrillo, osteoporosis, altura de la cresta residual, posición del implante y su proximidad, tipo de prótesis y diámetro y longitud del implante). La base de datos final incluyó 502 implantes posteriores supervivencia media del 93.2% tras un período medio de 35.7 meses. De 502 implantes, 272 (54.2%) incluían levantamiento de seno. Variable:, altura residual de la cresta ósea (P<.001), posición del implante (P<.001) y su proximidad (P<.001), tipo de prótesis (P<.001), fracasos (P<.01) y diámetro del implante (P<.01). Los resultados sugieren que más de la miad (54.2%) de los implantes superiores posteriores estaban asociados  a levantamiento de seno. Esta prevalencia se incrementaba con la reducción del reborde residual, cuanto más posterior era el implante y si el edentulismo era completo o parcial. El evantamiento de seno apareció como significativamente asociado a implantes fracasados e implantes anchos.

 

Complicaciones postoperatorias por fumar...   Rodriguez-Argueta OF et al (J Oral Maxillofac Surg 2011 jun 13) consideraron las  complicaciones (p ej, pérdida de los implantes, infección, peri-implantitis y mucositis) en 295 pacientes tratados con implantes y los efectos de fumar, en un estudio retrospectivo, tras un mínimo de 6 meses-. Eran 56.9% mujeres y 43.1% varones, con un total de 1033 implantes. Hubo 209 complicaciones (32 pérdidas, 2 casos de infección, 70 de peri-implantitis y 105 casos de mucositis). Se vio que fumar estaba asociado a un mayor riesgo de complicaciones (P = .008).

 

Complicaciones postoperatorias por fumar...   Cepillo eléctrico para implantes...  Cagna DR, Massad JJ y Daher T (Compend Contin Educ Dent 2011 may;32(4):84-8) sugieren que dentro de los cuidados profesionales y personales consecutivos a implantes es un factor muy útil em empleo de un cepillo eléctrico con diversos extremos activos para las distintas situaciones.

 

La inmediata implantación en alveolos infectados…   Viskić J, Milardović S, Katanec D, Vojvodić D y Mehulić K (Coll Antropol 2011 mar;35(1):217-219) presentan un caso de implantación inmediata tras varias extracciones en ambas mandíbulas para una sobredentadura inferior y completa superior, para lo que usaron implantes Nobel BioCare, Zürich, Switzerland, con uso de provisoria mientras cicatrizaban los dos inferiores de 13 mm por 4.3 mm y por 5.0 mm, en  33 y 43. A los tres meses, segundo paso quirúrgico. Impresionescon Impregum Penta Soft  Usaron ataches en bola (Ball Abutment Titanium). A los 6 meses estaba todo bien, dentro de lo normal.

 

Alergia al titanio...   Siddiqi A et al (Clin Oral Implants Res. 2011 Jul;22(7):673-80) señalan que la degradación de los biomateriales metálicos puede provocar una reacción de hipersensibilidad: dolores vagos, erupciones cutáneas, fatiga y malestar, y, a veces, pérdida del implante. Una revisión de la literatura indica que el titanio puede inducir hipersensibilidad en pacientes susceptibles. Aunque es escasa la confirmación, no se puede excluir esto como una razón para el fracaso de un implante.

 

MATERIALES

 

Toxicidad de los composites...   Van Landuyt KL et al (Dent Mater 2011 jun 9) señalan que la potencial toxicidad de los composites exige un más preciso conocimiento de la cantidad de eluados liberada. No sólo confirmaron la gran carga de bisfenol A ingerido, sino también de aun  mayores cantidades de otros monómeros, como HEMA, TEGDMA, BisGMA y UDMA. Cantidades similares o mayores de aditivos podrían ser eluidas.

 

Un nuevo sustituto óseo de hidroxiapatita por transformación de hueso esponjoso de avestruz....   Sawada Y et al (J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2011 jun 16) evaluaron las propiedades de un nuevo sustituto óseo inorgánico xenógeno, hueso esponjoso de avestruz sinterizado (SOCB). Sus  propiedades bioquímicas y biomecánicas se asemejan a las del hueso humano son favorables para la regeneración, que fue significativa comparada con otros sustitutos óseos. Estaríamos ante un promisorio biomaterial para reparar defectos óseos.

 

Hidroxiapatita a chorro para restaurar...    Akatsuka R et al (J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2011 jun 16) procuraron crear una película de  hidroxiapatita (PHAp) por depósito a chorro manipulando la punta etectora sobre el esmalte humano y examinaron las propiedades microestructurales y mecánicas de la PHAp y la adhesión en las  interfaces entre la PHAp y el esmalte. Las partículas usadas eran  calcinadas a 1200°C  y mezcladas con un gas portador (N(2) ) para formar un aerosol acelerado y expelido desde el pico al esmalte a temperatura ambiente. Los espesores medio y máximo obtenidos fueron 30 y 40 μm, respectivamente. No hallaron una significativa diferencia entre la dureza de la PHAp y el esmalte (p > 0.05). La fuerza de adhesión de la PHAp fue la misma que entre composite y esmalte. La  PHAp, que tiene la misma dureza del esmalte y la adhesión al esmalte del composite, sería un candidato al uso como material restaurador.

 

Desgaste de los selladores ...   Tripodi D et al (Eur J Paediatr Dent. 2011 Jun;12(2):95-8) usaron una técnica de replicación coo más precisa para determinar el desgaste de 4 selladores, reproducidor con intervalos hasta llegar al año y llegaron a concluir que los sellados no sufren una pérdida completa tras 1 año de la aplicación, lo que indica que son apropiados para la prevención.

 

Ionómero convecional con nanopartículas de dióxido de titanio…   Elsaka SE, Hamouda IM y Swain MV (J Dent 2011 may 27) incorporaron nanopartículas de TiO(2) al polvo del Kavitan(®) Plus al 3, 5 y 7% (p/p). Al 3 y al 5% mejoraron la resitencia a la fractura, a la  flexión y a la compresión; no así al 7%, y redujeron el tiempo de fraguado . Comprometieron la microdureza superficial. No comprometieron la adhesión a dentina ni la liberación de fluor, y sí  poseen un potente efecto antibacteriano. Es promisorio para Clase I y II.

 

MISCELÁNEAS

 

La regla de Clark (¿Kent?)... C. A. Clark fue el primer radiólogo dental en Inglaterra, un dentista que introdujo la radiografía dentaria en Gran Bretaña en 1896 y se convirtió en la autoridad reconocida en este campo. En 1909 publicó el trabajo que pondría su nombre en la historia. (“A method of ascertaining the relative position of unerupted teeth by means of film radiographs.” Odontology Section, Royal Society of Medicine Transactions. 3:87, 1909).Sobre este aporte, Gutmann JL y Endo C (J Hist Dent 2011: 59(1):12-5.) recuerdan que, en su origen, la regla de Clark se usó para identificar la posición de dientes no erupcionados, supernumerarios o no (localización); pero, la versatilidad de sus principios y conceptos son muy aplicables en endodoncia. Contemporáneamente (y a pedido de Superman) se la denomina con otros nombres: "regla del objeto vestibular" o "técnica de desplazamiento del cono" o…   La importancia de esta regla en endodoncia no fue reconocida hasta avanzado el s XX, pese a que se cumplen 100 años del pionero trabajo. Richards lo complementó en el sentido vertical (“Roentgenographic localization of the mandibular canal.” J Oral Surg 1952;10:325) [La capacidad didáctica de los europeos para aclarar temas como éste podrá ser apreciada en el ilustrativo artículo siguiente, del Dr. Arnaldo Castellucci, de Italia, que reproducimos por su importancia.]

