marzo 2013

 

CARIES

 

Qué y cuánto recuerdan los pacientes…   Ekbäck G, Persson C y Ordell S (Swed Dent J 2012;36(3):143-8) se propusieron investigar el grado de captación de las cuestiones planteadas o asesoramiento sobre hábitos alimentarios o de cigarrillo en su última visita al dentista y cómo se distribuía la información según el grupo etario. Averiguaron si había diferencias en la proporción de cuestiones planteadas o asesoramiento a los individuos que percibían problemas de caries y encías comparados con los que no sentían tales problemas. Usaron un cuestionario postal para ambos sexos, de 18-84 años en 5 condados de Suecia (68.710) con una respuesta del 59.2%. Sustanciales fueron las diferencias en proporción entre grupos etarios en cuanto a las cuestiones planteadas o asesoramiento sobre caries y enfermedad periodontal. Diferencias estacísticmente significativas pues es poco común que la gente mayor plantee esas cuestiones o pida asesoramiento.Igual ocurre entre quienes tienen problemas y quienes no.Hay tres factores significativos asocdos a la información. Edad, educación y problemas bucales personales con respecto de los hábitos indagados.. En conclusión, es urgente la educación sobre métodos para el personal si realmente desean contribuir a generar cambios en el estilo de vida de sus pacientes, puesto que hoy, en su mayoría, no perciben que enla última sesión recibieron infomración importante sobre su salud bucodental y general.

 

Relación entre la deficiencia de zinc y la salud bcaul del niño…   Atasoy HB y Ulusoy ZI (Pediatr Dent 2012;34(5):383-6) encontraron que los niños con deficiencia de zinc tienen mayor prevalencia de caries y peor salud  gingival comparados con su contraparte sin esa deficiencia. No está clara la causa.

 

CIRUGÍA

 

¿Cómo se debe manejar la tumefacción de las glándulas salivales?

 

Lo ideal es que el manejo se haga en centros con un equipo multidisciplinario de médicos dedicados a esta patología, como son los cirujanos de cabeza y cuello (un otorrinolaringólogo o un cirujano maxilofacial), los radiólogos, los anatomopatólogos y clínicos.4

 

Tumores benignos y malignos

 

En general, las neoplasias salivales requieren la extirpación quirúrgica con un margen de lesión apropiado, teniendo cuidado de no escindir la cápsula del tumor o derramar su contenido. La pieza operatoria le brinda a los anatomopatólogos la oportunidad de examinar cuidadosamente el tumor y arribar a un diagnóstico definitivo. Los tumores también pueden seguir creciendo, provocando alteraciones estéticas, en especial en los pacientes más jóvenes. Por otra parte, el tumor parotídeo benigno más común, el adenoma pleomórfico, entraña el riesgo de transformación maligna en casi el 8% de los casos, porcentaje que aumenta a medida que el tiempo transcurre sin tratar e t tumor. Por último, los tumores de la glándula submaxilar y las glándulas salivales menores tienen una elevada probabilidad de malignizarse. Por lo tanto, está indicada su extirpación, excepto en los ancianos o los pacientes que no están en condiciones de ser operados. Si se considera que el tumor es maligno, se requiere resecar los márgenes con mayor amplitud y puede ser necesario el tratamiento de las metástasis ganglionares clínicamente evidentes, mediante una disección electiva o terapéutica, respectivamente. También podría estar indicada la radioterapia posoperatoria, determinada por el tamaño y grado histológico del tumor y los márgenes de resección quirúrgica.

 

Sialolitiasis y estenosis ductal

 

En la actualidad, la tumefacción salival secundaria a causas obstructivas (cálculos o estenosis ductales) se trata con intervenciones destinadas a aliviar la obstrucción. Clásicamente, este tratamiento se realizaba mediante incisiones por vía oral, directamente sobre el cálculo con el fin de removerlo. Los cálculos más próximos, cercanos a la glándula y por lo tanto menos accesibles han sido tratados mediante la escisión de la glándula. Las estenosis ductales eran dilatadas usando pequeños dilatadores maleables o abriendo el área estenosada (ductoplastía), o ambas. Sin embargo,  el tratamiento de la enfermedad salival obstructiva ha avanzado considerablemente hasta obviar la necesidad de escindir la glándula en la mayoría de los casos. Lamentablemente, muchos de estas técnicas mínimamente invasivas no están ampliamente disponibles.

 

La litotricia extracorporal (desarrollada en 1980) es una técnica no invasiva (usa sondas colocadas en la piel por encima de la glándula) que aplica ondas de choque compresivas para fragmentar los cálculos, de manera que puedan ser eliminados por la saliva. Esta técnica es efectiva solo en los cálculos >2 mm. En un estudio de 322 pacientes consecutivos se logró la desintegración completa o parcial (<2mm) en el 45% y el 27% de los casos, respectivamente.

 

Para identificar y remover los cálculos también se utiliza la sialografía mediante una canastilla o balón. El procedimiento con balón permite dilatar el conducto en las zonas estenosadas (ductoplastía con balón). Esta técnica es efectiva habiéndose comprobado en 34 pacientes una tasa de efectividad del 92%.

 

Recientemente se ha comenzado a utilizar la introducción de una barra endoscópica muy fina (0.7-1.2 mm) (endoscopio de Hopkins), el cual puede insertarse en el conducto permitiendo la visualización directa de los cálculos o las estenosis. La extracción de cálculos o la dilatación de conductos se intentan mediante la irrigación, el uso de canastillas, balones o pinzas. Se han comprobado tasas elevadas de éxito (87% en un estudio retrospectivo de cohorte de 217 pacientes con asintomáticos con un seguimiento prolongado.

 

Por otra parte, la litotricia con láser o intraductal (usando ondas de compresión) permite desintegrar los cálculos. Sin embargo,  ambas técnicas no han sido ampliamente adoptadas por las tasas elevadas de perforación ductal que se han observado.

                      

Las técnicas mínimamente invasivas tienen posibles complicaciones. La más común es la tumefacción transitoria de la glándula (80-100% de los casos). Otras menos comunes ocurren en el 5% de los casos y son la estenosis, la infección, el sangrado y la extravasación.

 

¿Cuáles son las posibles complicaciones de la escisión quirúrgica?

