octubre 2006  

CARIES

 

Metales pesados y caries…   En una revista que no solemos frecuentar (Sci Total Environ 2006 jun 1), los autores polacos de un curioso artículo (Malara P, Kwapulinski J y Malara B), afirman que como los metales depositados en los dientes durante su formación y mineralización son en gran proporción retenidos, los órganos dentarios podrían ser indicadores de la exposición a metales pesados experimentada y aun aclararían la pérdida de elementos en una lesión cariosa, que es tema de controversia. Como nadie se dejaría quitar los dientes permanentes para su análisis, los AA utilizaron raíces de permanentes cariados o fracturados. Para validez de los resultados, primero debieron asegurarse de que los niveles de ciertos elementos tóxicos y esenciales no diferían significativamente entre las raíces de dientes cariados y no cariados. En las raíces de 344 dientes permanentes (189 con caries, 155 sin), polacos de 18 a 34 años, investigaron cadmio, cromo, hierro,  manganeso, plomo, zinc, potasio, sodio, calcio y magnesio, sin hallar diferencias importantes en la concentración de esos metales entre cariados y no cariados. La concentración de hierro,  manganeso, plomo y calcio dependió del tipo de diente. Esto quiere decir que se puede elegir indistintamente raíces cariadas o no para la investigación, pues los resultados serán comparables. Pero en el caso de los cuatro últimos minerales citados, deberá tomarse en cuenta el tipo de diente.

Imperiosa vacuna…   En una revista de inmunología (Nat Rev Immunol 2006 may 26), Taubman MA y Nash DA nos recuerdan que la caries dental es una de las infecciones bacterianas más ubicuas y que está alcanzando proporciones epidémicas en Brasil o China. Queda clara la imperiosidad de una vacuna eficaz contra las caries, pues los niños más necesitados son los más afectados.

Uno de los grupos principales de microorganismos de la boca es el de los estreptococos mutans, asociados a la etiología de la caries dental, y los estudios preclínicos de interferencia inmunológica han mostrado la factibilidad de intervenir en ese sentido. Más aún, las pruebas clínicas indicaron que una respuesta inmune mucosa a antígenos cruciales de esos estreptococos puede influir en la patogenia de la caries dental. Se cuenta ahora con evidencia de que esos antígenos son apropiados para usarlos en una vacuna contra la caries, así como de que hay un grupo destinatario de esa acción y un tiempo lógico de administración.

 

Té negro…   Ingleses tenían que ser para ocuparse de otro servicio del té negro (Gardner EJ, Ruxton CH y Leeds AR Eur J Clin Nutr 2006 jul 19), pero se cuidan de aclarar que, aun cuando contaron con el patrocinio del Tea Council éste no tuvo influencia alguna sobre este trabajo. Bien aclarado, pues los AA concluyen que, en general, el té negro tiene un efecto positivo sobre la salud, que tomar 3 tazas o más reduce el riesgo de cardiopatía coronaria (CC) y que, hasta un máximo de 8 tazas, reduce los riesgos de un consumo excesivo de cafeína. Para determinarlo, recurrieron a los trabajos pertinentes publicados entre 1990 y 2004. El mecanismo para obtener los resultados favorables podría involucrar la acción antioxidante de los polifenoles del té [de lo cual hemos hablado  en U. O., en halitosis, caries y otros temas]. Los modelos experimentales sugirieron que los flavonoides atenúan el riesgo de cáncer, pero los estudios experimentales no lo dejaron bien en claro, si bien hay alguna evidencia de leve acción sobre el cáncer colorrectal. Hay evidencia moderada sugerente de un efecto positivo sobre la densidad mineral del hueso, aunque son pocos los estudios. Es escasa la evidencia de que el té inhiba la placa bacteriana, pero la hay sobre la contribución del té a la ingesta de flúor y, por ende, protección teórica contra las caries. No hay evidencia de que el té negro, en las cantidades habituales, sea dañoso. Había hidratación normal con un consumo de té cuyo contenido de cafeína fuera <250 mg por taza; en cambio, mejora la actuación cerebral, según un muestreo reducido. Tampoco se halló evidencia de que el nivel de hierro pueda resultar perjudicado, salvo en poblaciones ya con anemia.

Hierro inhibe desmineralización…   Buzalaf MA et al (Arch Oral Biol 2006 jun 16) dicen que los iones de hierro (Fe(2+)) se mostraron cariostáticos en muchos estudios, merced a su capacidad de reducir el metabolismo bacteriano. Sin embargo, dicen los mismos AA brasileños, no fue explorado su papel en la disolución del esmalte cuando aplicado en concentraciones crecientes (0-120mmol/l) de Fe(2+) – en forma de FeSO4.7H2O – frente al tejido dentario sometido a la acción del ácido acético. Habiendo determinado por métodos apropiados el esmalte  disuelto se halló que el máximo de protección se lograba con unos 15mmol/l Fe(2+). No se logró más con concentraciones mayores. Los efectos fueron duraderos.

 

 

CIRUGÍA

 

Microendoscopio odontológico...   Desde la antigua ciudad de Ulm, Geibel MA (Eur J Med Res 2006 mar 27;11(3):123) informa que el nuevo microendoscopio Visio Scope flexible tiene usos múltiples en odontología: endodoncia, periodontología, implantología, cirugía periapical, prostodoncia, y tratamientos con láser. Las pruebas fueron efectuadas con tubo de diámetro externo de 1,0 mm y también de 0,34 mm. Para el A, resultó claramente superior a las ayudas ópticas convencionales, sobre todo el microscopio quirúrgico. El conducto de trabajo facilita la aplicación específica de soluciones medicadas e irrigantes. Permite el control visual de los defectos óseos y remoción de tejido de granulación y materia sólida, para preceder las medidas de regeneración. Permite documentar las fracturas radiculares y la invasión de las furcaciones.

 

Recuperación del  lingual...   Loescher A (Br Dent J 2006 may 27;200(10):565) propone modos de identificar los pacientes en riesgo de lesión permanente del nervio lingual en la etapa postraumática inmediata, extracción de terceros, lo cual permitiría la aplicación de terapia expeditiva. Evaluó 94 pacientes con lesiones del lingual mediante recursos objetivos mecanosensoriales y subjetivos, en un período de recuperación de hasta 12 meses. Los tests convencionales fueron con frecuencia incapaces de diagnosticar la presencia de la lesión debido a la variabilidad y no predijeron el resultado. Mediante la información subjetiva del paciente, pudo identificar con más probabilidades los pacientes con lesión del lingual permanente y no temporaria a las 4 a 8 semanas del insulto. El método propuesto es ideal para odontología general.

Sellado con fibrina...   Cuando los pacientes sufren trastornos de coagulación, como en la enfermedad de von Willebrandt, Filho Ade M et al (J Contemp Dent Pract 2006 jul 1;7(3):106) proponen el uso de un sellado de fibrina después de las extracciones, complementado con administración sistémica de fármacos antifibrinolíticos. Para la hemostasia no necesitaron recurrir a un reemplazo del factor coagulante plasmático,

 

Comunicaciones sinusales…   En el años 2003, los Dres.del Rey-Santamaria M et al (Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006 jul 1;11(4):334) siguieron 389 extracciones de terceros molares superiores consecutivas. Registraron edad, sexo, angulación del molar, técnica quirúrgica y, radiológicamente, la proximidad del seno maxilar. Sólo en el 5,1% de los casos se produjo comunicación bucosinusal, similar en todas las edades y géneros, con mayor riesgo cuanto más profunda la retención, la complejidad de la técnica y la realización de una ostectomía.

¿Es la yodopovidona un hemostíptico?...   La yopovidona, dicen desde Mangalore, India,  los Dres. Kumar BP et al (Int J Oral Maxillofac Surg 2006;35(8):765), es un agente antiséptico que se usa en piel para la preparación del campo quirúrgico y también en heridas abiertas. En cirugía bucal algunos lo usan para irrigar los alvéolos después de las extracciones. Por azar, los AA se encontraron con que esta maniobra conducía a eliminar el sangrado de la herida, sin recaídas. Entonces, seleccionaron 50 pacientes, formaron 2 grupos y en uno usaron la YP al 1% para irrigar los alvéolos y solución fisiológica en el otro. Dejaron de sangrar 19 pacientes del grupo experimental y 5 del control. La razón de la acción hemostíptica estaría en que el yodo tiene un potencial oxidante y la povidona es un agente granulante y espesante, que juntos tendrían un efecto quimiocauterizante que explicaría el hecho.

 

Hueso autógeno y pala piezoeléctrica...   Sivolella S et al (Arch Oral Biol 2006 jul 3) se propusieron determinar las características microbiológicas y el tamaño de las partículas recogidas con un dispositivo piezoeléctrico con trampa para hueso, y asimismo reducir la contaminación bacteriana posterior al tratamiento de lo recogido con rifamicina SV. Tomaron muestras de 10 pacientes a quienes se extrajeron los terceros molares superiores. Realizaron la ostectomía con el dispositivo piezoeléctrico y recogieron el material con un equipo aspirador con trampa para hueso. La mitad de lo recolectado tratado con el antibiótico mostró eficacia en la reducción de la contaminación bacteriana.

Información complementaria.- Cuando Tomaso Vercellotti y sus colegas utilizaron el dispositivo piezoeléctrico italiano para ostectomía y osteoplastia en cirugía periodontal, sus resultados fueron positivos y superiores a los logrados con fresas quirúrgicas y osteótomos (Int J Periodontics Restorative Dent. 2005 dic ;25:543). Para el aparato de la Mectron Medical Technologies, véase la figura y algunos detalles técnicos.

 

Oscilaciones tridimensionales controladas que permiten un corte micrométrico de máxima precisión quirúrgica y con sensibilidad y selectibilidad operatoria. Gran visibilidad por campo sin sangre y el efecto de cavitación. Posee un circuito de sintonía automático que elimina el desgaste de los insertos y asegura el trabajo en condiciones constantes. Tiene corte protector automático en caso de uso incorrecto de la pieza de mano y del inserto. Incluye equipo básico de insertos, para senos, llaves, dos piezas de mano y bandeja quirúrgica.

 

CLÍNICAS

 

Optimismo y dolor...   Sipila K et al (Acta Odontol Scand 2006 jun;64(3):177) investigaron en 5696 fineses, nacidos en 1966, la relación entre optimismo y el dolor facial expresado, y hallaron una relación inversa. Concluyeron que el optimismo es un determinante psicosocial independiente de la experiencia de dolor que debe ser tomado en cuenta al evaluar el pronóstico del dolor facial y su tratamiento.