 

Localización espacial por la regla del objeto vestibular

 

Es frecuente la necesidad de una información tridimensional para una mejor localización espacial de ciertas estructuras; para ello es usual recurrir a la regla del objeto vestibular de Clark, refinada y complementada por Richards en 1953 y 1980, con el desplazamiento vertical. Dice: cuando una radiografía es tomada en cierto ángulo horizontal, el objeto más cercano a la fuente (objeto vestibular) estará desplazado en la radiografía en la dirección a la cual se dirige el haz de rayos X. (Fig. 1).

 

Fig. 1_ En una proyección ortorradial (A), los dos  objetos aparecen superpuestos. En una oblicua (B, C), ya se distinguen y con facilidad si se conoce la angulación de los rayos, pues el objeto vestibular (más cercano al aparato) será desplazado en la dirección de los rayos [ojo. NO en la dirección en que se movió el aparato. U. O.].

 

Este método, también llamado “del paralaje” sigue siendo el preferido para el diagnóstico hasta la fecha. En endodoncia permite reconocer el ápice de la raíz vestibular de un primer premolar superior (Figs. 2a, 2b). Basta con saber en qué dirección apuntaban los rayos, la vestibular del 14 o 24r estará junto al 15 o 25, si los rayos se dirigían de mesial a distal.

 

 

Fig. 2a_ Con la proyección estándar, las raíces aparecen superpuestas.

 

Fig. 2b. Angulando el aparato de mesial hacia distal, la raíz bucal se ve cerca del segundo premolar, mientras la palatina se acerca al canino.

 

Eso se puede estandarizar si a los premolares superiores se los toma siempre desde mesial a distal, levemente. Obviamente, si el ángulo se invierte y va de distal a mesial, la raíz vestibular se verá próxima al canino. La situación varía en el caso de dientes rotados axialmente.

Lo mismo se aplica a la más engorrosa situación de los molares superiores y las estructuras anatómicas vecinas. Si no tienen las raíces bien separadas, las vestibulares suelen versen superpuestas a la palatina (Figs. 3a, 3b).

 

 

Fig. 3a. Se ven los ápices de las raíces vestibulares

del segundo molar superpuestas a la palatina.

 

Fig. 3b. Sentido de los rayos en una proyección estándar.

 

 

Para visualizar la raíz distovestibular, se pone el rayo en dirección mesiodistal y esa raíz queda por distal de la palatina y ésta no obstruye su visión. (Figs. 4a–4c).

 

 

Fig. 4a. Angulación mesiodistal que separa la raíz distobucal

y evita la superposición con la palatina.

 

Fig. 4b. Dirección mesiodistal de los rayos.

 

Fig. 4c. Mesiodistal.

 

Completada la preparación de la raíz distovestibular se continúa con la mesiobucal, para lo que es necesario cambiar el ángulo, para que esta raíz no quede por completo sobre la palatina. La dirección deberá ser distomesial, para que la raíz se desplace a mesial y en la nueva radiografía aparezca en el espacio inmediatamente distal al segundo premolar (Figs. 5a, 5b).

 

Fig. 5a. Distomesial la angulación, raíz mesiobucal

despejada.

 

Fig. 5b. Proyección distomesial.

 

Fig. 5c, Proyección distomesial

 

El tratamiento de los molares puede encontrar superpuesta la apófisis zigomática a los ápices, y dificultar, o aun imposibilitar la medición de la longitud de trabajo de los instrumentos. La aplicación de la regla de Clark puede ser de una enorme ayuda, pues esta estructura está en plano diferente (más externo) con respecto de las raíces tratadas. En el caso de los primeros molares, es aconsejable que la imagen de esta estructura sea desplazada hacia  distal, angulando los rayos X de mesial a distal. (Figs. 6a–6d).

En el caso de los segundos molares, en cambio, suele ser necesario desplazar la imagen zigomática a mesial, con angulación de distal a mesial.

 

Fig. 6a. La imagen de la apófisis zigomática tapa

por completo el ápice de la raíz palatina

 

Fig. 6b. Dirigiendo los rayos X de mesial a distal

(la imagen se desplaza hacia distal) y algo desde

coronario hacia apical (desplaza más hacia apical).

Note el efecto sobre el clamp

Fig. 6c. Desde la misma posición del aparato,se

Toma la longitud del conducto distovestibular.

 

Fig. 6d. Con orientación distomesial queda visible

la raíz mesiovestibular

 

Una radiolucidez en el ápice de un incisivo no siempre está en el mismo plano del diente (Fig. 7a). Una segunda radiografía con diferente angulación

(Fig. 7b) puede revelar, por ejemplo, que la radiolucidez está situada más a palatino y puede ser el foramen incisivo.

Fig. 7a. El central izquierdo muestra en su ápice

una radiolucidez redondeada. La lámina dura, índice

de integridad periodontal parece intacta. Hay vitalidad

Fig. 7b. Una segunda radiografía, tomada más de

mesial a distal muestra que la radiolucidez no se

relaciona con el ápice, está más hacia bucal; sería el

foramen nasopalatino

 

Otra situación clínica para aplicar esta regla puede tener uso ante un cuerpo extraño. [O un canino retenido] La comparación de 2 radiografías puede dar la respuesta (bucal o lingual) y el abordaje quirúrgico conveniente para removerla (Figs. 8a, 8b).

 

 

Fig. 8a.El paciente dice haber recibido un tiro

estando de caza. Daría esta imagen radioopaca

 

Fig. 8b. Deja de parecer pasta de obturación con

la segunda radiografía pues se alejó del ápice

 

Dos radiografías con distinta angulación veertical (Richards) pueden dar la relación entre los ápices y el dentario inferior. Las Figs. 9a, 9b confirman que esos ápices están por vestibular del conducto dentario.

Fig. 9a. Un alambre introducido en la mandíbula de

cadáver demuestra el conducto dentario inferior

 

Fig. 9b. La segunda R-x con mayor inclinación

corono-apical (superoinferior) confirma que el dentario

está hacia lingual de los ápices molares

 

Una radiolucidez en el ápice de un premolar inferior podría corresponder al foramen mentoniano (Figs. 10a–10c). En una radiografía distomesial en que ella perdiera contacto con el ápice y  migrar a mesial, representará el foramen.