 

La principal complicación de la escisión de la glándula submaxilar es el daño de la rama maxilar del nervio facial, que en el 10 al 25% de los casos es permanente, dependiendo de si la lesión es benigna o maligna. Se evidencia por desviación de la comisura bucal al sonreír y los movimientos bucales asimétricos, a veces con babeo. Otras complicaciones son el hematoma del cuello (10%), la infección de la herida (9%), el adormecimiento temporario o la parálisis de la lengua (7%) secundarios a la tracción del nervio lingual e hipogloso, o el daño permanente (1%).

 

La complicación más grave de una parotidectomía es la parálisis facial, la que puede ser parcial o completa. Los síntomas pueden ser temporarios, con recuperación en semanas o meses; se produjo en el 29% de las 259 parotidectomías de una serie prospectiva, realizadas por el mismo cirujano. También puede ser permanente (5.6% de la misma serie de operaciones). Es más probable que ocurra en pacientes con tumores malignos que requieren la disección del cuello, afectando la rama maxilar del nervio facial.

 

Otras complicaciones son las cicatrices hipertróficas, el hematoma, la infección, el sialocele (colección de saliva en la herida) y la fístula saliva. El tratamiento son las aspiraciones repetidas. Los pacientes sufren adormecimiento  de las orejas, mejillas o cara por el sacrificio o la neuropraxia del nervio auricular mayor. El síndrome de Frey puede ser detectado con un test de almidón modificado hasta en el 80% de los pacientes, pero causa síntomas apreciables solo en el 5-18% de los pacientes. El síndrome está causado por la reinervación de la piel a partir de los nervios autonómicos subyacentes de la parótida. Los síntomas son: pinchazos, enrojecimiento y calor de la piel que cubre la parótida, durante la masticación. Este síndrome puede ser tratado con una inyección de toxina botulínica. A pesar de los riesgos de la cirugía, la mayoría de los pacientes alcanza una corrección estética posoperatoria satisfactoria sin deficiencias funcionales.

[Ver más en CLÍNICAS y RADIOLOGÍA]

 

 

CLÍNICAS

 

 

 Diagnóstico diferencial y manejo actual de la tumefacción de las glándulas salivales.

Dres. Hisham Mehanna, Andrew McQueen, Vinidh Paleri   BMJ 2012;345:e6794

  

La investigación y el manejo de la tumefacción de las glándulas salivales (TGS) ha avanzado considerablemente en la última década, sobre todo con respecto a técnicas menos invasivas y a la mayor preservación de las glándulas y sus estructuras adyacentes. La TGS suele presentarse en la zona lateral de la cara, por debajo y anterior a las orejas (glándula parótida) o en la parte superior del cuello (cola de la parótida y glándula submaxilar). La tumefacción submucosa de la cavidad oral hace sospechar una neoplasia de las glándulas sublinguales o menores. En ocasiones, las lesiones intraorales pueden presentarse con úlceras en su superficie.

 

Debido a su posición anatómica, la TGS parótida y submaxilares puede confundirse con linfoadenopatías cervicales. Por otra parte, las neoplasias salivales pueden ser mal diagnosticadas como adenitis crónica, dando lugar al retraso del diagnóstico.

 

¿Con qué frecuencia se presenta la enfermedad de las glándulas salivales y cómo se contrae?

 

Según los datos recogidos de un período de 20 años (1988-2007) de una población estable de Nottingham, Reino Unido, la incidencia anual de los tumores benignos oscila entre 6,2 y 7,2/100.000 habitantes. Los tumores malignos son raros, con una incidencia estandarizada por edad entre 0,6 y 1,4/100.000 habitantes en Europa. En Inglaterra, se diagnostican casi 450 casos nuevos de cáncer de glándulas salivales por año. La incidencia aumentó 37% entre 1990 y 2006. Los cálculos de las glándulas salivales son responsables de la mitad de las enfermedades de las glándulas salivales mayores, con 5,9 casos/100.000 personas/año en el Reino Unido, con una prevalencia del 0,45%. La enfermedad afecta más frecuentemente a individuos de 30 a 60 años, correspondiendo a las glándulas submaxilares el 80-90% de los casos.

 

¿Cuáles son las causas de tumefacción de las glándulas salivales?

 

Neoplasias benignas

 

La mayoría de las neoplasias salivales es benigna (65-70%). Dentro de la glándula parótida, casi el 80% de los tumores son benignos.

 

Neoplasias malignas

 

Las neoplasias malignas son infrecuentes. Las glándulas salivales presentan neoplasias malignas de numerosos tipos histológicos, pero la mayoría son variantes histológicas del adenocarcinoma.

 

Algunos tumores comunes de las glándulas salivales

 

Benignos

Adenoma pleomórfico

• Tumor de Warthin

• Adenoma de células basales

 

Malignos

Adenoma mucoepidermoide

• Carcinoma quístico adenoide

• Carcinoma de células acinares

• Adenocarcinoma sin especificación

• Adenocarcima polimorfo de grado bajo

• Carcinoma ex adenoma pleomórfico

 

 

También es importante considerar las metástasis loco regionales de la enfermedad, en los ganglios linfáticos paraparotídeos e intraparotídeos (carcinoma de células escamosas y melanoma maligno). La proporción de tumores malignos aumenta a medida que el tamaño de la glándula es menor, siendo del 40% en las glándulas submaxilares, 50% en las glándulas salivales menores y 90% en las glándulas sublinguales

 

Cálculos (sialolitiasis) y estenosis del conducto salival

 

La sialolitiasis y la estenosis ductal suelen presentarse con tumefacción glandular difusa y el antecedente de tumefacción intermitente y dolor de las glándulas salivales durante la comida. La palpación intraoral podría identificar un cálculo en el trayecto del conducto, más comúnmente en el piso de la boca, en el conducto submaxilar.

 

Infección

 

Las infecciones agudas de las glándulas salivales suelen tener un comienzo rápido con dolor y tumefacción de la glándula afectada. Estos síntomas están comúnmente causados por la papera, la que es típicamente bilateral. El diagnóstico es más seguro cuando se presentan síntomas sistémicos como malestar, fiebre y linfoadenopatías. Las infecciones bacterianas también pueden ocurrir, con más frecuencia en las personas deshidratadas y ancianos debido a la falta de flujo salival o como consecuencia de la obstrucción crónica. La infección bacteriana aguda suele ser unilateral y causa enrojecimiento de la piel y dolor de la glándula afectada. Las secuelas incluyen la formación de abscesos y a veces, el drenaje de pus hacia la superficie cutánea. Las infecciones crónicas podrían causar una tumefacción seudotumoral indolora como la sialadenitis esclerosante crónica (también denominada tumor de Küttner) y raramente la tuberculosis.