Microbiología de enfermedades bucales…   No se hace el sueco Dahlen G (Acta Odontol Scand 2006 jun;64(3):164), porque lo es, al subrayar que el diagnóstico microbiológico puede ser útil en odontología general con varios propósitos y diversas situaciones. La mayoría de las infecciones de la cavidad bucal, incluidas las principales enfermedades dentarias, son causadas o mantenidas por microorganismos de la flora residente o transitoria presentes normalmente en bajo número y no patógenos, pero oportunistas. Las infecciones mucosas tienen cierto grado de especificidad (p. ej., Candida spp., Staphylococcus aureus y entericus) y un test microbiológico bien interpretado contribuye al diagnóstico clínico y a la elección del tratamiento. No obstante, las infecciones subepiteliales o profundas incluye una cantidad de especie de la flora residente, sobre todo anaerobios, cuyo papel en las infecciones es difícil de interpretar. Los tests microbiológicos y el hallazgo de ciertas especies sirven para el control terapéutico, para la evaluación de los riesgos y aun para motivar al paciente en la prevención de esas enfermedades.

 

Células madres pulpares…   Laino G et al señalan que las células madres derivadas de la pulpa dental humana son capaces de diferenciarse en osteoblastos y ser una fuente potencial de hueso autólogo producido in vitro. Los AA presentan en este trabajo (J Craniofac Surg 2006 may;17(3):511) sus resultados preliminares y la aplicación potencial en cirugía craneomaxilofacial. Tomaron delicadamente pulpa de terceros molares (34) de personas de 19 a 37 años. Con un citómetro seleccionaron células c-kit+/CD34+/STRO-1+/CD45- en las que es extremadamente rica la pulpa y son capaces de diferenciación en varias células derivadas del estroma y, sobre todo, osteoblastos.


Aplasia salival y lesiones dentarias...   Los dentistas debieran tomar conciencia de que la aplasia salival puede ser causa, si no de caries, de un efecto de astillamiento, aunque infrecuente. La xerostomía causada puede derivar en extensas desmineralizaciones dentarias. Mandel L( J Am Dent Assoc 2006 jul;137(7):984) presentó un caso así en un joven de 19 años, quien había perdido enormes cantidades de tejido dentario y se le habían astillado y saltado buenas partes de palatino de molares y premolares superiores. Le faltaban las 4 glándulas salivales mayores.

 

ENDODONCIA

 

Etodolac y dexametasona…   Lin S et al (OSOMOP 2006 jun;101(6):814), de Tel Aviv, vieron 90 pacientes (38 varones)  para endodoncia quirúrgica, premedicados aleatoriamente con  placebo o  una sola dosis de dexametasona por boca, 8 mg, preoperatoriamente y 2 dosis, 4 mg, 1 y 2 días postoperatoriamente o una sola dosis de etodolac, 600 mg, y 2 dosis, 600 mg, 1 y 2 días postoperatoriamente. El dolor fue registrado cada 8, 24 y 48 horas, así como 7 días postoperatoriamente, en escala de 1-10. Tanto el etodolac como la dexametasona redujeron postoperatoriamente el dolor en sus pacientes, ambos sirve como alivio del dolor postoperatorio.

 

 Resilon/Epiphany o gutapercha...   Saskatchewan tienen escrito en su currículo los Dres. Aptekar A y Ginnan K (J Can Dent Assoc 2006 abr;72(3):245), quienes dedicaron este trabajo a investigar si Resilon/Epiphany (R/E) elimina la microfiltración postendodóncica mejor que la gutapercha por condensación lateral. Efectuaron pulpectomías en 105 dientes extraídos con un solo conducto (incisivos). La técnica consiste en lavar los conductos con agua destilada, inundarlos con EDTA y secar con puntas de papel absorbente. Empaparon un cono seco de papel con el imprimador Epiphany y con él recubrieron las paredes del conducto. Cubrieron el cono de Resilon correspondiente con el sellador Epiphany y lo insertaron en el conducto. Puntas complementarias de Resilon con sellador fueron siendo añadidas y condensadas lateralmente. Al término de la condensación, polimerizaron con halógena por 40 segundos. Cuando examinaron a su tiempo las obturaciones, vieron que el Resilon generaba menos filtración a los 10 días, mes y 3 meses. El sistema R/E crea una unión química entre el tejido dentario interno de toda la raíz y representa una opción mejor.

 

Ápices electrónicos…  Haffner C, Folwaczny M, Galler K y Hickel R. (Accuracy of electronic apex locators in comparison to actual length — an in vivo study J Dent 2005; 33:619) utilizaron 4 localizadores electrónicos de ápices (LEA): Root ZX (J. Morita Corporation, Tokyo, Japan); Endy (Loser, Leverkusen, Germany); Justy II (Hager-Werken, Duisburg, Germany) y Endox (Lysis, Milano, Italia). Trataron 44 conductos:  peróxido de hidrógeno (3puntas de papel; limas K-tamaño 15, largo 28 mm como electrodos activos, excepto con el  Endox, que el fabricante provee agujas especiales. Colocaron la lima K 15 hasta llegar a la constricción apical y leyeron la longitud. Los datos más precisos los dio el  Justy con una diferencia media entre la longitud real y la longitud de trabajo de 0,2 mm. Los otros dispositivos dieron: Root ZX (media, 0.3 mm); Endy (media, 0.7 mm); Endox (media, 1.3 mm). En resumen, todos constituyeron un medio confiable para determinar la longitud de trabajo.

ESTÉTICA

 

Blanqueamiento de dientes tratados…   Massimo Amato et al (J Endod 2006 abr;32(4):376) evaluaron 16 años después la estabilidad cromática de dientes desvitalizados tratados que fueron objeto de técnica blanqueadora intracoronaria combinada, en la Clínica Dental de la Universidad Federico II, de Nápoles, entre 1987 y 1969m en pacientes de entre 7 y 30 A. De 35 casos controlados, 22 habían permanecido estables y se veían similares a los adyacentes. En 13 casos la recaída en el oscurecimiento fue notable. Ningún caso había sufrido reabsorción externa ni interna.


Nueva laca blanqueadora…   Zantner C et al (Oper Dent 2006 jun;31(3):308) indicaron a 46 adultos que se aplicaran una laca blanqueadora nueva (peróxido de carbamida, 8%) en sus 5 dientes anterosuperiores, dos semanas, la mitad una vez por día, 20 min; la otra mitad, dos veces. Los primeros habían mejorado 2,4 tonos; los segundos, 3,5, aunque no estadísticamente significativa la diferencia. No se usa aplicador tipo férula. A los 6 meses permanecían estables.

 

 

Cerámica y dureza del cemento…   Soares CJ, da Silva NR y Fonseca RB (Oper Dent 2006 jun; 31(3): 384 ) se preocuparon por averiguar si el espesor de la cerámica feldespática  (Noritake Ex 3) influía sobre la microdureza del cemento dual  (Rely X-ARC) utilizado y comprobaron que la polimerización química del dual no es suficiente para compensar la atenuación de la energía lumínica (40 segs) provocada por la interposición de porcelana A3,5 y A4 con 4 mm de espesor. Fue mayor la influencia del espesor que la del tono.

 

GERODONTOLOGÍA

 

Intervención mínima...   (Resumen extenso) por Jane M Chalmers (J Can Dent Assoc 2006 jun;72(5):427 y 435)

 

En geriatría, la Intervención Mínimamente Invasiva (IMI, o MID de los anglófonos) no se puede hacer la elección del material mientras no se haya eliminado por completo la caries (instrumentos de mano, turbina, aire abrasivo, láser) y se tenga controlado el campo. La elección depende también de la función salival, normal o no, conductas perturbadoras, falta de cumplimiento de indicaciones preventivas, altos niveles de placa, sangrado y tumefacción gingival, además de los factores económicos y de cuidado del paciente.

La IMI geriátrica (IMIG) clasifica los materiales por el método de inserción clínica en directos e indirectos. Sobre la base de la clasificación de caries de Mount y Hume [ver U. O.], por ubicación se les da el N° 1, el 2 o el 3 (fosas y fisuras, contactos, cervicales) y de 0 a 4 por tamaño creciente (Tabla) y la he mejorado para adultos mayores.

 

Esta Tabla sigue la clasif de Mount y Hume [ya vista en U.O.]

modificada por Chalmers  

UBICAC    SIN CAV    MINIM      MODER      MAYOR       EXTENSA

Fosas y fis  Remin ext   Remoc,       Remoc         remoc             endo vital ,

                    o sell         sell  o IV      remin int      remin int      remin int IV,    

                                                           con IV o       con IV o      considerar

                                                           comp. o          comp. o      comp. o

                                                            amalg           amalg          amalg

Contactos  Remin ext   Remoc,        Remoc,       Remoc,           Endo vital,

                                      Acceso, IV,  remin int      remin int      remin int c/IV

                                      Túnel o         comp. o       comp. o        considerar

                                      ranura           comp. o          comp. o      comp. o

                                                            amalg           amalg           amalg          

Cervical     Remin ext   Remin ext e  Remoc,       Remoc,         Endo vital

                                      int. y/o remoc remin int     remin int      remin int IV,    

                                                           con IV o       con IV o      considerar

                                                           comp. o          comp. o      comp. O

                                                            amalg           amalg          amalg

 

Por ejemplo, incluye recomendaciones de IMIG para cada tipo de caries y ubicación. Caries sin cavidad, da para remineralización externa. Con cavidad, para composite o IV. Para erosión o abfracción, IV. Cuando no se puede aislar bien (subgingivales, interradiculares, en torno de coronas), amalgama es mejor. O IV convencional. En posteriores, donde pudiera convenir mayor resistencia, se pueden usar los ionómeros más fuertes (Fuji IX, GC America, Alsip, Ill.; Ketac Molar, 3M ESPE, St. Paul, Minn.). Si se precisa mayor liberación de flúor, Fuji Triage (GC America) es lo recomendable.

Cuando quiera probar las superficies radiculares en personas mayores, es mejor que use sonda periodontal o explorador romo para no alentar el progreso de la caries.

 

Practiquísima inserción de IV

1.                     Como para las resinas compuestas, se recomienda el uso de dique de goma, retractores y/o matrices y tiras plásticas o metálicas. [Ver técnica sándwich más abajo]

2.                     Acondicione la cavidad con ácido poliacrílico por 10 segs para remover el barro dentinario.

3.                     Use algodón para limpiar el ácido, no agua ni aire. No seque en exceso.

4.                     Triture el material como indique el fabricante.

5.                     Condense bien el IV contra el fondo y rellene de a poco.

6.                     Coloque una matriz o recorte a mano. En IV convencional espere antes de tocar el material y toque lo menos posible, desde el centro hacia los bordes.