Fig. 10a. La radiolucidez a nivel del ápice premolar

Pasa como lesión de origen endodóncico.

 

Fig. 10b. Una segunda radiografía (disto-mesial)

confirma que no es más que el agujero mentoniano.

 

Fig. 10c. Con mayor angulación corono-apical, se

confirma que esa estructura está por vestibular

 

Las Figs. 11a y 11b muestran que la curva apical radicular del central derecho está dirigida hacia vestibular.

 

 

Fig. 11a. Preoperatoria de central derecho con el

foramen apical en el mismo plano, ¿hacia bucal o palatino?

Fig. 11b. Una radiografía distomesial revela que

la curva mira hacia bucal.

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Otros ejemplos

 

Sirve Clark (¿Kent?) para saber qué conducto molar es el obturado o en cuál está el instrumento fracturado o si el conducto hallado en mesial de un molar inferior es vestibular o lingual.

También si una raíz está por fuera o dentro del seno o si el brazo de la grapa que tapa es el lingual o el bucal o si una reabsorción externa es vestibular o lingual.

 

 

A lo que vimos sobre caninos retenidos, igualmente localizables, Chaushu, et al, (Chaushu S, Chaushu G, Becker A. The use of panoramic radiographs to localize displaced maxillary canines. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;88:511) agregaron un uso de la panorámica mediante aplicación de otras normas.

Pero ésa ya es otra historia.

 

ODONTOPEDIATRÍA

 

Barniz fluorado: top en uso profesional...    Quock RL y Warren-Morris DP (Tex Dent J 2010 ag;127(8):749-59) señalan que la American Dental Association por su Council on Scientific Affairs recomienda el  barniz fluorado como el único producto con flúor de uso sólo professional para pacientes de todas las edades con riesgo de caries de moderado a elevado. Además de una eficacia equivalente al gel fluorado,  el barniz provee mayor seguridad y aceptabilidad. Y hasa prevendría caries en grupos especiales, como pacientes ortodóncicos y geriátricos.

 

Obesidad y caries...   Costacurta M et al (Eur J Paediatr Dent 2011 jun;12(2):112-6) compararon dos mediciones de la obesidad en su exactitud y asimismo en su relación con las caries en  los niños; usaron el Índice de Masa Corporal (Body Mass Index - BMI) y la Absorbometría de rayos X por energía dual  (DXA). En 107 niños (6-12 a) efectuaron las mediciones y evaluaciones y los clasificaron como bajo peso, peso normal, preobesos y obesos. Hallaron diferencias significativas entre flacos y obesos cuando las mediciones se hacían por el BXA, no por el BMI, con prevalencia de caries y porcentaje de grasa corporal medido por el DXA.

 

OPERATORIA

 

Adhesion entre el perno de fibra y la dentina radicular…   Amaral M, Rippe M, Konzen M y Valandro L (Minerva Stomatol 2011 jun; 60 (6): 279-87) utilizaron 60 dientes bovinos divididos en 3 grupos (N.=20) según el tratamiento del perno: limpieza con etanol (control; grabado con peróxido de hidrógeno, o grabado con ácido fluorhídrico. De cada grupo, 10 pernos fueron silanizados y otros 10 silanizados más un agente adhesivo. Cementaron conresina auto-adhesiva (RelyX U100). Ni el ácido fluorhídrico ni el peróxido de hidrógeno, ni el adhesivo aplicado influyeron en la fuerza de adhesión. La mayor falla fue adhesiva entre  cemento y dentina. Concluyeron que el cemento parece adherirse muy bien al perno, no así a la dentina.

 

Efecto del aclaramiento casero y en el consultorio con agentes blanqueadores con peróxido de hidrógeno asociado a fosfato de calcio amorfo sobre la microdureza del esmalte y la textura de la superficie…   Sasaki RT et al (J Esthet Restor Dent 2011 jun;23(3):158-168) quedaron agotados después de semejante título y un poco de samba, pero les dio el cuero para informarnos que el fosfato ése no aporta ningún beneficio a las fórmulas aunque quizá se deba a las bajas concentraciones de peróxido en asociación con el efecto remineralizante de la saliva, al considerar la textura del esmalte.

 

Diseño cavitario, remanente dentario y fracaso de carillas...   Schmidt KK et al (J Prosthet Dent 2011 jun;105(6):374-82) dividieron 32  centrales superiores extraídos en 4 grupos (n=8) para probar 2 variables: (1) el diseño cavitario (2 mm de reducción incisal, terminación con hombro con o sin chanfle palatino) y (2) la cantidad  existente de tejido dentario (dientes gastados o no). La medición del espesor remannte en inciso-occlusal se hizo después de tallar el diente. Todos los dientes fueron restaurados con veneers de cerámica compresible (IPS Empress), las que fueron adheridas con cemento de resina (Rely-X Veneer). Estos especímenes fueron sometidos a cargas hasta su fallo. Ambas variables tuvieron un significante efecto; pero, la interacción de ambas no fue significante (P=.702). una preparación con chanfle palatino en diente no gastado (166.67 N (28.89)) requirió una carga significativamente mayor que el grupo solo (131.84 N (18.88)) (P<.01). El mismo diseño cavitario para dientes gastados (119.56 N (23.88)) necesitó una carga significativamente mayor que la línea de terminación sólo en hombro (90.56 N (9.32)) (P<.05). El hombro en dientes gastados fracasó con carga mucho menor (P<.003). Sin duda, el uso de un mar gen palatino en chanfle aumenta significativamente la resistencia a la carga de fracaso si se compara con una línea de terminación en hombro.

 

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Filtek™ Z350

 

Generalidades

El Restaurador Universal Filtek™ Z350 de 3M ESPE es una resina restauradora radiopaca que se activa mediante luz visible y que está diseñada para usarse en restauraciones de dientes anteriores y posteriores. Los rellenos son la combinación de un relleno agregado de zirconio/sílice con un tamaño promedio de partícula que oscila entre 0.6 y 1.4 micras y cuyas partículas primarias (individuales) miden 5-20 nm; y un relleno de sílice no aglomerado/no agregado de 20 nm. La carga de relleno inorgánico es de aproximadamente 78.5% por peso (59.5% por volumen). El restaurador Filtek™ Z350 contiene resinas bis-GMA, UDMA, TEGDMA y bis-EMA. Se puede utilizar un adhesivo dental de 3M ESPE.

Indicaciones

El restaurador universal Filtek™ Z350 está indicado para:

• Restauraciones directas anteriores y posteriores (incluyendo superficies oclusales).

• Reconstrucción de muñones.

• Ferulización.

• Restauraciones indirectas, incluyendo inlays, onlays y carillas.

I. Preparativos

A. Limpieza

Los dientes deben lavarse con una mezcla de pómez y agua.

B. Selección del tono

Antes de aislar el diente, seleccione el(los) tono(s) del material restaurador utilizando un colorímetro estándar VITAPAN® Classic. Si se desean tonos u opacidades adicionales, el restaurador universal Filtek™ Z350 se puede usar en combinación con el Restaurador Universal Filtek™ Supreme XT. Se puede mejorar la precisión de la selección del tono si se aplican los siguientes consejos.