[Ver más en CIRUGÍA y RADIOLOGÍA]

 

Sialadenosis

La sialadenosis (tumefacción glandular generalizada causada por la hipertrofia del componente acinar de la glándula), puede ser un síntoma de presentación de enfermedades sistémicas graves.

 

Causas sistémicas de sialadenosis

 

♦ Endocrinas: diabetes mellitus, hipotiroidismo, síndrome de Cushing

 

♦ Metabólicas: alcoholismo, anorexia, bulimia, enfermedad celíaca, desnutrición

 

♦ Fármacos: anticolinérgicos, metales pesados, psicotrópicos

 

♦ Neurogénicas: disautonomía, síndrome de Shy-Drager, depresión.

 

 

La condición también puede observarse en pacientes con trastornos mentales, en especial bulímicos o alcohólicos. En los pacientes con bulimia, la frecuente provocación del vómito estimula la hiperproducción de saliva dando como resultado la sialadenosis. En los alcoholistas se produce la infiltración grasa de las glándulas salivales. La sialadenosis suele presentarse con el agrandamiento gradual y bilateral de las glándulas. A diferencia de las enfermedades neoplásicas, la tumefacción es no puede definirse bien mediante la palpación. En general, la más afectada es la parótida, aunque el agrandamiento de las glándulas submaxilares no es infrecuente y es posible que estén afectadas varias glándulas al mismo tiempo.

 

¿Cuáles son las manifestaciones que sugieren malignidad?

 

Hay ciertos signos de alarma clínicos que indican la invasión de las estructuras circundantes y deben aumentar el índice de sospecha de malignidad. Por otra parte, el antecedente de otras condiciones predisponentes debería causar preocupación, como los bultos que aparecen en las glándulas salivales menores, en las que son más frecuentes las lesiones malignas. Sin embargo, dado que muchas neoplasias de las glándulas salivales se presentan sin los síntomas y signos de alarma, todas las tumefacciones merecen ser estudiadas para establecer la causa.

 

¿Cuáles son los problemas sistémicos que pueden presentarse junto con la tumefacción de las glándulas salivales?

 

El VIH asociado a la enfermedad de las glándulas salivales ha aumentado su incidencia. En general, la glándula parótida está involucrada y en ella, la tumefacción puede estar causada por varios procesos patológicos: linfoadenopatías intraparotídeas y paraparotídeas, formación de quistes linfoepiteliales, síndrome de linfocitosis infiltrante difusa, parotiditis y tumores malignos. Estas tumefacciones suelen ir acompañadas por linfoadenopatías generalizadas y xerostomía. El tratamiento antirretroviral consigue la regresión de las tumefacciones no neoplásicas.

 

La enfermedad inflamatoria sistémica también puede presentarse con tumefacción parotídea, la cual puede confundirse con una neoplasia glandular. En la sarcoidosis, el compromiso de la parótida se caracteriza por una tumefacción difusa, no nodular, indolora. El síndrome de Sjögren primario y secundario también se presenta con tumefacción parotídea y de las glándulas submaxilares. Su diagnóstico se basa en los Criterios del Consenso Americano-Europeo. Un estudio de registros vinculado comprobó un riesgo 16 veces mayor de linfoma no Hodgkin en 286 pacientes con síndrome de Sjögren que cumplían con dichos criterios. Por lo tanto, la tumefacción difusa persistente o dolorosa en un paciente con síndrome de Sjögren debe hacer pensar que pudo haber evolucionado al linfoma—más comúnmente, el linfoma de la zona marginal extraganglionar. Estos pacientes deben ser seguidos en forma regular mediante estudios por imágenes para detectar precozmente cualquier transformación linfomatosa.

 

¿Cuándo se debe derivar al especialista al paciente con tumefacción salival?

 

Teniendo en cuenta el riesgo de malignidad, las tumoraciones salivales requieren la derivación urgente al cirujano de cabeza y cuello experimentado en cirugía salival. Los pacientes con obstrucción salival que no se resuelve en una pocas emanas deben ser sometidos a cirugía para extraer los cálculos

¿Cuál es el papel de los estudios por imágenes en la tumefacción de las glándulas salivales?

 

Las imágenes representan un papel fundamental en el diagnóstico y el manejo de las tumoraciones salivales. Las investigaciones radiológicas pueden esclarecer si la tumefacción clínica se debe a una lesión local o un proceso difuso, y si la tumoración se origina dentro del parénquima glandular o es extrasalival (o extraglandular). Por otra parte, la citología por aspiración con aguja fina (PAAF, del inglés) bajo guía ecográfica es una herramienta diagnóstica valiosa para las lesiones de las glándulas salivales.

[Ver en RADIOLOGÍA diagnóstico por imágenes.]

 

¿Cómo se puede lograr un diagnóstico tisular en la tumefacción de las glándulas salivales?

 

No es posible formular recomendaciones sobre la utilidad clínica de la citología por PAAF debido a la variabilidad de los resultados de los estudios analizados (metaanálisis de 64 estudios). Sin embargo,  existe certeza cuando la información diagnóstica se restringe a determinar si el tejido es neoplásico o no neoplásico, o si se trata de una enfermedad benigna o maligna. Por otra parte, el procedimiento es aceptable para los pacientes y tienen una morbilidad mínima. La técnica es sencilla de realizar y relativamente barata. La incorporación de la guía ecográfica y la intervención del citólogo para el diagnóstico inmediato o la determinación de lo apropiado de la muestra ayuda a optimizar la información diagnóstica. El procedimiento depende de la habilidad del operador y del informe del citólogo, y en ciertos casos el valor es limitado (por ej., en los linfomas).

 

Recientemente se ha comenzado a utilizar la biopsia con aguja gruesa (core needle biopsy), considerada una técnica “mínimamente invasiva”. Un metaanálisis de 5 estudios con 277 pacientes concluyó que es más segura que la citología por PAAF. Sin embargo, su utilidad clínica se ve limitada por la necesidad de anestesia local, el disconfort del paciente y el riesgo de dañar las estructuras locales. En el caso de un resultado inadecuado de un primer intento de la citología por PAAF solo se consiguió mejorar un poco las tasas muestras adecuadas, comparado con los intentos repetidos de PAAF, lo que probablemente es más aceptado tanto por los pacientes como por los médicos.