7.                     Aguarde el fraguado; puede colocar un poco de IV en el guante para guiarse.

8.                     Use siempre barniz protector sobre el material, o resina adamantina fotopolimerizada.

9.                     No pula antes de 24 horas, salvo con los IV modificados en que puede hacerlo inmediatamente.

Donde el control del campo operatorio sea excelente, use las técnicas tradicionales de IMI y amalgama, composite o IV. Para lo cual debe asegurarse de

 

• Equipo

• Asistente dental

• Requisitos estéticos y resistencia

• Longevidad requerida

• ¿Reparación o reemplazo?

• Problemas de conducta del paciente

 

Técnica sándwich

Tal como la describió Graham Mount, la técnica laminada, o “sándwich,” o “emparedada,” puede ser utilizada para “lograr el máximo de las propiedades biológicas, físicas y estéticas de cada material y, con la adhesión, alcanzar lo más cerca posible una reconstrucción simple monolítica del diente.” Esta técnica es útil especialmente en situaciones en que la resistencia y la estética son esenciales.

Se aplica un IV resistente que libere el máximo de flúor y se lo cubre con el material restaurador definitivo (amalgama o composite). La resina se une micromecánicamente al ionómero fraguado y químicamente al hidroxietilmetacrilato (HEMA) de los IV modificados.

Cuando a la resina compuesta se la aplica sobre un ionómero convencional, se graban previamente con ácido fosfórico 37% a la vez IV y esmalte. Pero si se trata de un IV modificado, no es necesario grabarlo, a causa dela unión química con el HEMA. Aunque no surge ningún daño en caso de que el grabador toque el IV modificado.

En los puntos de contacto, la restauración debe hacerse con composite, no IV, y con espesor suficiente. En la técnica emparedada plena, el IV interno queda completamente cubierto por el material restaurador, mientras que en la parcial el cubrimiento no es total.

 

Remineralización y Restauración en

erosiones o abrasiones

 

Se define la erosión como una pérdida de tejidos dentarios duros por acción química de origen interno o externo, sin acción bacteriana; la abrasión es la pérdida de sustancia dentaria por factores distintos del contacto entre dientes. Suelen ubicarse en el área vestibular. Combinadas generarían las lesiones cervicales, que suelen generar sensibilidad más o menos intensa. Con el tiempo podrían intervenir los microorganismos y generar caries en esos lugares.

Ambas deben ser seguidas por su posible progreso y hay dos opciones de tratamiento: remineralización y restauración. La remineralización incluye el uso de fluoruros (combinando el casero con el barniz profesional) y de fosfato de calcio amorfo tópicos. Éste incrementará la remineralización, para lo cual ha resultado muy útil la pasta MI (GC America), que reduce muchísimo la hipersensibilidad. [Véase al respecto U. O., trabajo de Mount.]

 

En casos difíciles, se puede proceder así:

1.    Colocación de hilo de retracción

2.    Eliminación de caries con velocidad baja o alta e instrumental de mano

3.    Acondicionamiento de la cavidad

4.    Instrumentación manual

5.    Sellador fotopolimerizado

6.    Terminado

7.    Repetición del sellador

8.    Restauración completada

La restauración de las lesiones cervicales está indicada cuando importa la estética o cuando hay caries blanda y cavitación. Se recomiendan los IV y los composites, solos o combinados. El IV se adhiere a la dentina y ayuda a eliminar la sensibilidad y refuerza la remineralización interna. Para estas situaciones fueron creados los IV modificados, con amplia gama de colores.

 

Preparaciones en túnel y ranura

 

Las preparaciones en túnel y ranura son de un tipo conservador utilizable en pacientes mayores. Las cavidades en ranura están indicadas en lesiones que estén a menos de 2,5 mm del reborde marginal. Se restauran con IV, amalgama o composite y son tan eficaces como las tradicionales Clase II de amalgama. De ser necesario, en vez de la extensión de antaño, se puede colocar resina o IV en oclusal.

En ciertos casos bien seleccionados, cuando la lesión está a más de 2,5 mm del reborde, se puede tallar un túnel, técnica que ha sido repetidamente descrita.

1.                     Acceda desde la fosa inmediatamente mesial al reborde marginal. Cuide que no esté cargada oclusalmente.

2.                     Elija una fresa troncocónica fina pequeña y apunte a la lesión.

3.                     Elija una fresa de tallo más largo, para mejor visibilidad,

4.                     Siga con fresas redondas pequeñas o algún instrumento de mano.

5.                     Use IV como material de elección, pues parte de las áreas desmineralizadas proximales no serán eliminadas y no se puede biselar.

 

Técnicas para medios “húmedos” subgingivales

 

En muchos pacientes mayores, en especial los de pobre higiene bucal, puede ser sumamente trabajosa controlar la saliva y la sangre durante la restauración de caries subgingivales, que tiende a repetirse en torno de las restauraciones grandes y coronas. El uso de dique, electrocirugía, cirugía periodontal y retracción podría no ser factible en el campo geriátrico. Los problemas de conducta y de comunicación aumentarían la necesidad de un método eficiente y rápido. Como puede ser difícil meterse en estas áreas subgingivales profundas con la luz polimerizante, los materiales de elección son la amalgama y el IV convencional. Un material como el Fuji Triage funciona bien en estos lugares “húmedos”, pues tiene baja viscosidad y no se “corre”. Como siempre, el profesional debe esperar varios segundos antes de tallar, procedimiento en el que servirá de guía la encía.

 

Terapia Pulpar Vital

 

En las caries profundas de los pacientes mayores, la Terapia Pulpar Vital sería lo indicado, técnica conservadora que incluye  remineralización y materiales dentales biocompatibles. Proporciona un resultado clínico óptimo, más cuando las finanzas, el tiempo y el comportamiento limiten las opciones clínicas.

1.                     Tome radiografía periapical para asegurarse que no haya problemas periapicales. Sin ella, procure confirmar el estado pulpar libre de infección.

2.                     Elimine esmalte marginal sólo para lograr acceso a la caries, 

3.                     Remueva la dentina infectada, y también la necesaria en el perímetro de la lesión para permitir la adhesión.

4.                     Según la técnica tradicional, aplique una restauración provisoria de IV convencional y anote esto en la ficha

5.                     Deje estar durante 3 a 6 semanas, no más de 6 meses.

6.                     Compruebe entonces la vitalidad y remueva la restauración existente o sólo una parte.

7.                     Coloque la restauración definitiva. En ambos casos, es prudente que quede algo de IV en el fondo, como base. (Las bacterias habrán disminuido y la caries se habrá detenido.)

8.                     En pacientes mayores, puede estar  indicado que deje tal cual el IV, permanentemente.

Esto último puede estar indicado en casos de caries circunferenciales, tratamientos paliativos, pacientes difíciles, o en emergencia, o que sólo cada tanto pueden ver al dentista. También cabe hacerlo en situaciones en que los pacientes o sus cuidadores se nieguen a la extracción de dientes “irrecuperables” y sólo quepa este tipo de “reparación.”

 

Técnica restauradora atraumática geriátrica

 

En algunas situaciones o ubicaciones, sólo es posible el uso de instrumentos de mano para quitar caries. Lo apropiado podría ser la técnica restauradora atraumática geriátrica y la elección de un IV determinado dependería de que el profesional cuente con un triturador y luz polimerizante. La diversidad actual de IV convencionales permite la elección entre mezclados manuales, pastas y cápsulas.

 

IMPLANTOLOGÍA

 

Inserción de implantes transmucosa, sin colgajo y guiada por computadora, en la mandíbula; una nueva combinación de dos técnicas innovadoras, dicen con notable capacidad de síntesis los Dres. Wittwer G et al (OSOMOP 2006 jun; 101(6): 718), vieneses. A 20 pacientes totalmente desdentados mandibulares, les colocaron 4 implantes en tornillo Ankylos (Dentsply Friadent, Mannheim, Alemania), en la regíón entre ambos agujeros mentonianos. Para el fresado guiado por computadora usaron el sistema de navegación StealthStation Treon (Medtronic, Minnesota, MN). Con trépanos convencionales para implantes, penetraron la mucosa sin levantar colgajo ni hacer perforación circular en mucosa. En el estudio no estaba permitida la visualización directa de la mucosa. Por este medio pudieron transferir 78 implantes (2 fallaron), con una desviación media de 0,9 mm. En conclusión, es un método predecible, aunque quizá no adecuado para cualquier morfología ósea.

Implantes en sitios infectados…   Es probable que a usted ni se le ocurra colocar implantes inmediatos en sitios de extracciones donde existía una infección periapical crónica; pero sí lo pensaron Lindeboom JA, Tjiook Y y Kroon FH (OSOMOP 2006 jun;101(6):705) e incluyeron 50 holandeses (25 varones, edades alrededor de los 40 (15 + o -). Les colocaron 25 Frialit-2 Synchro inmediatamente después de la extracción, y otros 25 implantes a los 3 meses de cicatrización. Fueron 32 en zona anterior superior y 18 en la región premolar. Se perdieron 2 implantes inmediatos y ninguno mediato. No hubo ninguna otra diferencia significativa. En conclusión, los implantes inmediatos en lugares de infección periapical crónica estarían indicados.

Compuesto de beta-tricalcio y esponja colágena…Matsuno T et al (Dent Mater J 2006 mar;25(1):138) generaron un “composite” (compuesto) biodegradable para ingeniería ósea mediante la combinación de un fosfato tricálcico beta (b-TCP) y colágeno. Establecieron la proporción óptima entre los componentes de la esponja obtenida mediante evaluación en vivo. Mezclaron gránulos porosos de b.TCP con solución de clorhidrato de atelocolágeno en diversas proporciones, congelaron el resultado y los termodeshidrataron al vacío. El mejor valor correspondió a  beta-TCP/CS (0.2 g/mL), que fue más consistente. A las 4 semanas de implantado esta esponja colágena se había degradado y se había -formado hueso en la superficie de los gránulos de b-TCP. A las 12 semanas, los gránulos de beta-TCP estaban completamente degradados y se observó remodelado del hueso lamelar. (Ver más en NOVIEMBRE)

 

Injertos óseos comparados…   Thompson DM, Rohrer MD y Prasad HS (Implant Dent 2006 mar;15(1):89), en vista de que escasean los estudios comparativos de los diversos materiales para injertos óseos, emprendieron esa tarea de investigación. CompararonPepGen P-15 228 Flow, Puros y C-Graft 228 en cuanto a formación ósea, clínica, histología e histomorfometría. PepGen P-15 228 Flow Masilla  produjo una cantidad significativamente mayor de hueso vital  comparado con Puros (4 veces mayor) y C-Graft 228 (12 veces mayor)  a los 4 meses. Trabajaron en 13 alvéolos superiores de fumadores, enseguida después de la extracción. C-Graft mostró partículas residuales sobre un fondo de tejido conectivo, con muy poco hueso. Puros mostró partículas de hueso no vital sobre el mismo fondo, con algo de hueso nuevo vital en torno del no vital.