1. Tono: Los dientes no son monocromáticos. El diente puede dividirse en tres regiones, cada una con un color característico.

a) Área gingival: las restauraciones en el área gingival del diente contendrán diversas cantidades de amarillo. b) Área del cuerpo: las restauraciones en el cuerpo del diente pueden constituirse de tonos de gris, amarillo o marrón.

c) Área incisal: los bordes incisales pueden contener un color azul o gris. Adicionalmente, la traslucidez de esta área y la extensión de la porción traslúcida del diente que será restaurado y de los dientes adyacentes deberán igualarse.

2. Profundidad de la restauración: La cantidad de color que exhibe un material restaurador está afectado por su grosor. La toma de color deberá tomarse de la porción de la tablilla del colorímetro que más se parezca al grosor de la restauración.

3. Prueba física del tono: Coloque el material restaurador del tono seleccionado en el diente sin grabar. Manipule el material hasta lograr el grosor aproximado y ubicarlo cerca del lugar donde va a realizarse la restauración. Polimerice y evalúe la coincidencia del tono bajo diferentes fuentes de luz. Con un explorador, elimine el material restaurador del diente sin grabar. Repita el proceso hasta lograr una coincidencia de tono aceptable.

C. Aislamiento

El método más recomendable de aislamiento es el dique de goma. También se pueden utilizar rollos de algodón con un eyector de saliva.

II. Restauraciones directas

A. Preparación de la cavidad

1. Restauraciones en anteriores: Prepare cavidades convencionales para todas las restauraciones Clase III, IV y V.

2. Restauraciones en posteriores: Todos los ángulos deberán redondearse. No deben quedar restos de amalgama o del material de base dentro de la preparación que pudieran interferir con la transmisión de luz y por lo tanto con el endurecimiento del material restaurador.

B. Protección de la pulpa

Si ocurre una exposición pulpar y se requiere un procedimiento de recubrimiento pulpar directo, aplique una cantidad mínima de hidróxido de calcio en la exposición seguida de la aplicación del Ionómero de Vidrio Fotopolimerizable para Forro Cavitario/Base Vitrebond™. Vitrebond también puede utilizarse para cubrir áreas profundas de la cavidad.

C. Colocación de la matriz

1. Restauraciones en anteriores: se pueden utilizar tiras de Mylar y coronas preformadas para minimizar la cantidad de material empleada.

2. Restauraciones en posteriores: coloque una tira de metal blando, una tira de Mylar precontorneada, o una banda matriz precontorneada de metal e inserte firmemente cuñas para fijarla. Bruña la banda matriz para definir el contorno interproximal y el área de contacto. Adapte la banda para sellar el área gingival y evitar sobreextensiones.

Nota: Si se prefiere, la banda matriz puede colocarse después de grabar el esmalte y de aplicar el agente adhesivo.

D. Sistema adhesivo

Siga las instrucciones del fabricante para la aplicación del adhesivo Dispense la cantidad necesaria de material restaurador de la jeringa a un bloc de mezcla, girando lentamente el émbolo en el sentido de las manecillas del reloj. Para evitar que el material siga fluyendo de la jeringa una vez completado el dispensado, gire el émbolo media vuelta en sentido contrario de las manecillas del reloj para detener el flujo. Coloque inmediatamente la tapa de la jeringa. Si no se va a usar el material dispensado inmediatamente, protéjalo de la luz ambiental.

F. Colocación

1. Coloque y fotopolimerice el material en incrementos, según se indica en la sección G.

2. Sobreobture la cavidad para permitir que la resina se extienda más allá de los márgenes de la cavidad. Modele y dé forma a la restauración mediante el uso de instrumentos especiales para resina.

3. Evite la exposición a luz intensa en el campo de trabajo.

 

4. Sugerencias para la colocación en posteriores:

 

a) Para facilitar la adaptación la primera capa del material (de 1 mm), puede colocarse y adaptarse en la caja proximal.

b) Se puede utilizar un condensador (o un instrumento similar) para adaptar el material a todas las caras internas de la cavidad.

G. Polimerización

El restaurador universal Filtek™ Z350 polimerizará únicamente por exposición a la luz. Polimerice cada incremento exponiendo toda su superficie a una fuente de luz visible de alta intensidad. Sostenga la punta de la lámpara lo más cerca posible del material El tiempo depende del tono y de la profundidad del incremento

Tiempo de polimerización: Tono A3 opaco (OA3) 1.5 mm. 40 seg.

Todos los demás tonos 2.0 mm. 20 seg.

H. Perfilado

Perfile o contornee [Perfilar, hacer los contornos o perfiles de una figura. RAE]  las superficies de la restauración con diamantes de grano fino, fresas o piedras montadas para terminado. Contornee las superficies interproximales con Tiras para Terminado, como las

Sof-Lex™.

I. Ajuste de la oclusión

Revise la oclusión con papel para articular delgado. Examine los contactos en oclusión céntrica y durante las excursiones laterales de la mandíbula. Ajuste la oclusión mediante le eliminación cuidadosa con un diamante o piedra para pulido de grano fino.

J. Terminado y pulido

Pula la restauración con un Sistema de Terminado y Pulido

 

III. Procedimiento indirecto para inlays, onlays o carillas

 

A. Procedimiento de operatoria dental

1. Selección del tono: seleccione el(los) tono(s) apropiados del restaurador universal Filtek™ Z350 antes de aislar el diente. Filtek™ Z350 puede usarse en combinación con

2. Preparación del diente.

3. Toma de la impresión: Una vez terminada la preparación, tome una impresión del diente preparado siguiendo las instrucciones del fabricante del material de impresión que se va a emplear.

B. Procedimiento en el laboratorio

1. Vacíe la impresión de la preparación con yeso piedra. Si utilizó una “cubeta triple” para tomar la impresión, en este momento deberá colocar los pins en el sitio de la preparación.

2. Espere de 45 a 60 minutos antes de separar el modelo de yeso del portaimpresiones. Coloque pins en el dado y coloque el zócalo en el modelo como lo haría para un procedimiento típico de coronas y puentes. Monte o articule el modelo con su antagonista en un articulador apropiado.

3. Si no cuenta con una segunda impresión, obtenga un segundo modelo utilizando la misma impresión. Este modelo se utilizará como modelo de trabajo.

4. Separe la preparación con una sierra y recorte los excedentes o exponga los márgenes para facilitar el trabajo en esa área. Si es necesario, delimite los márgenes de la preparación con un lápiz rojo. Si se requiere un separador, colóquelo en este momento.

5. Moje el dado con agua y después aplique con un pincel una capa muy delgada de separador a la preparación; permita que seque un poco y después aplique otra capa delgada.

6. Coloque el primer tercio de resina en el piso de la preparación sin tocar los márgenes; fotopolimerice durante 20 segundos.