 

Infección y sialadenosis

 

El principal objetivo del manejo de la TGS secundaria a trastornos mentales es el tratamiento de la condición subyacente. En general, el agrandamiento salival en las enfermedades no neoplásicas no requiere tratamiento a menos que la tumefacción provoque alteraciones estéticas. En estos casos, se puede hacer una parotidectomía superficial.

 

Las infecciones virales necesitan tratamiento de soporte con antiinflamatorios, hidratación adecuada y buena higiene bucal. Las infecciones bacterianas agudas están comúnmente ocasionadas por organismos aeróbicos (34% de los casos), como Staphyloccus aureus y Haemophilus influenzae, organismos anaeróbicos (41%), principalmente bacilos Gram negativos, que suelen hallarse en la cavidad oral, o una mezcla de ambos (25%). Debido a que alrededor del 50% de los pacientes tiene organismos productores de ß lactamasa es necesario prescribir los antibióticos apropiados. El consumo continuo de sialagogos (bebidas cítricas) y el masaje local alivian la presión en la glándula. Cualquier signo de absceso con fluctuación o temperatura oscilante es motivo de derivación al especialista para el tratamiento antibiótico intravenoso y posible drenaje.

ENDODONCIA

Curación periapical en posteriores con mineral trioxide aggregate (MTA), técnica ortograda…   Paul ML et al (Contemp Clin Dent 2012 sep;3(supl 2):S264-8)

La endodoncia convencional (RCT) ha mostrado un alto índice de éxitos; pero el RCT de dientes sin pulpa y con radiolucidez periapical de tamaño considerable siempre fue cuestionable. En los tiempos modernos, se evita la cirugía, especialmente en posteriores. Se puede tener éxito si se emplea la técnica ortograda más Agregado de Trióxidois Minerales  (MTA) en el tercio apical y una apropiada obturación.

En el presente caso se procedó así, sin la traumática cirugía.. El paciente tenía fístula bucal con descarga de pus en  #45. La radiografía dio ápice abierto y radiolucidez periapical. En otro caso, el paciente tenía dolor y tumefacción relacionadaos con el #26, con gran radiolucidez periapical en la  palatina. Dietes no vitales. RCT conventconal más MTA- Angelus (Angelus, Londrina, PR, Brasil) como tapón apical y la apropiada obturación con gutapercha (G.P.), Al mes se habían reducido las  radiolucideces, y a los 6 meses era notable la reparación.

Pulpa muerta y resucitada…   Martin G, Ricucci D, Gibbs JL y Lin LM (J Endod 2013 en;39(1):138-44) son unos colegas cordobeses que trataron el inmaduro primer molar mandibular derecho (#46) con periodontitis apical en un niño de 9 años mediante revascularización/revitalización con una mezcla de plasma enriquexidos con plaquetas (PRP). A los 2 años, el molar se fracturó y debió ser extraído, por lo que se procedió a su examen histológico. Clínicamente, la endodoncia fue exitosal, con resolución de la periodontitis apical y ausencia de signos y síntomas clínicos. Histológicmente, los tejidos formados en distal y mesial edtaban mineralizados  con  cementoide/osteoide con tejido fibroso conectivo sin inflamación con PRP o sin PRP. No había pulpa; caracterizada por la ausencia de odontoblastos a lo largo del tejido dentinoide mineralizado.

ESTÉTICA

 

Sensibilidad dentaria y eficacta blanqueadora con el uso de un gel con calcio…     Stella Kossatz et al (The Journal of the American Dental Association dic 1, 2012 vol. 143 no. 12 e81-e87) usaron un gel de peróxido de hidrógeno al 35%, sin calcio (CF) y otro similar, pero con calcio (CC). en 40  participantes sin caries de 18 años o más.Hicieron 2 sesiones de aclaramiento con 1-semana de intervalo entre ellas. Ños AA registraron el color antes y a la semana,  Ambos grupos blanquearon de 7 a 8 unidades en la guías. Los participantes  CF experimentaron SD en un 60% de los casos; mientras que sólo le ocurrió a un 40% del CC(P = .02). Lae intensidad en aquéllosfue significativamente superior en los CF (P < .01).

Es decir que el agregado de calcio no afecta la eficacia.

 

Veneers de feldespato e IPS Empress II vs.  composite de laboratorio (Gradia)…   Nikzad S, Azari A y Dehgan S (J Oral Rehabil 2010 jul;37(7):569-74) probaron dos grupos de cerámica (feldspática e IPS Empress II) y un grupo de composite (Gradia) preparados como discos  de cerámica, grabados y silanizados. Al Gradia, le aplicaron primer líquido en la superficie del composite (30 molares y premolares. Para los 3 grupos. Imprimaron y cementaron; Termociclaron-y testearon la adhesión. Hubo una significativa diferencia entre fuerzas adhesivas: feldspática, IPS Empress II y Gradia: 33.10 +/- 4.31 MPa, 26.04 +/- 7.61 MPa y 14.42 +/- 5.82 MPa, respectivamente. [Más carillas en prótesis.]

IMPLANTOLOGÍA

Micro-tomografía 3D para mediciones de las microbrechas en la superficie de conexión entre implante y pilar…   Meleo D wt al )Ann Ist Super Sanita 2012;48(1):53-8) La micro-tomografía de rayos X (micro-CT) es una forma miniaturizada de la tomografía computada axial convencional (CAT) que permite investigar pequeños obnjetos radio-opacos con una alta resolución de micrones, de manera no destructiva, no invasiva y tridimensional. Comparada com las tradicionales técnicas opticas y de microscopía electrónia, que fan  imágenes 2D, la micro-CT permite el simple análisis  tridimensional sin cortar, reccubrir o exponer el objeto a un traatamiento químico. Permite investigar ubn objetp en condiciones naturales sin ser nada invasiva, con suficiente y magnificada reconstrucción 3D; morfología, estructura y ultraestructura internas expresadas numéricamente. Los AA muestran las posibles aplicaciones en implantología para analizar en 3D microrrasgos de los implantes enla interfaz con los emergentes. Es sabido que una mala adaptación crea   estreses mecánicos sobre los medios de conexión y el hueso circundante. Así surgen pérdida de tornillos recargados y daños en los tejidos peri-implantares.