 

 

MATERIALES

 

Zirconio e Implantes

[Con levísimas modificaciones, sin quitar ni poner rey, incluimos un trabajo que nos llegó por gentileza del Dr. José Tovar, proveniente del proficuo Dr. Horacio Kinast, en el cual se refiere a un material de moda, como es el zirconio, en uso en implantes, coronas y puentes cortos. En letras más pequeñas hay datos para los más curiosos. U.O.]

 

En la actualidad se preconiza el uso de los implantes de Zirconio (circonio) por su biocompatibilidad y su baja toxicidad. Pero,  ¿qué sabemos en realidad sobre el zirconio?

 

El zirconio que se utiliza en los implantes dentales y somatoprótesis, es un producto creado y no corresponde al metal natural. Es decir en su esencia,  el material denominado zirconio con que se hacen los implantes dentales son esencialmente “fibras de cerámica “.

 

¿Qué nos dicen los estudios sobre la cerámica y el zirconio para que podamos deducir su potencial toxicidad o atoxicidad? Podrían explicarnos por qué algunas  prótesis de  cerámica generan campos de interferencia en el sistema neurovegetativo. Tal como lo hace el titanio y en esa forma podremos comparar sus beneficios y contraindicaciones.

El circonio (o zirconio) es un elemento químico de número atómico 40 situado en el grupo 4 de la tabla periódica de los elementos. Su símbolo es Zr. Es un metal duro, resistente a la corrosión, similar al acero. Los minerales más importantes en los que se encuentra son el circón (ZrSiO4) y la badeleyita (ZrO2), aunque debido al gran parecido entre el circonio y el hafnio (no hay otros elementos que se parezcan tanto entre sí) realmente estos minerales son mezclas de los dos; los procesos geológicos no han sido capaces de separarlos.

El circonio (del árabe “zargun”, que significa “color dorado”) fue descubierto en 1789 por Martin Klaproth a partir del circón. En 1824 Jons Jakov Berzelius lo aisló en estado impuro; hasta 1914 no se preparó el metal puro.

Es un metal blanco grisáceo, brillante y muy resistente a la corrosión. Es más ligero que el acero con una dureza similar a la del cobre. Cuando está finamente dividido puede arder espontáneamente en contacto con el aire (reacciona antes con el nitrógeno que con el oxígeno), especialmente a altas temperaturas. Es un metal resistente frente a ácidos, pero se puede disolver con ácido fluorhídrico (HF), seguramente formando complejos con los fluoruros. Sus estados de oxidación más comunes son +2, +3 y +4. (Las propiedades físicas aparecen como cuadro al pie.)

[Aplicaciones no dentales.- Principalmente (en torno a un 90% del consumo) se utiliza como recubrimiento en reactores nucleares, debido a que su sección de captura de neutrones es muy baja.

Se utiliza como aditivo en aceros obteniéndose materiales muy resistentes. También se emplean aleaciones con níquel en la industria química por su resistencia frente a sustancias corrosivas.

El óxido de circonio impuro se emplea para fabricar crisoles de laboratorio (que soportan cambios bruscos de temperatura), recubrimiento de hornos y como material refractario en industrias cerámicas y de vidrio.

Algunas de sus sales se emplean para la fabricación de antitranspirantes.]

Efectos del Zirconio sobre la salud  

El zirconio y sus sales generalmente tienen baja toxicidad sistémica. Es aparentemente  bien tolerado por los tejidos humanos, por lo que puede emplearse en articulaciones artificiales.

El zirconio 95 es uno de los radionucleidos implicados en las pruebas atmosféricas de armas nucleares.

Está entre los radionucleidos que han producido y continuarán produciendo elevación de los riesgos de cáncer. No existen estudios suficientes, sobre su incidencia en cáncer. Las recomendaciones de Higiene Industrial,  recomiendan que no hay que llevar la ropa sucia o contaminada con zirconio a casa para evitar exponer a los miembros del grupo familiar. El contacto repetido del zirconio en la piel puede producir pequeños granulomas. No se conoce ningún papel biológico de este elemento.

 

Pregunta logica : si existen esos riesgos, ¿no existirán al tener colocado un implante de zirconio en el hueso alveolar?

 

Fibras cerámicas. composición y usos

Las llamadas “fibras cerámicas” se fabrican con materias primas conocidas: caolín, alúmina, cuarzo, y pequeños porcentajes de óxido de circonio y otros, incluidos para mejorar su resistencia, elasticidad y propiedades. [Dichas materias primas son fundidas a temperaturas muy elevadas (entre 1500 y 1800° C), de acuerdo con su porcentaje de alúmina presente en ellas. Dicho porcentaje determina su refractariedad, y oscila entre un 37 y un 53 de alúmina. Las hay para uso en bajas, medias y altas temperaturas. Una vez fundidas, son extruidas por una boquilla especial de diámetro finísimo y, al ser enfriadas súbitamente, adquieren sus propiedades  Después son compactadas con adhesivos en forma de paneles, lana, copos, manta, etc. Desde un punto de vista químico, son silicatos de alúmina anhidros, con inclusiones menores de varios óxidos que cada tanto se publicitan como “novedad” y solución a los problemas anteriores.]

Continuamente se está buscando mejorarlas, lo que es prueba de que algo anda mal con ellas… Sin embargo, ya han pasado varias décadas y no se ha conseguido eliminar sus riesgos, que son gravísimos para la salud del ceramista, alumnos de escuelas , operarios de fábricas de cerámica, público presente en cocciones.

Desde el punto de vista toxicológico, por lo menos desde 1980 se vienen estudiando estas fibras Y por algo será que son tan estudiadas. En nuestro folleto “Últimas investigaciones sobre las fibras cerámicas” (1993), distribuido en forma gratuita por la Fundación Condorhuasi y publicado del mismo modo por la Universidad de Chile, hemos resumido los estudios más significativos realizados por Universidades de decenas de países. Estudiosos de nivel internacional no pueden estar equivocados.

En Universidades de Japón se ha llegado a conclusiones irrebatibles en cuanto a la actividad potencialmente cancerígena de estas fibrillas, al ser inhaladas y alojarse en los alvéolos pulmonares.

[Dichos alvéolos en realidad son los sacos terminales de los conductos respiratorios más pequeños del pulmón, en donde se realiza el intercambio de oxígeno (que pasa a la sangre) y se elimina anhídrido carbónico (que sale al aire). A cada inhalación-expiración se ponen en funcionamiento millones de estos alvéolos. Todos constan de vasos sanguíneos adheridos a su pared, la que es atravesada por
ósmosis por los mencionados gases: recibimos oxígeno que es llevado por los glóbulos rojos a todo el cuerpo, y eliminamos anhídrido carbónico que sale al aire cuando exhalamos. Dicho anhídrido carbónico es el desecho resultante de la combustión del oxígeno a nivel celular, pues nuestro cuerpo en realidad es un horno que mantiene su temperatura  quemando oxígeno (igual que el horno a leña). Toda  oxidación es una combustión que genera calor.]

[El mecanismo de la intoxicación por vía pulmonar es similar al del amianto o asbesto. Las dimensiones de ambas fibras son asombrosamente similares, al igual que su forma. Al ser alargadas y delgadísimas, ambas fibras, cuando han penetrado en los conductos respiratorios y han logrado alcanzar los bronquiolos y alvéolos, difícilmente podrán ser eliminadas. Tanto el tamaño de las fibras como su composición química conspiran sinérgicamente para acentuar la citotoxicidad. Las fibras cerámicas tienen un diámetro que oscila entre uno y tres micrones, justamente el tamaño más peligroso ya que no puede ser expelido al exterior del pulmón ni retenido por las vibrisas nasales. Partículas menores de un micrón, que hayan penetrado en los conductos respiratorios, pueden ser expelidas con la tos y otros mecanismos de defensa. Y las mayores de diez micrones, son retenidas  por las vibrisas y por la mucosa, lo que hace imposible su acceso hasta los alvéolos pulmonares, que son los sacos terminales.

Pero las partículas entre los tres y cinco micrones difícilmente podrán ser expelidas, ni retenidas por la mucosa para su eliminación al exterior. Para colmo de males, la forma tan insidiosa que tienen estas fibras cerámicas  (iguales en su forma a las del asbesto o amianto), en extremo largas con relación a su diámetro, hace que
floten en el aire y no se depositen como sí lo hace el polvo atmosférico. Una vez alojadas en el fondo de los conductos respiratorios y en los bronquiolos, se desencadenará un largo proceso de reacción del organismo, el que intentará fagocitar estos cuerpos extraños, llevándolos hasta los ganglios linfáticos. Pero el éxito de esta misión que cumplen los macrófagos (glóbulos blancos adaptados para realizar estas funciones de limpieza en los alvéolos), dependerá de la cantidad de fibras inhaladas, del tiempo de exposición al contaminante, de la densidad de las fibras flotando en el lugar de trabajo, del estado del sistema inmunológico del individuo, y, muy especialmente, de su condición de fumador, la que agravará mucho el cuadro general.

Los macrófagos son grandes fagocitos adaptados para eliminar por el mecanismo llamado fagocitosis a bacterias, hongos, virus, cuerpos extraños, proteínas tóxicas y otros desechos producidos por lesiones del propio organismo. No bien se instala una fibrilla extraña, o más bien un acúmulo de ellas que es el caso más común, reaccionan rodeando al cuerpo extraño e intentando devorarlo para “digerirlo”. El mecanismo consiste primero en la disolución de la fibra, intento que difícilmente se lleve a cabo por completo dada la composición química de ellas. Fotografías electrónicas provenientes de universidades japonesas demuestran que, sin embargo, parte de las fibras son disueltas por los macrófagos, lo cual produce radicales libres que son cancerígenos, en especial los de aluminio (recordemos que la alúmina es componente básico de estas fibras). Además, dichos macrófagos intentarán transportar el cuerpo extraño hasta los ganglios linfáticos, que rodean todos los conductos respiratorios en gran cantidad. Sin embargo, cuando la contaminación es grande dicho transporte o “limpieza” resultará imposible, ya que nuestro organismo no está adaptado para atacar con éxito a las sustancias industriales sino a las naturales (polen, polvos atmosféricos, humo, etc  Pero es totalmente diferente el caso de las fibras cerámicas. Está comprobado en condiciones de laboratorio que la lucha entre los macrófagos y las fibras cerámicas es desigual. Los macrófagos generalmente terminan sucumbiendo al ataque, ya que además del cuerpo extraño se forman proteínas potencialmente cancerígenas en torno a las fibras. Ello sucede o en el interior mismo de los alvéolos pulmonares, o en los conductos linfáticos, donde generalmente quedan atascadas causando nódulos fibrosos, precondición para la formación del carcinoma o tumor maligno, última etapa de la intoxicación.