7. Agregue el segundo tercio de resina. Permita un espacio para que el último tercio (incisal) incluya las áreas de contacto; fotopolimerice durante 20 segundos.

8. Coloque el dado en la arcada articulada y agregue el último tercio de resina traslúcida en la superficie oclusal. Sobreobture muy ligeramente en sentido mesial, distal y oclusal. Esto permitirá que se formen los contactos mesiodistales y los contactos oclusales correctos cuando el modelo se ponga en oclusión con su arcada antagonista, estando el incremento de resina traslúcida aún sin fotopolimerizar. Fotopolimerice únicamente durante 10 segundos; después saque el dado del modelo para evitar que se adhiera a las superficies adyacentes. Finalice el proceso de polimerización.

9. Una vez definidos los contactos oclusales, empiece a eliminar el exceso de resina de alrededor de los puntos de contacto. Forme las crestas, fisuras y pendientes siguiendo la anatomía oclusal remanente.

10. Tenga cuidado al sacar la prótesis del dado. Elimine todo el yeso que rodea a la restauración, el modelo debe separarse fácilmente de la restauración ya polimerizada hasta que ésta se libera totalmente.

11. Use el modelo maestro para detectar excedentes, retenciones y el ajuste de la restauración. Ajuste la restauración según se requiera y púlala como se indica en la sección II, pasos H al J.

C. Procedimiento de operatoria dental

1. Asperice las superficies interiores de la restauración indirecta.

2. Limpie la prótesis con una solución jabonosa en un baño ultrasónico y enjuáguela bien.

3. Cementación: Cemente la prótesis con un sistema de cemento de resina

 

ADPER Sistema adhesivo

[Copiado del fabricante]

 

La familia Adper esta integrada por los adhesivos 3M ESPE: Single Bond y Scotchbond, sin ningún cambio en su química ni en su presentación. A ésta se agrega la generación de Adhesivos Prompt.

ADPER SINGLE BOND

• Adhesivo de una sola botella, rápido, fácil y conveniente.

ADPER SCOTCHBOND MULTIPROPÓSITO

• Sistema de adhesión de 3 pasos, ácido, primer y adhesivo

ADPER PROMPT L-POP

Adhesivo de Auto Grabado  Sistema Innovador desechable     

• Grabado, imprimación y adhesión, en un sólo paso.

• Fácil de activar

• Mayor viscosidad, para una capa híbrida más uniforme.

Técnica de Uso

Rápida aplicación:  - Friccionar por 15 Seg.

                                - Secar con Aire

           ¡Listo para el material restaurador! ¡No necesita grabado ácido

El sistema de dispensación L-Pop permite que el material fluya fácilmente de un compartimento a otro. Cuando el material se mueve del compartimento rojo al amarillo, la hendidura del amarillo salta para mostrar que el material ha sido transferido

 

 

Presione

Doble

Presione

 

Gire el aplicador para mezclar el adhesivo

 

Aplique

 

 

Seguro que no adivinó cuánto nos pagaron por este “aviso” pues cualquier cifra que haya pensado está mal. Por este servicio al lector, NO COBRAMOS, no publicamos “chivos”

 

Mojado y frotado, o seco nomás, el adhesivo…   Para Christiana Zander-Grande et al (J Am Dent Assoc. 2011 Jul;142(7):828-35) la humedad de la dentina parece no ser tan importante para la retención en lesiones cervicales no cariosas de los adhesivos con grabado y lavado en tanto que esos adhesivos hayan sido frotados vigorosamente sobre la dentina. El adhesivo con base de  etanol / agua (Adper Single Bond Plus Adhesive, 3M ESPE) funcionó mejor que el basado en acetona (One-Step Universal Dental Adhesive System, Bisco), que resultó peor en término de oscurecimiento de los bordes.

 

ORTODONCIA

 

Banding o bonding...   Nazir M, Walsh T, Mandall NA, Matthew S, Fox D (J Orthod 2011 jun;38(2):81-9) proponen una duda con un juego de palabras que no se me ocurre cómo traducir, ¿y a usted? Bandear va, ¿pero bondear? Proponga, colega, para este artículo que muestra que, como parte de una terapia con aparatología fija, bandas American Orthodontics fotograbadas para primeros molares permanentes cementadas con  3M ESPE Ketac-Cem funcionan mejor que tubos American Orthodontics bajo perfil fotograbados y con base de red para esos molares adheridos con 3M Unitek Transbond XT.

 

  Diastemas

 

Marisabel Manzanero, Beatriz Gurrola, Héctor López y Adán Casas

(Revista Nacional de Odontología México Año 2/Vol. IV/ 2010

Introducción

Diastema, brecha o separación entre los dientes [diastema, del griego, pasando por el latín, conel significado de intervalo], el más común de los problemas ortodóncicos, que suele localizarse entre los incisivos centrales superiores; pero, si faltan dientes se corren los dientes restantes, y se producen separaciones. El diastema medio interincisal es una característica normal en la dentición decidua y mixta, que tiende a desaparecer con la erupción de los caninos y segundos molares superiores permanentes.

Tratamientos:

Cuando hay dientes supernumerarios (mesiodens), corresponde su extracción seguida de ortodoncia; para la ausencia congénita de lateral se utiliza el tratamiento ortodóncico para cerrar el espacio o para abrirlo y colocar prótesis. Cuando los incisivos tienen una anatomía más angosta en incisal que en gingival se utiliza el bondeado de coronas o reconstrucción. Y en presencia de frenillo fibroso se requiere de la remoción quirúrgica luego del tratamiento ortodóncico.

Una vez realizado el tratamiento lo más importante es la etapa de retención, ya que si no se elimina la causa (hábitos, o lo que sea) es difícil mantener el espacio cerrado. Así, en pacientes jóvenes se deben usar recordatorios para la actividad lingual. En adultos es más difícil y deben colocarse retenedores inmediatos al tratamiento, de uso permanente, tal como un retenedor fijo que abarque de canino a canino uniendo los seis dientes anteriores.

Bergström apoya la hipótesis de que el diastema maxilar de la línea media va disminuyendo a medida que aumenta la edad del individuo, tendencia que indica que el diastema se va cerrando paulatinamente durante el desarrollo normal de la persona.

Etiología. Los diastemas pueden ser congénitos o adquiridos y en su etiología intervienen factores muy variados, tales como: frenillo labial con inserción baja, ancho excesivo del arco dentario, ausencia clínica de diente, coronas mal adaptadas, dientes pequeños o asimétricos, traumas, enfermedad periodontal con movilidad dentaria, lengua grande, hábitos de succión perniciosos, agenesias, y como componente de un síndrome más grave, la combinación de una o varias (Imágenes 1 a 6).