Indicaciones del uso científicamente sustanciado de sustitutos óseos…   Klein MO y Al-Nawas B (Eur J Oral Implantol 2011;4(5):11-29)– en ocasión de inserción de implantes en simultáneo o demorados – analizaron la elevación externa o interna del piso del seno maxilar y el  agrandamiento vertical y/o lateral de la cresta alveolar. Revisaron la literatura donde incluyeran 20 o más paxientes en estudios aleatorizados, controlados o deboca dividida con 5 o más pacientes. Revisaron (1) performance de los aumentos (pérdida total, ganancia vertical y horizontal, datos histomorfométricos de esas  áreas) y (2) éxito de los implantes, por criteri de dureción de los implantes, niveles óseos periimplantares. De más de 3800 rabajos, 72  artículos completos llenaron los criterios de inclusión y fueron evaluados (52 de elevación del seno y 21 de aumento de los rebordes. Hallaron un alto nivel de  evidencia de que la duración de los implantes colocados en pareas injertadas es comparable a los colocados en áreas no modificadas. En la elevación de seno, todos los  sustitutos funcionaron bien comparados con hueso. De los rebnordes el material revisado no permitió xacar conclusiones sobre cuák oidpua ser el mejor injerto.

Tiempo de aumentar, tiempo de insertar…   Artzi Z, Nemcovsky CE, Tal H y Kozlovsky A (Clin Implant Dent Relat Res 2011 dic 16) evaluaron el mejor momento de aumentar el hueso e insertar el implante: colocaron 4 en 7 perros: uno a los 6 meses deun injerto bovino (Bio-Oss [6mBio]), uno a un injerto con membrana en  simultáneo (Bio-Oss fresco [FrBio]), uno sin injerto, concoágulo bajo membrana [Clot]) y uno en sitio intacto, sin injerto sin cobrir [Cont]). Implants were exposed after 6months. Igual protocolo contralateral, tras 8 meses. Cuidados peri-implantarioscada 48 a 72horas. Conclusiones: Los incrementos generados de modo inmediato y demorado son seguros. La profundidad de sonda yel sangrado mejorar on en todos con el tiempo. La estabilidad de los implantes fue mayor en el modo demorado.

MATERIALES

 

Ionómeros de vidrio (repaso)

Francisco J Márquez y  Alfredo Nevárez Rascón

(Universidad Juárez del Estado de Durango)

1. Cemento de Ionomero de vidrio: nombre genérico de un grupo de materiales que por reacción de:Polvo de vidrio de silicatoIonomero de Vidrio.Acido polialquenoico

·         2. Es sus principios el cemento pretendía ser una restauración estética para dientes anteriores especialmente indicada para cavidades clase III y V.

·         3. Debido a su adhesión a la estructura dentaria y su potencial para la prevención de caries, su utilización se extendió como:agente cementante adhesivo ortodontico, sellador de surcos y fisuras, recubrimiento, bases cavitarias, reconstrucción de muñones y restauraciones inmediatas

·         4 La necesidad de mejorar sus propiedades mecánicas llevo a un CIV reforzado con metal por incorporación de partículas.El reemplazo de parte del acido polialquenoico con monómeros de hidrofilicos condujo a un material fotopolimerizable o quimiopolimerizable denominado CIV modificado con resina o CIV hibrido.

·         5. El polvo del ionomero de vidrio es un vidrio de fluoraluminosilicato de calcio soluble en ácidos. Composición de los polvos comercializados de CIVSiO2 dióxido de silicio, Al2O3 alúmina,.AlF3 fluoruro de aluminio,.CaF2 fluoruro de calcio,. NaF fluoruro de sodio, AlPO4 fosfato de aluminio.

·         6. Fraguado   Cuando el polvo y el liquido se mezclan en una pasta, el acido graba las superficies de las partículas de vidrio por lo que se liberan iones de calcio, aluminio, sodio y flúor al medio acuoso. Los ionomeros de vidrios fraguan por una reacción acido-base.Cuanto mas acido tartárico, mas viscosidad y menor tiempo de fraguado.

·         7. Mecanismos de adhesión. Los mecanismos por los que el CIV se adhiere a la estructura dentaria aun no están identificados en su totalidad. En el mecanismo primario interviene la quelacion de los grupos carboxilos de los poliácidos con el calcio de la apatita del esmalte y la dentina.La fuerza adhesiva al esmalte es siempre mayor que a la dentina

·         8. Propiedades biológicas  El ionomero de vidrio libera cantidades de fluor comparables a las que se desprenden inicialmente de los cementos de silicato y se mantienen durante un periodo prolongado.(Se produce la inhibición de la caries)  Los ionomeros de vidrio son relativamente biocompartibles.

·         9. Aspectos de los CIV que los hacen muy atractivos     a.-Son razonablemente biocompartibles

·         b.-Se adhieren a esmalte y a dentina

·         c.-Presentan propiedades anticariogenicas

·         10. CIV Reforzados con metal.Carecen de resistencia por lo cual no pueden soportar altas concentraciones de carga que favorecen las fracturas.

·         11. CIV Modificado con resinas (hibrido)  La sensibilidad a la humedad y la baja resistencia inicial del CIV son el resultado de una reacción lenta acido-base.Se puede añadir grupos funcionales polimerizables para acelerar el fraguado mediante luz o productos químicos con el fin de evitar esos inconvenientes se permiten que la reacción a-b siga su curso tras estas polimerización.Se les denomina cementos de polimerización dual si solo se aplica un mecanismo de polimerización y si se aplican dos se llama cementos de fraguado triple.

·         12. Usos de CIV Hibrido.Dependiendo de la formulación y la proporción de P/L del fabricante las aplicaciones pueden ser recubrimientos cavitarios, selladores de fisuras, bases, reconstrucción de muñones, material restaurador, adhesivo para brackets.

·         13. Composición. Los componentes del polvo consisten en partículas de vidrio de fluoraluminosilicato liberadoras de iones e iniciadores para fraguado por luz y/o por reacciones químicas.El liquido se compone normalmente de agua y acido polialquenoico o acido polialquenoico modificado con monómeros de metacrilato e hidroxietil metacrilato.

Conferencia libre [propaganda, quizá útil, pero no paga]

 

Quedan a su dispopsición las conferencias impartidas por el Dr. Luis  Karakowsky; "Protección Pulpar en la Actualidad" y el Dr. Rolando Núñez; "TheraCal LC; Silicato de Calcio Modificado con Resina"

 

 

 

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Los pacientes no necesitan esforzarse para mantenber la boca abierta, porque el dispositivo tiene un abreboca plástico incorporado.