Al repetirse este mecanismo y proceso maligno, gradualmente todo el sistema inmunitario decae, con lo que el organismo queda expuesto a lo peor. Esta es justamente la causa por la que muchas ceramistas que conocemos han contraído cáncer linfático al usar hornos de fibra. Sin embargo, muchos niegan la relación, pues creen que solamente existe el riesgo de cáncer pulmonar, lo que es un craso error. La disolución de los componentes de las fibras cerámicas existentes en los alvéolos se elimina por vía linfática, cuyo desagote final es el riñón.

Durante experiencias con ratas de laboratorio expuestas a una atmósfera de fibras cerámicas, murieron todas al poco tiempo de exposición. Analizando el contenido renal, se comprobó que había un llamativo acúmulo de sílice en ambos riñones, prueba de que gran parte de las fibras es disuelta y, por vía linfática, alcanzan los riñones. Esto demuestra que no solamente puede afectarse los pulmones, sino también las vías linfáticas, ganglios, riñones, sangre, etc.

Las causas del posible “cáncer del ceramista” son varias. Pero las más importantes son, en primer lugar, la exposición al contaminante, su densidad en el aire respirable y duración de la exposición. En segundo término, la solubilidad de dichas fibras, al liberar proteínas de alta toxicidad y carcinogenicidad, también es causa del mismo mal.  En tercer lugar, si el ceramista es fumador, tendrá por lo menos cinco veces más posibilidades  de ser afectado por el contaminante en forma maligna. El estado del sistema inmunológico es factor determinante de cuándo aparecerá el daño letal (o mortal), el que en casos puede cursar por varios años antes de presentar síntomas alarmantes (tal como sucede con el cigarrillo).

En 1991 se reunió en Japón en “Simposio Internacional sobre riesgos para la salud causados por baja exposición a materiales fibrosos”, patrocinado por la Comisión Internacional de Salud Ocupacional;y la Universidad de Salud Ambiental y Ocupacional. Allí se estableció lo que ya era conocido por los estudiosos del tema:  “Que el depósito, eliminación, retención y permanencia de las partículas inhaladas de fibras cerámicas en los pulmones, son importantes factores para la inducción de fibrosis  pulmonar  y  cáncer”.

En efecto: la Directiva N° 9769 EC ha clasificado a las fibras cerámicas como cancerígeno de categoría 2, y también como irritante. Ello ocurrió en noviembre de 1997. La revista inglesa de cerámica ha sido la única en el mundo capaz de publicar esta información.

De todos modos, es imperativo aplicar el “criterio de precaución” que para estos casos recomienda la Organización Mundial de la Salud (OMS), según la Resolución N° 15 de la Declaración de Río de Janeiro.]

Lo antes citado deja la siguiente incógnita: “ Si las fibras de cerámica son productos de alta toxicidad creados por el hombre y el hombre es una sola unidad biológica, estos riesgos no serán los mismos cuando se inserta u  material de estas características en el organismo humano? ¿No estaremos afectados por un grado de toxicidad similar al galvanismo de las amalgamas, cada uno en su tipo?

La lógica simple nos señala, por los menos, con los antecedentes anteriores, que no coloquemos implantes cerámicos en pacientes con antecedentes oncológicos. Mas vale perder un potencial paciente, que perderlo definitivamente por un cáncer que ayudamos a crear. [¿Y el contacto de coronas y puentes con las encías? U. O.]

Estudiemos mas sobre el tema.-

Dr. Horacio Kinast (Santiago de Chile, Presidente Capítulo MERCOSUR  Academia Mundial de Terapia Neural y Odontología Neurofocal. Miembro de Honor Academia Internacional de Implantología y Periodoncia AIIP)

PROPIEDADES FÍSICAS DEL ZIRCONIO  

 

Nombre

Zirconio

Número atómico

40

Valencia

2,3,4

Estado de oxidación

+4

Electronegatividad

1,4

Radio covalente (Å)

1,48

Radio iónico (Å)

0,80

Radio atómico (Å)

1,60

Configuración electrónica

[Kr]4d25s2

Primer potencial
       de ionización (eV)

 6,98

Masa atómica (g/mol)

91,22

Densidad (g/ml)

6,49

Punto de ebullición (ºC)

3580

Punto de fusión (ºC)

1852

Descubridor

Martín Klaproth

 

 

MISCELÁNEAS

¡Chocolate por las caries! Hace años, en una revista sobre papel que editábamos, publicamos esta nota que vale la pena reproducir ante el recrudecimiento del té y otras yerbas.

Así como se dice que una manzana por día al dentista alejaría, lo mismo decirse podría del té o el café, de una barra de chocolate, un vaso de cerveza o hasta de una plato de ruibarbo. Porque los investigadores señalan que cualquier bebida o alimento que contenga buena cantidad de tanino es eficaz para prevenir la caries, casi como el flúor.

Laurence Wolfonsky, de la UCLA, afirmó que el tanino impide que las bacterias se adhieran como biopelícula al esmalte. Los hámsteres y los bebedores fuertes de té se benefician por igual. Los nigerianos que suelen mascar palillos tienen muy bajo índice de caries; por su contenido de tanino, muy probablemente. Lo verificó después en el laboratorio, donde el tanino redujo las cantidades de bacterias en un 90%.

Agénesis en el medioevo...   Sejrsen B, Kjaer I y Jakobsen J (Eur J Oral Sci 1995 abr; 103(2): 65) analizaron maxilar superior e inferior paleopatológicos, pertenecientes a un adulto del medioevo con agenesias dentarias, interesados en la etiología de la lesión. Aplcaron los análisis corrientes en los estudios antropológicos, con radiografías incluidas. En el maxilar superior observaron agenesia de tres incisivos permanentes y de un premolar; en el inferior, un incisivo y dos molares permanentes. Además, verificaron ausencia o reducción marcada del agujero incisivo y del conducto naspálatino. El area premaxilar estaba reducida, son reabsorción ósea alveolar general. La pauta agenésica observada era similar a la observada en individuos contemporáneos, excepto por un incisivo central superior. Sugieren que la acentuada falta de dientes en la región anterosuperior está vinculada a un desarrollo deficiente del área premaxilar, atribuible a desviaciones en el desarrollo prenatal. Esto mostraría que las pautas de evolución embriológica, que son la base de la pauta de agenesia dentaria, deben ser tomadas en cuenta al evaluar patologías en hueso seco.
 

ODONTOPEDIATRÍA 

 

¿MTA o FC?…   Holan G, Eidelman E y Fuks A (Long-term evaluation of pulpotomy in primary molars using mineral trioxide aggregate or formocresol. Pediatr Dent 2005; 27:129–136) realizaron pulpotomías convencionales en molares primarios y aplicaron agregado de trióxidos minerales o formocresol. Controlaron tras un tiempo medio de 16 meses (4 a 30), 29 dientes con FC (5 fracasos) y 33 con MTA (1 fracaso). En los 38 meses posteriores no vieron más fracasos. Concluyeron que no había diferencias significativas estadísticamente en la pulpotomía en primarios con MTA o FC.

 Pero ésta es otra historia, que sigue en la próxima esencia

¿FC o qué?…   Milnes AR (J Can Dent Assoc 2006 abr;72(3):247), dado que en Canadá consideran al formol como un probable carcinógeno humano, se interesó por la seguridad de su empleo en odontopediatría. Señaló que los seres humanos inhalan e ingieren esta sustancia diariamente y que también es parte del metabolismo celular normal; que el cuerpo humano está fisiológicamente equipado para manejar esas exposición mediante múltiples vías de oxidación del formaldehído y la incorporación en macromoléculas biológicas por la vía biosintética monocarbonada tetrahidrofolato dependiente. La reevaluación reciente de investigaciones del potencial de riesgo de la exposición a la formaldehída mostró que los estudios estaban basados sobre supuestos errados, que conducían a conclusiones erróneas. Con las investigaciones más recientes sobre el metabolismo del formol, su farmacoquinesia y carcinogenicidad, los resultados alcanzados indican que no es un carcinógeno potente en condiciones de baja exposición. La extrapolación de tales conclusiones a la odontología pediátrica sugiere que no tiene consecuencias riesgosas su empleo en la terapia pulpar primaria.

Pero ésta es otra historia, que sigue en la próxima esencia


¿FC o CaOH?…   Waterhouse PJ, Nunn JH y Whitworth JM (Br Dent J 2000 en 8;188(1):32) compararon la terapia pulpar en molares primarios, en 52 niños atendidos en el Hospital Dental, Newcastle upon Tyne, Reino Unido. Sus edades variaban entre  3.3 y 12.5 años. Les trataron  84 molares con FC (46) o con CaOH (38), en el curso de 2 años. Tuvieron éxito en un 84% del grupo con FC y en un 77% del grupo con CaOH. Esto al cabo de 22.5 meses (6.1-38.5 meses) y radiográficamente de 18.9 meses (1.3-36.9 meses). En conclusión, se confirma la eficacia clínica de la dilución 1/5 del Formocresol de Buckley. Pero con el CaOH como aceptable alternativa en su forma pura en polvo con un estricto criterio de selección.

Pero ésta es otra historia, que sigue en la próxima esencia

 

¿FC o CaOH?II…   Waterhouse PJ et al (Int J Paediatr Dent 2000 dic;10(4):313) volvieron sobre el tema, pero histológicamente, con molares primarios extraídos tras el fracaso de la terapia con FC (Buckley 20%) o con CaOH. La amputación pulpar coronaria de 79 dientes fue realizada (en 52 niños) sólo en  dientes con pulpa viva expuesta por caries. Sólo 6 dientes fueron extraídos y 5 fueron estudiados por estar bastante intactos. Con ambas técnicas, se vio en las Rx aposición de dentina reactiva que estrechaba los conductos, pero sólo con el hidróxido se vio barrera dentinaria. Esto fue confirmado en el examen histológico, el que mostró células piógenas en todos los especimenes; así como reabsorción de la dentina reactiva dentro de los conductos y en la barrera dentinaria.

 
Pero ésta es otra historia, que sigue en la próxima esencia

¿FC?...   Seis años después, Waterhouse PJ et al (Int J Paediatr Dent) 2006 mar;16(2):117) hicieron una revisión de las alternativas de tratamiento molar primario con respecto de la pulpotomía con formocresol, en razón de la imputada acción cancerígena de la formaldehída, de la que existe un 1% en la solución de Buckley al 20%. Revisaron la literatura con todas las alternativas propuestas con un grupo especializado de odontopediatras. Concluyeron que se requieren más estudios en las más correctas condiciones clínicas para hallar una alternativa al FC.