Imagen 1. Diastema de línea media con presencia
de coronas metálicas. Fuente propia CESO

Imagen 2. Diastema interdental

Imagen 3. Discrepencia entre el tamaño dentario
y la arcada. Fuente propia CESO

Imagen 4. Múltiples agenesias. Fuente propia CESO

 

Imagen 5, 6. Presencia de diastema  interinicial
por agenesia de los dientes 12 y 22. Fuente propia
CESO

El abanicamiento, el empuje lingual, hábito de lengua, la masticación habitual de chicle, los movimientos mandibulares repetitivos y muy especialmente el bruxismo (Imagen 7), así como las agenesias dentarias, hacen que los dientes presentes se distribuyan espaciadamente, lo que se puede resolver aceptablemente mediante la ayuda del movimiento ortodóncico de segundo orden o movimientos mesiodistales (Imagen 8).

Imagen 7. Dientes anteriores con abanicamiento.
Fuente propia CESO

Imagen 8. Agenesias debido a la presencia de un
síndrome. Fuente propia CESO

Clasificación de los diastemas

Según Graber, hay diastemas del desarrollo y hay patológicos.

Barrancos los clasifica por tamaño: pequeños cuando la separación es igual o menor a 2 mm; medianos cuando la separación está entre 2 y 6 mm; y grandes cuando la separación excede los 6 mm. Por su localización, uno o dos diastemas en toda la arcada o generalizados. Por su simetría, pueden ser simétricos, que poseen espacios iguales por mesial o distal; o asimétricos: los que por tener dientes de diferentes tamaños, movilidad, trauma u otras causas, tienen espacios de separación desiguales.

Cuanto mayor sea el espaciamiento, menos probabilidades habrá de que un diastema central se cierre totalmente por sí sólo –como regla general, un diastema central superior a 2 mm–. En algunos casos puede existir una inserción fibrosa (frenillo labial) que no cede, de baja inserción en el proceso alveolar. Cortar esta inserción puede permitir la migración normal mesial de los incisivos hasta entrar en contacto proximal correcto.

Frente a un niño con diastema central maxilar, deberá realizarse una cuidadosa historia médico-odontológica a fin de investigar si las características de este espacio son normales para su edad y su crecimiento y desarrollo físico y dental. Son también importantes la raza, los antecedentes congénitos y familiares, y si hay alteraciones sistémicas que condicionen la existencia de dicho espacio, como por ejemplo, desequilibrios hormonales o alteraciones neuromusculares.

El examen clínico deberá evaluar los factores ya enumerados y secuelas de traumatismos, caries dental y pérdida ósea por problemas periodontales o sistémicos, y si sólo existe el espacio de la línea media maxilar, o si existen espacios generalizados. Se debe comparar el tamaño de los dientes entre sí y/o con una tabla de medidas promedio. Los exámenes radiográficos son imprescindibles para el diagnóstico, con una buena radiografía de este sector con el rayo central perpendicular al septo interincisal, y también las radiografías panorámicas y periapicales del sector anterosuperior a fin de evaluar: edad dental del paciente, impedimentos físicos, agenesias, morfología sutural, anquílosis, problemas de erupción y alineamiento. Es necesario obtener registros ortodónticos completos, como modelos de estudio, fotografías clínicas y análisis de Bolton, si el caso así lo justifica.

Tratamientos. Se pueden realizar tratamientos quirúrgicos (como la operación de frenillo), protésicos (coronas, fundas) u ortodónticos. También puede corregirse un diastema con recursos de operatoria dental,  acto de ejecución simple, pero de enorme trascendencia cosmética y psicológica para el paciente.

Como primer paso, observar la presencia de hábitos perniciosos, que no son fáciles de eliminar, aunque se puede conseguir con paciencia, persistencia y, sobre todo, la cooperación del paciente. Lo primero que hay que hacer es convencer al paciente de que la responsabilidad de romper con ese hábito es totalmente suya y que el médico sólo le puede ofrecer su ayuda.

Se pueden emplear varios tipos de aparatos en el tratamiento de cierre de diastemas, uno de estos es el aparato removible que emplea tracción elástica o activación de bucles para un cierre fácil y rápido. Permiten usar ligas o las fuerzas generadas por la activación de alambres labiales, dependiendo si se desea una fuerza continua o una intermitente. Si la cooperación del paciente es satisfactoria, el cierre de un diastema es rápido e indoloroSi el diastema es pequeño o se debe a la inclinación de dientes contiguos en direcciones opuestas, se puede utilizar un aparato removible con resortes digitales, para cerrar el espacio mediante una simple inclinación. Si se trata de una Hawley o un circunferencial, se deben activar los bucles para aumentar la presión sobre la zona labial de los dientes que se desea desplazar, reajustando el aparato cada dos semanas, para obtener un cierre de espacios a un ritmo de 1-1.5 mm por mes. O se puede utilizar el aparato removible (Hawley, placa de mordida, etc.) en conjunto con un elástico clase I, en donde el elástico va ser la parte activa y va a ejercer la fuerza necesaria para cerrar el diastema.  Es necesario utilizar un arco que sirva de soporte para el elástico y al mismo tiempo sirva de guía al movimiento dentario y ayude a la distribución apropiada de fuerzas entre los dientes y el periodonto implicados.

Cierre de diastemas mediante aparatos fijos. Si los dientes están desplazados en bloque o muy separados, habrá que emplear un aparato fijo para controlar las posiciones de las coronas y las raíces. Se colocan brackets en los dientes que van a movilizarse y en los que van a servir de anclaje.

Conclusiones.- El tratamiento se puede dar por concluido cuando se cumplen los siguientes principios básicos para la estabilidad de los dientes en su lugar: contactos estables y múltiples de los dientes sin interferencias; término y maduración del hueso formado en la nueva ubicación de los dientes, y adaptación y estabilidad neuromuscular a las nuevas posiciones de los dientes.

Dentro de los factores que comprometen la estabilidad de los resultados ortodónticos están componentes musculares, discrepancias esqueletales no corregidas adecuadamente, la migración mesial fisiológica normal (especialmente en el arco inferior), y los factores periodontales; por eso, mientras mayor cantidad de estos elementos se controlen, mejores resultados se obtendrán a largo plazo. Es importante mantener las correcciones ortodónticas logradas para que beneficien al paciente a largo plazo, permitiendo una oclusión eficiente y una óptima estética facial y dental; debemos integrar dentro de nuestros tratamientos el concurso de las diversas especialidades de la odontología, al tiempo de hacerle saber al paciente lo necesario para llevar un continuo control con los especialistas y el uso correcto de los retenedores y la calidad de su higiene dental.