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MISCELÁNEAS

Dientes neonatales: Folklore y hechos

N. Uma Maheswari NU et al (J Pharm Bioallied Sci 2012 ag;4(Supl 2):S329-33)

Existen mucho errores de concepto y variadas fantasías floklóricas acerca de los dientes de leche presentes al nacer o muy precozmente En algunas culturas, como ciertas comunidades Malayas, se creee que un diente natal es heraldo de buena fortuna.Así, durante siglos, se ha venido asociando estos dientes convariadas supersticiones, según los grupos étnicos.  

En ciertas comunidades chinas se los considera de mal augurio y a los niños que los tienen se los considera monstruos portadores de mala fortuna. En Inglaterra, creían que esta situación garantizaba la conquista deñ mundo. Shakespeare contribuyó a tales ideas en King Henry the Sixth, donde refiere acerca de Ricardo III: dientes tenías en tu cabeza al nacer; has venido a mortder el mundo.

 Massler los clasificó como natales y neonatales, según su momento de erupción, con los segundos erupcionando dentro de los primeros 30 días. Otros términos usados: congénitos, fetales, predeciduos y  precoces, además de Dentitia praecox y dens connatalis.

Caso

Se nos derivó un varoncito de 2 días porque tenía dos incisivos inferiores desde el nacimiento, lloraba continuamente y de rehusaba a mamar. El  examen reveló dos coronas dentarias [Fig 1],  de color blanco opaco y grado III de moviliAn external file that holds a picture, illustration, etc.
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Object name is JPBS-4-329-g001.jpg Object name is JPBS-4-329-g001.jpg Fig 1

 Tamaño de corona normal; gíngiva, normal de aspecto. Diagnóstico: dientes natales. Indicación:  extracción immediata. De acuerdo con el pediatra de le dio vitamina K intramuscular y se hizo la exodoncia [Fig 2]

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Object name is JPBS-4-329-g002.jpg Object name is JPBS-4-329-g002.jpg Fig 2

Clasificación según el grado de madurez

Maduro es el diente natal o neonatal desarrollado, o casi, de relativamente buen  pronóstico si se lo mantiene.

Inmaduro es el diente natal o neonatal de desarrollo incompleto, de estructura subestándar, de relativamente pobre  pronóstico.

La aparición del diente natal permite clasificarlo en 4 categorías:

1.    Corona en forma de cáscara mal fijada al alveolo por el tejido gingival con ausencia de raíz.

2.    Corona sólida mal fijada al alveolo por el tejido gingival con poco o nada de raíz.

3.    Erupcion del margen incisal a través de la gíngiva.

4.    Edema gingival con un diente no erupcionado pero palpable.

Cuando el grado de movilidad es superior a 2 mm, el diente natal de la categoría (1) o (2) suele necesitar su extracción.

Incidencia y prevalencia

La incidencia de dientes natales y neonatales está estimada en 1:1000 y 1:30,000, con mayoría de mujeres afectadas Los dientes natales son 3 veces más frecuentes, aproximadamente que los neonatale y en la región  mandibular de los centrales (85%), seguidos por los incisivos maxilares (11%), caninos o molares mandibulares (3%) caninos o molares maxilares (1%). Caninos así son muy raros. Es más frecuentle que sean bilaterales y pertenecientes a la dentición normal (90–99%). Sólo 1-10% son supernumerarios.

Etiología

Es controversial la etiología.

1.    Hereditarios con transmssion de un gen  dominante autosómico sobre todo.

2.    Endocrina: excesiva secreción hipofisaria, tiroidea o gonádica.

3.    Dependiente de la actividad osteoblástica en el área

4.    Infección: como sífilis congénita, que ha adelantado o retrasado las erupciones

5.    Deficiencia nutricional: por ejemplo, hipovitaminosis (por mala salud materna, factores endocrinos, fiebres, pielitis en el embarazo y sífilis congénita).

6.    Fiebre y exantema en el embarazo aceleran la  erupción; así como, posición superficial del germen, o  factores ambientales, y, lo mas acceptable, que son el resultado de una localización superficial de los folículos, por probable herencia. Más varios sindromes reconocidos.

Complicaciones

1.    Riesgo de inhalación y paso a los pulmones por empuje al amamantar

2.    Ulceración ventral lingual

3.    Dificultades o rechazo a mamar por dolor

4.    Ulceración de los pezones maternos

Clínica

Pueden ser pequeños o normales, cónicos o normales; de aspecto inmaduro, con hipoplasia y poco oo nada de raíz; opacos pardo-amarillentos o blancuzcos. Apenas retenidos por la encía, con exagerada movilidad y riesgo de deglucióm o aspiración

Histología

Resumiendo mucho hay una fina capa de esmalte, con variados grados de mineralizacióny/o hipoplasticidad o total ausencia de esmalte en algunas regiones. Osteodentina atubular, observable en la  fosa oclusal central.

Diagnóstico

El diagnóstico es obvio e importante para planificar el  tratamiento, de modo de mintener normal la oclusión.

Tratamiento

Será o precoz o no se hará nada, son las opuestas alternativas. Si es de la serie normal y si no lastima a la madre, se conserva. Algunos acopnsejan suavizar los bordes incisales, o recubrirlos con composite o protector.

La extracción está indicada cuando están mal desarrollados, interfieren en la alimentación. Se mueven mucho y lesionan los tejidos blandos. Hay que eliminar la papila dentaria subyacente y la vaina de Hertwig con un suave cureteado. Es necesaria la vitamina K.

ODONTOPEDIATRÍA

 

El miedo de mamá y papá…   (Appl. Oral Sci  vol.18  no.2 abr. 2010)

Una nueva investigación, llevada a cabo por científicos de la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid, pone de manifiesto el importante papel que desempeñan los progenitores en la transmisión del miedo al dentista en la familia.

 

Estudios anteriores ya habían identificado que los niveles de este temor de padres e hijos están asociados, aunque hasta ahora no se habían explorado los roles diferenciados de padres y madres en este fenómeno.

 

Hasta ahora no se habían explorado los roles diferenciados de padres y madres en el contagio de esta fobia

Según explica América Lara Sacido, una de las autoras del estudio, “junto con la presencia de transmisión emocional del miedo al dentista entre los miembros de la familia, hemos identificado el papel relevante de los padres con respecto a las madres en el contagio de esta fobia”.

 

La investigación, publicada en el International Journal of Paediatric Dentistry, analiza a 183 niños de entre 7 y 12 años de la Comunidad de Madrid y a sus progenitores. Los resultados son consistentes con las investigaciones previas en las que se encontró que los niveles de miedo de padres, madres e hijos se encuentran correlacionados.