Pero ésta es otra historia, que sigue en la próxima esencia

¿FC, OZE, FeSO o »   Nadin G et al (Cochrane Database Syst Rev 2003;1) revisaron varias y extensas bases de datos, en todo idioma, para revisar los trabajos mejor diseñados de investigación de cuál sería la mejor terapia de molares primarios cariados hasta la pulpa, como para conservarlos un mínimo de 12 meses. No hallaron demostraciones confiables que indicaran la superioridad de un método sobre otro en la terapéutica pulpar en primarios tratados con formocresol, sulfato férrico, óxido de zinc y eugenol o electrocirugía. Afirman que no se puede concluir qué técnica es mejor.

Pero ésta es otra historia, que termina en la próxima esencia

Protección pulpar adhesiva…   Silva GA et al (Oper Dent 2006 jun;31(3):297) cofiaron 78 premolares sanos con Single Bond Adhesive System (SBAS) después de haber grabado con ácido fosfórico al 10% o 37%, y de hacer otro grupo cofiado con hidróxido de calcio (CH). Restauraron con Carisma. Extrajeron los dientes tras 1, 3, 7 y 30 días. La hemostasia fue suficiente con sólo solución fisiológica. No hubo diferencia estadística en sangrado con una u otra solución. Hubo casos en que el contacto con el SBAS inició el proceso de sangrado e impidió la técnica adhesiva. La respuesta histológica fue similar con ambas soluciones ácidas, sin signos de diferenciación celular ni de neoformación dentinaria hasta los 30 días. No se observaron bacterias. En el grupo del CH, al 7° día las pulpas mostraban células con alta actividad sintética por debajo de la necrosis por coagulación. Al 13° día, se observó barrera dentinaria. En conclusión, el SBAS debe ser evitado en la terapia pulpar vital, en tanto que el CH sigue siendo el protector por excelencia de la pulpa humana expuesta mecánicamente.

 

OPERATORIA

 

Remover caries o no remover...   Remover la dentina blanda desmineralizada en el tratamiento de la caries dental profunda es lo tradicional antes de colocar la restauración definitiva. Pero tres grupos de estudios han desafiado este concepto con un sellado de caries blanda dentro del diente. O no remueven la caries y la sellan dentro del diente, o remueven el mínimo (ultraconservador) en el acceso a la cavidad y sellan el resto, o remueven la caries por etapas en dos visitas separadas varios meses para permitir que la pulpa deposite dentina de reparación (técnica de excavación por pasos). Ricketts D, Kidd E, Innes N y Clarkson J (Cochrane Database Syst Rev 2006 jul 19;3) se propusieron revisar ampliamente la literatura para saber si había diferencias en la incidencia de daños o enfermedad de la pulpa dental, progreso de la caries y longevidad  de las restauraciones, según que el método usado. Averiguaron si había habido exposición pulpar durante la remoción de caries, los síntomas de inflamación o necrosis pulpar del paciente, el progreso de la caries bajo la restauración y tiempo transcurrido hasta la pérdida de la restauración o su reemplazo. De cuatro estudios que aceptaron como válidos, dos correspondieran a la técnica por pasos y dos a la remoción ultraconservadora. La remoción parcial de las caries en dientes asintomáticos, primarios o permanentes, reduce el riesgo de exposición pulpar. No observaron perjuicio para el paciente en términos de síntomas pulpares o deterioro de la restauración. La conclusión sería que es preferible la remoción parcial de la caries por sobre la total en las lesiones profundas, para reducir el riesgo de exposición pulpar. No hay estudios suficientes que avalen si es necesario reentrar y excavar más, o no; pero los estudios que no lo hicieron no informaron consecuencias desfavorables. En fin, hay diferencias en el daño pulpar según que se haya sido ultraconservador o que se haya limpiado toda la caries, pero no la habría en cuanto a progreso de la caries o longevidad del arreglo.

 

Fractura de altura…    En Aviat Space Environ Med (2006 jun;77(6):654), Zadik Y et al, miembros de la Fuerza Aérea Israelí, nos dicen que desde la Segunda Guerra Mundial es escasa la literatura sobre fractura de las restauraciones dentales en el ambiente de la aviación y presentan dos casos con exposición aguda a un medio hipobárico. En uno, a un oficial joven se le rompió una amalgama durante una descompresión a 7500 m en cámara de simulación. El segundo caso se produjo en un aviador experimentado a quien se le fracturó una cúspide molar de una amalgama defectuosa durante un vuelo despresurizado en helicóptero a 5400 m. En ambos casos, tras quitar las restauraciones, se halló caries profunda y los dientes fueron restaurados con éxito. Como la fractura de los tejidos dentarios duros durante un vuelto a gran altura es un fenómeno raro, pocos odontólogos están conscientes de ese hecho. Es preciso un cuidadoso examen bucal de los aviadores que serán sometidos a gran descompresión.

Adhesión dentinaria y caries…   Los colegas tailandeses Sattabanasuk V et al (Aust Dent J 2006 jun;51(2):162) estudiaron en su efecto sobre la adhesión dos adhesivos (Clearfil Protect Bond, o CFB, y OptiBond Solo Plus Total-Etch, o OBS) y 3 técnicas de remoción incompleta de caries: (A) fresa redonda de acero con baja velocidad; (B) láser Er:YAG, y (C) papel abrasivo de carburo de silicio, grano 600. Fue significativamente menor la adhesión con CFB que con OBS cuando se quitó caries con A, pero todo lo contrario con C. Con láser no hubo diferencias. En pocas palabras, el método de remoción de caries modifica la adhesión cuando se adhiere a dentina afectada.

Adhesión dentinaria y diamantes…   Semeraro S et al (Oper Dent 2006 jun;31(3):317) prepararon superficies dentinarias con diamantes de grano normal y extrafino y después les adhirieron composite con uno de 4 adhesivos: Clearfil SE Bond (CSE), G-Bond (GB), SSB-200 (SSB) o Prompt L-Pop (PLP). Resultó que cuando CSE y SSB fueron adheridos a corte normal los valores de adhesión eran significativamente inferiores al corte extrafino; GB y PLP no mostraron diferencias por el tipo de corte. Las superficies acondicionadas con ambos tipos de piedras mostraron remoción parcial de la capa de barro dentinario para CSE, mínima para GB y SSB y completa para PLP. Se diría que, al cortar dentina, es importante el tipo de fresa que se elige para mejorar la fuerza adhesiva con algunos sistemas adhesivos autograbadores

Amalgama adherida…   da Silva AF et al (Oper Dent 2006 jun;31(3):377) verificaron que el tamaño de la cavidad y la dirección del corte no son factores significativos en la capacidad de sellado de las restauraciones de amalgama, convencionales o adheridas. La filtración en esmalte era estadísticamente inferior a la generada en dentina y cemento. Las amalgamas con IV o resina filtraban menos que con copalite.

 

 

ORTODONCIA

Desgaste proximal y caries…   El desgaste proximal es un método corriente para aliviar el apiñamiento de la dentición permanente, aunque su aceptación más generalizada se ve limitada por el riesgo potencial de caries en la superficie afectada. Jarjoura K, Gagnon G y Nieberg L (Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006 jul;130(1):26) compararon la susceptibilidad a las caries en los dientes con desgaste proximal con respecto de los intactos usados para ortodoncia fija, en 40 pacientes. Fueron seguidos clínica y radiográficamente por 1 a 6 años, mantenidos por sus dentistas con profilaxis cada 6 meses y en contacto con agua y dentífrico fluorados. No les aplicaron flúor tópico ni selladores después de los desgastes. La incidencia de caries mostró que en 376 superficies testeadas y 376 de control la cantidad de lesiones proximales no mostraba diferencias estadísticas significativas. Concluyeron que el riesgo de caries no aumentaba por el desgaste proximal. Tampoco daría beneficios adicionales la aplicación de flúor tópico, el uso de agua fluorada o la pasta dental con flúor.  

PATOLOGÍA

 

Nuevo sistema binario para displasias…   Kujan O et al (Oral Oncol 2006 may 25) comparan en este trabajo el nuevo sistema binario (alto riesgo / bajo riesgo) para las displasias epiteliales bucales, (DEB) y su exactitud en la predicción de malignidades, con la clasificación de la OMS de 2005. De los archivos de Patología Bucal disponibles en Mánchester, eligieron 96 biopsias consecutivas de DEB con resultado clínico conocido. Ya habían hecho un estudio piloto en 28 casos para determinar el proceso de clasificación. Cuatro observadores revisaron el mismo juego de cortes de 68 lesiones de DEB usando los sistemas binarios e ignorando los resultados clínicos. Para el sistema de la OMS hubo acuerdo entre observadores (K=0,22 y 0,63); para el sistema binario fue K=0,50. Es interesante que todos los observadores hayan estado en un acuerdo satisfactorio en la distinción entre displasia leve y severa y carcinoma in situ con la nueva clasificación de la OMS. Pero sigue siendo problema la evaluación de displasia moderada. La sensibilidad y la especificidad del nuevo sistema binario para predecir una transformación maligna en la DEB fue del 85% y el 80%, respectivamente, y la exactitud, del 82%. El nuevo sistema binario complementó la clasificación 2005 de la OMS y puede tener el mérito de ayudar a los clínicos a tomar decisiones, en particular en los casos de displasia moderada. La gradación histológica de la displasia según los criterios establecidos es un pronosticador predecible en la DEB.

 

Reflexión anormal de la luz en la acondroplasia…   De Felice C et al (OSOMOP 2006 jun;101(6):748) encontraron anomalías de reflexión en la mucosa bucal en los padres no afectados por acondroplasia (AC) de niños con AC. No se conocían marcadores de tales padres hasta el momento de esta evaluación de la reflexión de la mucosa. Treinta niños con AC de 60 padres sin AC fueron comparados con otros 30 y sus 60 padres sanos. Midieron la reflexión de la luz de la mucosa bucal vestibular y la gingival inferior mediante un sistema de reflectancia que mostró valores significativamente mayores (410 a 630 nm longitud de onda) en los pacientes con AC, en tanto que eran significativamente inferiores en los padres de AC. Un corte del valor de reflexión en 430 nm de longitud de onda identificaba a los padres de niños con AC con un 100% de sensibilidad y 96,4% de especificidad.

Reacción inflamatoria a un cuerpo extraño (amalgama) en el seno maxilar mal diagnosticada como tumor etmoideo…   que según Macan D et al (Dentomaxillofac Radiol 2006 jul;35(4):303) los síntomas mimetizados fueron debdos a la larga presencia de la amalgama dental en el seno con inflamación de los senos maxilar, etmoidal y esfenoidal.