 

PATOLOGÍA

 

Erosión dental — sus aspectos químicos e histopatológicos…   Lussi A, Schlueter N, Rakhmatullina E y Ganss C (Caries Res 2011;45 Supl 1:2-12) dicen que el grado de saturación en la solución circundante – determinada por el pH y las concentraciones de calcio y fosfato – es la fuerza que impulsa la disolución de los tejidos dentarios duros. En la erosión, el pH crítico es menor en los productos (p.ej. yogur) que contienen más calcio y fosfato que la placa y mayor cuando esas concentraciones son menores. La erosión ss inicia con reblandecimiento de la superficie del esmalte, seguida por pérdida de volumen y  persistencia de una capa reblandecida en la superficie del tejido remanente. No se entiende con claridad la erosión dentinaria, necesitada de más estudios in vivo, y de sus aspectos histopatológicos. Los informes clínicos indican que la exposición a los ácidos combinada con un flujo insuficiente de saliva resulta en una disolución exagerada. Los efectos de  estas y otras interacciones generan un intercambio iónico permanente y una reorganización en el material dentario o en la interfaz, lo que altera su resistencia y estructura. La tasa y severidad de la erosión están determinadas por la susceptibilidad de los tejidos dentarios a la disolución. Como el esmalte contiene menos minerales solubles que la dentina, tiende a erosionarse más lentamente.

 

Carcinomas espinocelulares: graduación histológica y organización nucleolar…   Hanemann JA, Miyazawa M y Souza MS (J Appl Oral Sci 2011 jun;19(3):280-5) encontraron que la morfología de la región organizadora nucleolar de adhesión de plata (AgNOR) en las células neoplásicas constituye una técnica tintórea útil como herramienta de diagnóstico pues las diferencias en valores numéricos de AgNOR pueden ser identificadas en los diferentes tipos de carcinomas espinocelulares. Es fácil y barata. Para decir esto, estudiaron 28 casos de carcinoma espinocelular divididos en 4 grupos: 1. bien diferenciados, 2.  moderadamente diferenciados, 3. mal diferenciados y 4. no diferenciados. Tinción: solución acuosa al 50% de nitrato de plata. El número medio de AgNORs por núcleo fue de 3.20 para el grupo 1, 5.33 para el G 2, 8.27 para el G 3 y 10.08 para el G 4. Las diferencias fueron significativas.

 

PREVENCIÓN

 

Erupción del primer molar permanente y prevención de caries oclusal…   Frazão P (Rev Bras Epidemiol 2011 jun;14(2):338-346) considera importante el momento de erupción del primer molar permanente en la planificación de la prevención de la caries oclusal, tras estudiar 497 niños de 60 mesese o más, 4 veces durante 18 meses en un estudio longitudinal. Consideró emergido el molar cuya superficie pudiera ser tocada con explorador romo. La mayoría de los niños de 66 a 71,9 meses y de 72  77,9  presentaban por lo menos un molar emergido. Cada tres niños de 66 a 71,9 meses, por lo menos uno tenía los 4 permanentes  en boca. Esta tendencia justifica la necesidad de protección específica y supervisión para prevenir la caries oclusal.

 

Prevalencia de caries y atención en preescolares urbanos: estudio de eficacia comparativa...   Kopycka-Kedzierawski DT y Billings RJ (Eur Arch Paediatr Dent 2011 jun;12(3):133-8) formaron 2 grupos con 234 niños de 12-60 meses: examen tradicional y teleodontológico. Aproximadamente el 28% tenían experiencia de caries. El índice cao medio fue de 1,56 con un rango de 0,34 superficies cariadas. En el G 2 (teleodontología) fue 1.75, y en el G 1, 1,40; sin una significativa  diferencia. Del  28% con caries, un 61% nunca había sido tratado, indicio de la necesidad de más esfuerzos por mejorar la atención de la salud bucal en los preescolares de la ciudad.

 

PRÓTESIS

Reparando fracturas en porcelana sobre metal

Fred C. Quarnstrom y Tar C. Aw (J Am Dent Assoc, 2003, 134, (8), 1097-1100)  describen la reparación de pónticos rotos con el ejemplo de uno anterior, pero es válida para posteriores si hay espacio adecuado entre la cresta y el plano oclusal.

La porcelana de un puente de PFM (porcelana sobre metal) es más frágil que el diente natural y aun éste puede fracturarse por las fuerzas poderosas generadas en la boca. De ahí una propuesta de reparación que sea menos invasiva y requiera mucho menos tiempo de sillón. Reponer un puente fracturado es costoso, largo, puede dañar los dientes pilares (fractura, pulpa) y  aun la pérdida de la pieza en casos periodontales.

Un opción es reparar el daño con composite. Habiendo probado varios sistemas para adherir el composite al metal o porcelana, siempre el problema fue la retención, y las reparaciones son, a lo sumo, temporarias y sin estabilidad de color. Si está expuesto el metal hay que buscar retención macromecánica con ranuras, muescas y abrasión. Si es en porcelaana, abración, ácido fluorhídrico para grabado y silanización, más los procedimientos convencionales de la adhesión.

Han aparecido varias técnicas de acondicionamiento de la superficie.

Como el Rocatec System, cuyo principio reside en la aplicación triboquímica de una capa silicada mediante arenado. La presión resulta en la incrustación de las partículas en el metal, para tornar más reactivo a la resina vía silano. El silano mejora la humectabilidad y contribuye a una unión covalente entre la cerámica y el composite.

Para dar buena información, U. O. intercala una serie de figuras con una reparación mediante composite aparecida en el Journal of Oral Rehabilitation 30; 194–203,  2003

QUICK TIPS

 

Fig 1. Fractura mesiooclusobucal

en el primer molar inferior izquierdo

(póntico); puente de 6 unidades de

porcelana sobre metal.

 Fig 2. Se usa dique (o Kool-Dam (Pulpdent

Corporation) para proteger la gíngiva

y aislar, salvo áreas extras a grabar alrededor

para mayor adhesión

 

Fig 3. Pulpdent Porcelain Etch Gel

(amarillo) aplicado por 2 minutos.

 

 

Fig 4. Después de grabar, lavar y secar,

se aplica Embrace First-Coat con pincel,

se adelgaza con aire suave y se fotocura

por 20 segs.

 

Fig 5. Se coloca Embrace Opaquer en el

centro del metal expuesto y se esparce con

cuidado con explorador sin tocar la porcelana

biselada. Fotocurado: 20 segs.

 

 

Fig 6. Composite Venus (Heraeus

Kulzer) aplicado sobre el opaco.

Fotocurado: 20 segs. Modelado y terminación.

Fig 7. Terminación con Embrace

Seal-n-Shine, fotocurado 20 segs.

Fin de la intercalación

Técnica.- Es la usada por F.Q. unas 20 veces en 25 años y consiste en preparar un póntico o un pilar para corona overlay, similar en principio a una corona telescópica. La clave está en descubrir la causa de la fractura previa. Los pacientes con overbite profundo, interferencias oclusales, guía protrusiva pesada, bruxismo u otros hábitos parafuncionales deben ser advertidos, pues si no basta un simple ajuste oclusal y hay un espacio o subestructura inadecuados, es mejor un puente nuevo o un implante.

Si el fracturado es un póntico, la técnica es menos compleja: En el caso de un pilar, es más difícil obtener una adecuada reducción para un espesor suficiente de la overlay, sin privar de resistencia ni engrosar de más la corona. Es importante no comprometer la resistencia de la subestructura, especialmente en la región de los conectores.

La figura 1 muestra un típico puente anterior de tres unidades fracturado en una riña. La paciente dijo que el puente tenía más de 15 años y que le gustaba y no tenía mucho dinero.