 

El padre, un factor clave

 

Los autores confirmaron que, cuanto mayor sea el nivel de ansiedad o miedo dental en algún miembro de la familia, más lo sufrirá el resto. El estudio también revela que los padres poseen un papel clave en la transmisión del miedo al dentista de madres a hijos al actuar como una variable mediadora.

 

“Aunque los resultados deben tomarse con las debidas cautelas, los niños parecen atender fundamentalmente a las reacciones emocionales de sus padres para decidir si los eventos dentales son potencialmente estresantes”, afirma Lara Sacido.

 

Así, la transmisión del miedo de la madre al niño podría verse influida –ya sea para incrementar o reducir la ansiedad– por la reacción que el padre exhibe en el dentista.

 

Contagio emocional positivo

 

Entre las posibles implicaciones de estos resultados, los autores destacan dos: la necesidad de involucrar tanto a padres como madres –y especialmente a los primeros– en las campañas de prevención del miedo dental; y tratar de hacer que los padres asistan a la consulta manifestando ausencia de preocupación.

 

“De cara a la atención en la clínica odontológica, el trabajo con los padres es fundamental. Que los padres vengan tranquilos es tan interesante como procurar directamente que el niño se relaje”, apunta la autora. “Por la vía del contagio emocional positivo en la familia se podría llegar a inducir en el niño el estado adecuado que facilite la atención dental”, concluye.

 

 

OPERATORIA

 

No hay diferencias en cuanto a caries entre los cementos de ionómero vítreo modificado por resina y las  resinascompuestas (composites)… Priyanshi Ritwik et al (The Journal of the American Dental Association dic 1, 2012 vol. 143 no. 12 1351-1352), tras una sistemática revisió, afirman que no es . concluyente la evidencia existente en lo referido al efecto preventivo de caries entre entre los cementos de ionómero vítreo modificado por resina (RM-GIC) y las  resinas compuestas (composites) (RBC).

En la práctica

Los clínicos deberán usr su juicio al elegir un material restaurador  en pacienets de elevada actividad de caries

 

Composites y bisfenol A y otros compuestos en saliva y orina,,,   Albert Kingman et al (JADA2012 vol. 143 no. 12) señalan que el bisfenol A (BPA) y otros compuestos serían componentes  de composites, que evalauar en saliva y orina después de insertar restauraciones.  Los AA recolectaron saliva y orina de 172 participantes (objetos de restauraciones de composite andtes y hasta 30 horas después de colocarlas. Encontraron en saliva un aumento inmediato de las concentraciones de BPA y otros compuestos (en 1 hora)t. Esas concentraciones de BPA y demás retornaban e niveles previos dentro de las 8 hs. Con excepción de un caso de 43% de incrmento de BPA en orina, retornaron a los previos niveles en nueve a 30 hs. Las concentraciones en saliva fueron más bajas cuando se usó dique de goma; pero, el dique no tuvo efecto sobre las concentraciones en orina. Los AA no observaron en estos niveles entre  restauraciones anteriores y posteriores.

 

Reducción del salpicado con 3 técnicas de aislación…   William O. Dahlke et al (The Journal of the American Dental Association nov 1, 2012 vol. 143 no. 11 1199-1204) compararon en 3 typodont el salpicado producido por la preparación de cavidades oclusales, con alta succi´pon (AS), dique de goma con AS y el nuevo sistema Isolite (Isolite Systems, Santa Barbara, Calif). Estos dos útimos redujeron el número de áreas  contaminadas por el salpicado (P < .001), comparando con el  control, sin aislación.

 

PATOLOGÍA

 

Limitaciones del examen bucal en la clínica para detectar lesiones displasticas y carcinoma espinocelular…   Joel B. Epstein et al (The Journal of the American Dental Association dic 1, 2012 vol. 143 no. 12 1332-1342)

El examen bucal en la clínica (COE) es el criterio estndar para la detección inicial de lesiones displasticas o carcinoma espinocelular (OSCC) at precozmente. Los autores condujeroñ una revisisión de la literatura de 1966 a 2010 en busca de estudios apropiados que incluyeran los términos ingleses “oral mucosal lesion screening” y “oral lesions.” Determinaron la calidad (sensibility, especificidad, valor positivo predictivo y el negativo y las probabilidades diagnósticas).

El resulado fue considerar que el COE tiene un pobre desempeño como método diagnóstico para predecir displasia o OSCC. Fue evidente la necesidad de mejorar el COE y de desarrollar recursos auxiliares que ayuden a detectar y diagnosticar lesiones mucosas.

 

PRÓTESIS

 

¿Cuánto duran las carillas? (Journal of Dentistry, 01/09/09)

Los AA analizaron los datos de más de 80,000 different adultos de  18 o más años (46% varones). A 1177 de ese total se les colocron 2562 veneers de porcelana y se obtvieron datos por un período de 11 años. Se siguió la historia de cada una, con las intervenciones y las fechas en que se realizaron.

Factores que influyeron en la duración: incluyeron género, edad, cambio de dentista, necesidades del paciente y estado financiero y geograía. No fue importamte el papel del dentista. Sólo un 53% sobreivió 10 años sin reintervención.

¿Cuánto duran las carillas?  El concepto de veneers papilares…   Pedro Couto Viana, André Correia y Zsolt Kovacs (The Journal of the American Dental Association dic 1, 2012 vol. 143 no. 12 1313-1316) proponen una manera nueva de resolver la pérdida de tejidos duros y blandos en el sector anterior a rehabilitar. En el caso de una persona con un implante en posición del 12 y pérdida de tejidos blandos proximales, los AA adhirieron carillas a los dientes 13 y 11 y una corona con tornillo en el 12. Todos los componentes cerámicos tenían además de los colores coronarios los correspondientes a la encía. Otro caso, con implante en posición de 22, también con pérdida de tejidos blandos, lo resolvieron con frentes en 21 y 23 y corona en 22, todo con color gingival en donde correrspondía.

Carillas de cerámica biomimétia

Lamberto Villani, Técnico de laboratorio

Un joven de 25 años manifestó en el consultorio su deseo de sentirse más confiado con su sonrisa. (Fig 1y sigs, al final en orden de aparición). Se comunicó el caso con el equipo, laboratorio incluido.

Tenía diastemas en el arco superior y le preocupaban unas fine bandas blancas en sus dientes (Fig 2).