 

PERIODONCIA

Reimplante incisivo y plasma enriquecido…   Tozum TF et al (OSOMOP 2006 jun;101(6):e119)  describen cómo hicieron el reimplante intencional de un incisivo central inferior derecho periodontalmente enfermo para el cual usaron plasma autólogo enriquecido en plaquetas (PEP) y seguido por 18 meses. El material preparado en el consultorio con biotecnología nueva contiene concentrados de trombocitos y altos niveles de factores de crecimiento. Acelera el tiempo de reparación. El diente había sido endodóncicamente tratado y se había alisado la raíz. Las radiografías durante el postoperatorio mostraron la formación de hueso en torno del ápice y todos los parámetros clínicos señalaron la tendencia a la curación. L movilidad de grado III volvió a niveles normales.

 

Benzimidazoles contra F. nucleatum y P. intermedia…   Sheng J et al (Arch Oral Biol 2006 jun 23) señalan que los benzimidazoles, de amplio uso como inhibidores para reprimir la hiperacidez estomacal, podrían tener también una acción antimicrobiana con el Helicobacter pylori y los estreptococos bucales, por lo cual los investigaron en cuanto a la posible acción sobre los anaerobios asociados a la gingivitis. Se concentraron en el catabolismo que conduce a la producción de metabolitos inflamatorios como butirato y amoniaco. Los benzimidazoles causan una inhibición irreversible de las enzimas asociadas a la formación de enlaces disulfídicos con la droga cuestionada. Las bacterias Fusobacterium nucleatum ATCC 25586 y Prevotella intermedia ATCC 25611 fueron cultivadas anaeróbicamente y expuestas al benzimidazol lansoprazol a pH 4-5 antes de un lavado y ensayos estándar para determinar la inhibición de las funciones catabólicas, la incorporación del agente y la letalidad. Hallaron que el lansoprazol es bacteriostático y antimicrobiano múltiple contra el Fusobacterium nucleatum en condiciones anaeróbicas, inhibidor de la fermentación aminoácida y también de la glucólisis de glucosa o fructosa. La fermentación del aspartato o aspartilaspartato de la P. intermedia fue sensible al  lansoprazol. Conclusión: El catabolismo de aminoácidos, dipéptidos y azúcares de los anaerobios bucales asociados a la gingivitis es sensible a la acción inhibitoria del lansoprazol. De tal modo, la vía catabólica es un objetivo potencial para el uso de los benzimidazoles contra las  bacterias involucradas en la gingivitis

 

Terapia génica…   Ante la permanente expansión del campo de la terapia génica, Karthikeyan BV y Pradeep AR (J Contemp Dent Pract 2006 jul 1;7(3):83) pensaron que sería oportuno un breve repaso en el ámbito de la periodoncia. La mayoría de las modalidades son sobre todo teóricas y aún están en sus primeros pasos, excepto por los materiales fabricados genéticamente para ser usados con propósitos de regeneración. La terapia génica aparece como refuerzo de la existente y modificaría radicalmente el tratamiento de la enfermedad periodontal. Desde su incorporación a la odontología, se han producido progresos significativos en el control de esta afección y en la reconstrucción del aparato dentoalveolar. Sin embargo, hasta la fecha no se han generado métodos de terapia génica que repriman la enfermedad periodontal en razón de su origen multifactorial, su compleja predisposición genética y el riesgo asociado.

Periodontitis y terceros…   White RP (h) et al (J Oral Maxillofac Surg 2006 jun;64(6):880) hallaron que la inflamación bucal crónica (según niveles de patógenos periodontales y de cantidad de líquido crevicular) conduciría al progreso de la enfermedad periodontal en la región del tercer molar, a juzgar por sondeos efectuados allí y también distal del segundo molar. El 24% de 254 personas estudiadas mostraron una variación en la profundidad periodontal (PP) de >o=2 mm, los cuales en un 95% tenían una PP de partida de >o=4 mm. Mayores las probabilidades de aumento de la PP cuanto mayor el recuento de patógenos periodontales o mayor la PP iniciales.

 

Infección periodontal y riesgo cardiovascular…   Leímos en el American Heart Journal (2006 may;151(5):977) palabras de los Dres. F. D'Aiuto F et al que bien vale repetir una vez más, que las infecciones crónicas como la periodontitis están asociadas a un incremento en el riesgo de enfermedades generales generadas por una inflamación sistémica persistente de grado bajo y por alteraciones metabólicas. La severidad de la periodontitis también ha sido asociada a una presión sistólica incrementada. Para estudiarlo tomaron 40 personas de buena salud general con periodontitis crónica generalizada grave y las sometieron aleatoriamente a una terapia periodontal convencional corriente o a una intensiva, incluido el uso de antibióticos locales. El tratamiento intensivo produjo una reducción significativa en un grupo de marcadores inflamatorios al mes y a los 2 meses, así como mejora en los marcadores lípidos a los 2 y 6 meses. También generó reducciones mayores de IL-6 y disminuciones de la proteína C-reactiva y del colesterol total. Más aún, se observó a los 2 meses una reducción de 7 +/- 3-mm Hg en la presión sanguínea sistólica; con mayor diferencia en los fumadores. La terapia intensiva mostró reducciones de los valores de riesgo cardiovascular a los 2 y 6 meses, comparando con los del grupo de terapia convencional.

 

PREVENCIÓN

 

Penetración en fisuras cerradas…   ¿Puede haber penetración en fisuras de caries selladas?, se preguntaron Celiberti P y Lussi A Penetration ability and microleakage of a fissure sealant applied on artificial and natural enamel fissure caries.( J Dent 2006 jun 13) al probar la capacidad de sellado de un sellador de fisuras sin carga sobre (a) fisuras sanas, (b)creadas artificiales y (c) cariadas naturales, 90 de c/u. Si se comparan fisuras profundas con superficiales largas y de gran ángulo de entrada, éstas muestran mayor filtración y menores cantidades de áreas no rellenadas. La penetración pese al sellador se ve influida significativamente por el estado del esmalte (a, b, o c), pero no por la profundidad de la caries, tiempo de grabado o humedad. Las caries naturales (c) mostraron una cantidad significativamente mayor de penetración que a y b. En conclusión, lo que importa es la ubicación de la caries en la fisura más que la profundidad al aplicar un sellador. Cuando los bordes del sellador quedan en esmalte cariado, se puede esperar una filtración mayor. El modelo de caries artificial no resultó válido para evaluar la conducta en caries de fisura naturales.

 

Química de la biopelícula...   La arquitectura de las biopelículas microbianas, en especial de las regiones externas, tiene una influencia importante sobre la interacción entre biopelícula y medio local, en particular sobre el flujo de los materiales hacia adentro y hacia fuera de sus compartimientos, y, como consecuencia, sobre el comportamiento metabólico de esa biopelícula. En el caso de la biopelícula que es la placa dentaria, la arquitectura determinará el acceso de los nutrientes, incluidos los substratos acidogénicos así como las sustancias terapéuticas dentro de la biomasa acidogénica  y de la superficie dentaria subyacente. La manipulación de esta arquitectura puede ofrecer un medio de alterar la transferencia de masa hacia el interior de la película con mejora del acceso terapéutico. Robinson C et al  (Arch Oral Biol 2006 jun 23) sometieron a las biopelículas dentarias formadas en vivo sobre el esmalte humano a una cantidad de distintas condiciones químicas, mientras las tenían bajo observación con el microscopio de barrido láser confocal en modo de reflexión. Así examinaron los 50-100mum externos aproximadamente de las biopelículas. Registraron como grado de reflectancia la densidad y la distribución de la biomasa, cuya  cantidad y densidad aumentaba desde la interfase con la saliva hacia el interior. Las biopelículas dentarias son robustas y las afecta poco la manipulación mecánica, la intensidad iónica elevada o el bajo pH (2,5). El detergente utilizado, sin embargo, a menudo pareció remover biomasa y/o reducir notoriamente su densidad.,

 

PRÓTESIS
 

Etilacetato y reparación…   Shimizu H et al (Acta Odontol Scand 2006 jun;64(3):159) hallaron que si trataban la superficie acrílica por reparar  con etilacetato durante 120 segs obtenían una resistencia muy adecuada, equivalente a la de 5 segs con diclorometano.

Retención de muñones de composite...   Artopoulou II, O'Keefe KL y Powers JM (J Prosthodont 2006 jun;15(3):172) compararon la fuerza retentiva de dos tipos de composites en su unión a 121 pernos endodóncicos metálicos (acero inoxidable, AI, y aleación de titanio, AT) y uno no metálico (fibra de vidrio impregnada con resina) prefabricados. Usaron matrices de 3 y 5 mm para insertar el composite y los pernos fueron tratados, o no, con agente adhesivo. En la mayoría de los casos, la fuerza retentiva con los pernos de fibra fue inferior a los metálicos (de éstos mejor los de AT). Los de 5 mm de diámetro fueron superiores a los de 3 mm; pero no influyó en los de fibra. El material mejor fue Build-It con los pernos de AI, y FluoroCore con los de AT La falla adhesiva fue superior en los pernos metálicos.

Computadora y pernos…   Ichim I, Kuzmanovic DV y Love RM (Int Endod J 2006 jun;39(6):443) reconstruyeron en una computadora un 11 intacto y produjeron un modelo del diente y de su ligamento. Sobre eso construyeron restauraciones con perno, muñón y corona con distintos tipos de sunchos. Simularon cargas y registraron el desplazamiento y las cargas de compresión y tensión. Sin suncho, la corona simulada se inclinaba hacia vestibular y rotaba. A mayor altura del suncho, el desplazamiento y la rotación se reducían (con alargamiento coronario y sin él) y alcanzaron la reducción máxima con sunchos de 1,5 mm. Confirmaron que el suncho (“férrula”) aumenta la resistencia mecánica de estas restauraciones. Sin embargo, el suncho crea un área mayor de dentina palatina bajo tensión y generaría una situación más favorable para una rajadura. El alargamiento de la corona no altera las pautas de estrés.

 

Molares tratados y pernos de fibra…   Salameh Z et al (J Endod 2006 ag;32(8):752) determinaron que la resistencia a la fractura de molares inferiores (90) con tratamiento endodóncico restaurados con resina compuesta se ve afectada por la cantidad de paredes residuales y por el uso de pernos de fibra reforzados. Con éstos las fracturas eran más restaurables.  

RADIOLOGÍA  

Una radiografía complicada...    Mein E, Lewis SK, Mein J
(
Br Dent J  2006 jun 10;200(11):614) presentan el caso de un hombre de 46 años que se tragó una película radiográfica que le quedó alojada en las vías aerodigestivas superiores. Fue retirada sin problemas en otorrinolaringología y la conveniencia de usar retenedores de películas sería evidente.