Fig. 1. La fractura, desde labial
 

Con diamantes gruesos, se remueve desde labial toda la porcelana del  póntico en 2.1 (Fig 2), sin alterar la forma de los dientes adyacentes intactos (central y lateral). Se extiende la preparación hasta el metal y se gana mucha superficie incisal y gingival para maximizar la forma de resistencia. Al hacerlo, se cuida que incisal y gingival sean planos paralelos para mayor retención. Las paredes labial y lingual del metal deben ser lo más anchas posible sobre todo en  incisal, punto débil para fracasos, por las fuerzas de mordida que, si no, desplazan el póntico a labial. Los surcos mesial y distal de retenciónayudan a  incrementar la resistencia a ese desplazamiento.

 El póntico sustituto tendrá una vía de inserción desde labial; se puede crear una antirrotación y más retención con dos surcos paralelos en mesial y en distal, en ambos planos, gingival e incisal.

     Fig. 2. Superficie labial

preparada con surcos retentivos

 

Para la impresión, se toma una cubeta estándar modificada, sin pared lingual, que abarque con amplitud vestibular e incisal. Se usa polivinilsiloxano de baja viscosidad, para una adecuda rigidez dentro de la flexibilidad, para que no se trabe al salir en las pequeñas retenciones. La impresión es retirada hacia labial; hay que poner cuidado en que no fluya a lingual y se trabe alrededor del  póntico. Para que no suceda, el dedo enguantado o un rollo de algodón deben presionar por lingual a modo de barrera a un excesivo flujo del material.

No se necesita antagonista; el dentista termina la oclusión en boca. La cofia de metal debe reconstruir la forma ideal de la subestructura del póntico, con espacio adecuado para la porcelana. Se elige color acorde. Las instrucciones deberán ser detalladas, por ser algo inusual para los  laboratorios.

Mientras, se hace un diente temporario de acrílico (fuera de oclusi y se lo cementa con OZE. Del laboratorio llegará la corona overlay, cuya cofia metlí ca tiene extensiones dentro de la porcelana incisal y gingival y cajas proximales que calcen dentro de los conectores (Fig 3). Se inserta en boca y se ajusta calce y oclusión. Como para la adhesión con cemento de resina conviene una superficie áspera, no se hace esfuerzo alguno por alisarla y hasta podría ser arenada, para mayor retención aun.

Se preparan los metales para cementar, mediante imprimadores y agentes de adhesión acorde con los protocolos adhesivos, y se cementa el póntico  con el cemento de resina.


Fig 3. El nuevo póntico.

La paciente se sintió feliz con la prótesis reparada (Fig 4), y a bajo costo.



 

 

RADIOLOGÍA

 

Perdieron las mujeres...   Ahora les estiman si tienen  entre 25 y 45 a por métodos físicos y radiológicos, según escriben Kasat V, Karjodkar F y Vaz W en el J Forensic Dent Sci (2010 jul;2(2):91-5) y sin usar recursos invasivos, costosos, prolongados o incómodos. Emplean un ortopantomograma de maxilar inferior, conducto dentario inferior y dientes.

 

PERIODONCIA

 

Utilidad del líquido gingival en la predicción en enfermedad periodontal…   Oswal S y Dwarakanath CD (J Indian Soc Periodontol 2010 oct;14(4):282-6) opinan que el seguimiento de infecciones que son episódicas, en puntos específicos, localizadas o generalizadas, initiadas por cantidad de microorganismos evaluadas por mediciones con dispositivos con deficiencias inherentes representa una tarea difícil. La falta de criterios clínicos precisos para evaluar la enfermedad periodontal ha llevado a buscar una alternativa para determinar los  sitios de enfermedad activa, predecir los sitios futuros de ruptura y la respuesta a la terapia.

El líquido del surco gingival tiene un conjunto de biomarcadores y constituyen una promesa para tests junto al sillón predictivos del diagnóstico.

Colgajo Widman o no cirugía con chips de clorhexidina…   Paul GT et al (J Indian Soc Periodontol 2010 oct;14(4):252-6) recurrieron al uso de liberación de fármacos local  (Clorhexidina) combinada con tartrectomía y pulido radicular, y con colgajo abierto, como el Widman modificado, en el manejo de los casos moderados a profundos son promisorios.

 

SALUD

 

Fragilidad en el enfermo crítico: un nuevo concepto..   McDermid RC, Stelfox HT y Bagshaw SM (Crit Care 2011 feb 4;15(1):301) dan como concepto de fragilidad a un síndrome multidimensional  caracterizado por una pérdida de reservas físicas y cognitivas que predispone a una acumulación de déficits e incrementa la vulnerabilidad a los eventos adversos. Está muy correlacionada con la edad y se superpone y extiende aspectos del estatus discapacidad del paciente (es decir, limitación funcional) y/o carga de comorbidez. El fenotipo frágil ha sido más específicamente caracterizado por alteraciones adversas  para la  movilidad del paciente, la masa muscular, estatus nutricional, resistencia y tolerancia. Sostenemos que, en circunstancias, el enfermo  crítico sería análogo al geriátrico frágil. Hoy se desconoce la prevalencia de fragilidad entre pacientes críticamente enfermos; pero, probablemente se incrementa, sobre la base de datos del incremento en la utilización de los recursos intensivos por las personas mayores.

 

TERAPÉUTICA

 

La hidroxicloroquina en el tratamiento de la estomatitis ulcerosa crónica como enfermedad  autoinmune

 

Sólo 39 casos de EUC han sido publicados en inglés, desde su identificación como entidad clínica distinta en 1989. Un artículo publicado en  junio en Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontolog sostiene que las úlceras bucales dolorosas que caracterizan la estomatitis ulcerosa crónica (EUC) son una respuesta autoinmune.

Sus lesiones se ven similares a las del liquen plano erosivo; los pacientes presentan úlceras dolorosas, recidivantes, más frecuentes en mujeres de 40 a 50 o más. Pueden no ser diagnosticadas, empero, a causa de que los clínicos no están conscientes de ellas y por lo extensas que son las pruebas necesarias para confirmarlas.

Un estudio in vitro de investigadores de la Escuela de Medicina Dental de la Tufts University, Boston, aplicaron anticuerpos de 4 pacientes con EUC a  equivalentes de piel humana y hallaron que en concentraciones bajas de EUC  no era apreciable ningún efecto. Pero, en concentraciones mayores, se desprendía el  epitelio. No afectaban las células epiteliales superficiales, pero sí a las proteínas que unen la capa superficial con el conectivo. Así surgen las úlceras típicas.

Estos autoanticuerpos llenan los criterios patogenéticos y contribuyen a la enfermedad. “Con datos adicionales podremos evaluar la terapéutica con  hidroxicloroquina, fármaco antimalaria usado off-label que aporta alivio en muchos casos, aunque no siempre es bien tolerada y puede tener efectos colaterales serios.”

 

 

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