Raíces mesiales inferiores fracturadas…   Tamse A et al (OSOMOP 2006 jun;101(6):797) hallaron que el aspecto más típico de las áreas perirradiculares mesiales en molares inferiores (49) con fractura de la raíz mesial eran radiolucideces de tipo “halo” (36,7%) y “periodontales” (28,6%). Por sí sola, la radiolucidez de la bifurcación no fue estadísticamente significativa, pero sí en conjunción con otras áreas de radiolucidez (63,3%). Ninguna radiolucidez (38,5%) ni periapical (32,7%) fue rasgos predominante en las raíces no fracturadas (controles, 52). Observaron un perno de amalgama (1-2 mm) en la porción coronaria del 67,3% de las raíces con fractura vertical.

 
TERAPÉUTICA

 

¡BOTOX!… o

La salchicha alemana

La sustancia más agudamente tóxica que se conoce, la toxina botulínica, o el “veneno de la salchicha,” como la llamó el médico alemán Justinus Kerner, tiene usos interesantes y poco conocidos en la terapéutica odontológica (ver Tratamiento). Ese mismo alemán, en 1870,  acuñó el término botulismo, del latín botulus = "salchicha". Es que el maldito Clostridium botulinum  fue observado en salchichas y otros productos cárneos mal preparados. En 1895, Emile Van Ermengem aisló esta bacteria y Edward Schantz la cultivó y aisló la toxina, en 1944. En la siguiente década, antes de conocer sus beneficios para la salud, la toxina fue usada experimentalmente en el tratamiento cosmético de políticos.

El efecto cosmético de la toxina botulínica, conocida como Botox (BTX-A) fue inicialmente descrito por los esposos Carruthers, aunque ya había sido observado por varios grupos independientes. En 2002, la FDA anunció su aprobación para suavizar las arrugas de la frente y el entrecejo entre moderadas y severas. Hoy se trabaja para darle varios usos terapéuticos. Dysport es una formulación terapéutica de la toxina fabricada en el Reino para distonías focales y ciertos usos cosméticos. El tipo B (BTX-B) recibió aprobación de la FDA para el tratamiento de la distonía cervical en el 2000. BTX-B se vende como Myobloc en USA, y Neurobloc® en la Unión  Europea. Allergan Inc. Le dio el nombre de Botox y la FDA la aprobó en 1989.

Es que por ese entonces los investigadores descubrieron que si se inyectaban cantidades mínimas de la toxina botulínica, tipo A, en músculos hiperactivos disminuía su actividad (por bloqueo de la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular) e incapacitaba al músculo para contraerse por 4 a 6 meses.

Aparte del uso cosmético, aprobado por la FDA en 2002, y hoy la intervención estética más aplicada en USA, tiene usos en: distonía cervical (trastorno neuromuscular de cabeza y cuello) y, aunque no específicamente aprobada por la FDA, para los trastornos de la ATM. Costa J et al (Cochrane Database Syst Rev.2005 en 25;(1) decían que la distonía cervical es la forma más común y se caracteriza por la postura involuntaria de la cabeza, asociada con frecuencia a dolor del cuello. Esto significa incapacitación y retiro social. Suelen ser casos idiopáticos y de larga data. Como hallaron que algunos pacientes eran resistentes a la forma A de la toxina, utilizaron la B y tuvieron éxito. La misma resistencia al tipo A fue señalada anteriormente por C. H. Adler et al (Mov Disord 2002 en;17(1):158) en los casos de distonía bucomandibular, como lo observaron en 5 pacientes, en 6 años. No recurrieron al tipo B.

Más recientemente, Bakke M, et al (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005 dic;100(6):693) informaron que,  con inyecciones de la forma A en el músculo pterigoideo externo, tuvieron éxito en el tratamiento del chasquido articular severo crónico acompañado por desplazamiento anterior del menisco. Estaría acorde con la atribución al pterigoideo de ser el responsable del desplazamiento meniscal. Trataron así a dos mujeres, en las cuales la anestesia de estos músculos abolió el chasquido por varios días. Utilizaron 30 U de Botox, dos veces, con intervalo de 6 meses, guiadas por EMG. El chasquido no había reaparecido aún al año. Y observaron una leve mejoría en la posición del menisco.

Los efectos secundarios son predecibles por su  modo de acción (parálisis muscular) y por ser una proteína: parálisis del grupo muscular y reacción alérgica. Los posibles hematomas en el área se previenen mediante presión aplicada por el profesional en el punto inyectado, pero igual pueden aparecer y persistir hasta 7-10 días. La inyección en el masetero puede causar una reducción o pérdida de la fuerza para masticar alimentos sólidos.

Otros efectos secundarios comunes son dolor de cabeza. Infección respiratoria, síndrome gripal y náuseas. Menos frecuentes son el dolor facial, el enrojecimiento de la zona inyectada y debilidad muscular y disminución de la capacidad masticatoria. Suelen ser problemas temporarios, pero pueden durar meses.

Todos los tratamientos estéticos son de duración limitada, que puede ser de apenas 6 semanas, pero es más común que se mantengan entre 3 y 6 meses. Para uso en las arrugas, que erstá aprobado, la FDA recomienda que Botox Cosmetic no sea inyectado con más  frecuencia que una cada tres meses y en la menor dosis efectiva posible.

Es muy importante tener en cuenta que la FDA dictamina sobre productos, no sobre su modo de empleo. Por lo tanto, la seguridad y la eficacia de las inyecciones de Botox para otros usos (cabeza y cuello) que no sean los especificados por esa agencia de los EE.UU. no han sido clínicamente evaluados ni aprobados.

 

Breve repaso químico: Existen 7 tipos serológicos distintos de la toxina, que van de la A a la G. Está cpnstituida por dos cadenas de polipéptidos, una más pesada y otra liviana. Ésta es una proteasa que ataca una de las proteínas de la unión neuromuscular e impide la liberación de acetilcolina. Mediante esta inhibición interfiere los impulsos nerviosos y es la causa de la parálisis en el botulismo.

La dosis letal es de unos 200-300 pg/kg. Cien gramos matarían a todos los seres humanos. La estricnina mata con un billón de picogramos. Para peor, es muy fácil tropezarse con el Clostridium en esporas que se encuentra en el suelo en prácticamente todo el planeta. El botulismo suele resultar de la ingestión de alimentos contaminados con las esporas. Las bacterias que germinen producirán la toxina, que es la que mata, no las esporas. Cuando la toxina penetra en las terminales de los axones, mata.

Lo que no mata, paraliza o debilita el músculo inyectado con dosis ínfimas, pero no afecta los demás.

Tratamiento

 

En un estudio no controlado con 46 pacientes, los Dres. Brian Freund y Marvin Schwartz (Br J Oral Maxillofac Surg 2000 Oct;38(5):466) concluyeron que la inyección de toxina botulina purificada (Botox) es eficaz para el tratamiento de los trastornos de la ATM resistentes a otras formas terapéuticas. Produjo una mejora estadísticamente significativa en cuanto a dolor, función, apertura bucal, sensibilidad al tacto y masticación.

Los pacientes seguidos con intervalos de 2 a 8 semanas mejoraron la apertura bucal, la sensibilidad a la palpación y se les redujo la máxima contracción voluntaria de los músculos, aunque después se produce un mejor equilibrio entre la fuerza de los músculos masticadores y los de apertura, con reducción de la hipertrofia del masetero y mejor aspecto facial. Pueden estas inyecciones contribuir a eliminar el hábito de bruxismo y sus consecuencias. Podría lograrse en apenas una semana, por lo menos en 2 de cada 3 pacientes con una sola sesión de inyecciones.

El procedimiento en sí consiste en adormecer la zona con aplicación de hielo o algún agente tópico. La anestesia puede ser usada o no. Se aplican varias inyecciones mínimas de Botox: 150 unidades de la toxina botulínica A en los músculos masticatorios: 50 en cada masetero y 25 en cada temporal. Esto suele tomar entre 10 y 30 minutos. Es un tratamiento ambulatorio. En caso de dolor postoperatorio, es mínimo y pasajero, rápidamente. El paciente no debe masajearse ni frotarse la zona, para no extender los efectos. Conviene que no se acueste por varias horas y que reduzca mucho la actividad física.

Freund y Schwartz subrayan (Clin J Pain 2002 dic;18(6 Supl):S198) que la proximidad de los nervios faciales exige una técnica de inyección muy cuidadosa y cuidados en la dosis. Ambos, el mismo año (Headache dic;42(10):1033) trataron los pacientes con trastornos crónicos de la ATM mediante 150 unidades de la toxina botulínica A inyectadas en los músculos masticatorios: 50 en cada masetero y 25 en cada temporal. Dos de cada tres pacientes manifestaron un 50% de mejora en el dolor facial, en la tensión cefaleica crónica y en la cantidad de días libres de jaqueca alguna.

El bruxismo tratado con eficacia con este recurso no había sido considerado en su forma originada en la adicción a las anfetaminas, de lo cual suele ser un claro rasgo. See SJ y Tan EK  (Acta Neurol Scandinavian 2003 feb;107(2):161) presentaron un caso de tal distonía creaneocervical que no pudo ser tratado médicamente y en el que tuvieron éxito con la toxina botulínica. En el mismo año, von Lindern JJ et al J (Oral Maxillofac Surg 2003 jul;61(7):774) informaron de su éxito contra la distonía cervical mediante el uso de la “salchicha envenenada” y la recomendaron para mejorar los dolores de cabeza y faciales cuando otros tratamientos hubieran fracasado. Lo concluyeron tras un estudio en 90 pacientes (30 placebos) con dolor facial crónico, en quienes usaron (Botox; Allergan, Ettlingen, Alemania)  inyectada en los músculos masticatorios. Mejoró el 91% de los pacientes efectivamente tratados.

Bakke M et al (Acta Odontol Scand 2006 jun;64(3):129) vuelven al uso de la toxina botulínica A para tratar el síndrome de Frey, o auriculotemporal, o de sudoración gustatoria. [Es un trastorno neurológico raro producido por lesión próxima a la parótida con daño al nervio facial. Al consumir ciertas comidas se produce enrojecimiento o transpiración en la zona preauricular, con síntomas leves y, por lo general, bien tolerados.] Cuando el problema es muy molesto, la toxina botulínica reduce los síntomas, como en el caso de la señora de 56 años que atendió Bakke y remedió con inyecciones intracutáneas de 0,5 U. El área afectada se redujo de 20 cm a 5 cm. La frecuencia no se redujo, pero sí la intensidad de la transpiración

N de la R. Del curso que en mayo de 2005 dio Robert Merrill (UCLA) sacamos las conclusiones que sustentaron la presentación precedente, incluidas las inyecciones de Botox además de todos los recursos existentes en la terapéutica de los trastornos de la ATM..

 

 

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