Diagnóstico

 

1. Diastemas entre 11, 12, 21 y 22.

2. Algunas manchas hipoplásicas en incisal y curpo de los incisivos.

Opciones

1. Composite adherido de modo de cerrar las brechas.

2. Veneers cerámicas en centrales y laterales.

3. Coronas cerámicas en los mismos dientes (tratamiento excesivo).

 

Laboratorio

 

1. Vaciado de la impresión en yeso Tipo IV (Fuji Rock

GC) al vacío

2. Se hicieron troqueles individuales, de manera de darles forma cónica que simulara la raíz, con dos ranuras laterale que guiarán el calce preciso. En los márgenes se puso enduirec edor (Margidur, Benzer).

3. Fueron duplicados con silicona de laboratorio de alta calidad y vaciados dos veces. La primera con material refractario para troqueles (GC CeraVest). La segunda, con yeso Tipo IV (Fuji Rock GC), en el que se hará la prueba preliminar de las veneers.

4. Ventajas:

a. los troqueles de yeso piedra y los refractarios pueden ser insertados e intercambiados, por el diseño radicular y con surcos

b. Se puede modelar la carilla respetando los tejidos blandos y dando el espacio correcto a las papilas

5. Los troqueles refractarios fueron deshidratados y se marcasron los bordes con un lápiz especial, resistente al calor .

6. Se aplicó la porcelana en pasta (Connector paste) a  1mm de los márgenes y al horno a 970° C, 1 min.

and also do not present with the same optical qualities

 

Plan

 

•  Toma de fotografías relevantes

• Encerado de 11, 12, 21, 22

• Aprobación por el patiente

• Selección de color

• Preparación de guías para el clínico para el tallado

 

Clínica

 

• Local y tallado con ayuda de las guías

• Impresión de silicona por adición tras la adecuada

preparación gingival

• Con la matriz realizada según el encerado de estudio se fabrican carillas temporarias que se graban en un punto y se adhieren a los dientes

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6. El modelado de la cerámica (Creation, Klema) comienza por la aplicación de polvo tipo dentina, color base, más alto en cervical y mayor valor en incisal

Esta base debe ser reduced, en especial en incisal y proximoincisal para que tengan espacio los agregados

7. Pure enamel is placed at En mesial y distal c incisal en el borde. Su exacta posición y el largo estarán orientados por el índice palatino de silicona. Mediante incrementos verticales se hace una pared palatina incisal. El aspecto natural se logra alternando polvos de esmalte con diversas translucideces y cromas

Y sigue el proceso de laboratorio hasta un rfesultado final óptimo verificado con aumento de estereomicroscopio 10x,

El profesional cementa según arte.

 

       

 

 

 

 

 

 

 

 

(Smile Dental Journal, vol 5, #4, 2010)

 

 

RADIOLOGÍA

 

Diagnóstico por imágenes de las salivales

 

Ecografía de alta resolución

 

La ecografía de alta resolución es el estudio por imágenes de elección. Es rápido, seguro y tiene una excelente resolución espacial, facilitando la evaluación detallada de los márgenes y las características internas de las lesiones tumorales. El procedimiento permite detectar las características de la neoplasia, como los márgenes infiltrados, el compromiso de la piel y la presencia de linfoadenopatías regionales.

 

Sin embargo, existe una considerable superposición en el aspecto de las lesiones benignas y los tumores malignos salivales de bajo grado. A esto se suma que no hay manifestaciones específicas que diferencien a los tumores malignos más comunes. Por lo tanto, la ecografía suele combinarse con la citología por PAAF. La ecografía también es válida para estudiar las enfermedades no neoplásicas de las glándulas salivales. El agrandamiento difuso de las glándulas es muy valioso en la sialadenosis, lo que permite diferenciarla de las tumefacciones neoplásicas. Las alteraciones parenquimatosas del síndrome de Sjögren y el VIH asociado a la enfermedad de las glándulas salivales tienen un aspecto característico pero necesitan correlacionarse con la historia clínica. La ecografía también puede identificar y guiar el drenaje de abscesos en las infecciones complicadas. En los pacientes con sospecha de enfermedad salival obstructiva permite rastrear los conductos salivales y evaluar el nivel y la causa de la obstrucción; en general, se correlaciona con la imagen ductal salival contrastada (sialografía).

 

Imagen por resonancia magnética (RM)

 

La RM se utiliza para confirmar los hallazgos ecográficos anormales. La RM con contraste tiene mejor resolución que la tomografía computarizada (TC); permite delinear detalladamente los márgenes tumorales y precisar la estadificación local. El procedimiento también brinda información anatómica prequirúrgica útil acerca de la posición del tumor, y es de gran ayuda cuando el compromiso de la parótida está en la profundidad del lóbulo. Comúnmente se correlaciona clínicamente con una tumoración fija a la palpación. La diseminación tumoral perineural, que con frecuencia afecta al nervio facial y se asocia sobre todo con un carcinoma quístico adenoide, también puede ser detectada con estas imágenes, con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 85% comparada con la histopatología (datos de un estudio prospectivo de 26 pacientes).

 

Tomografía computarizada y TC por emisión de positrones

 

La detección de metástasis a distancia es muy importante en los pacientes con tumores malignos de las glándulas salivales. Los pulmones son los más frecuentemente afectados por estas metástasis. La TC con contraste es el estudio de elección porque es un método seguro para excluir las metástasis a distancia.

 

Imágenes de los conductos salivales

 

La arquitectura de los sistemas ductales de las glándulas parótida y submaxilares puede evaluarse mediante la sialografía con contraste. Se inyecta el medio de contraste yodado en el sistema  ductal a través de un catéter muy fino y se obtienen radiografías para evaluar detalladamente las estrecheces ductales y la presencia de cálculos. Este tipo de imágenes puede combinarse con procedimientos intervencionistas salivales terapéuticos (por ej., extracción de cálculos, ductoplastia con balón de las estrecheces) en centros especializados. Las secuencias ponderadas de líquidos de la RM (sialografía por resonancia magnética) brindan una alternativa, siendo un método no invasivo de imágenes para este grupo de pacientes. Se comprobó que la sialografía por RM con contraste tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 98%, comparada con la sialografía contrastada.

 

SALUD

Échame el aliento, quiero saber si tienes cáncer de pulmón

El análisis del aliento permitiría discriminar si los nódulos pulmonares observados con benignos o malignos, según un estudio de octubre del Journal of Thoracic Oncology. Allí, investigadores de Tel Aviv Colorado y Haifa recogieron el aliento exhaled de 72 paientes con nódulos pulmonares.

Analizaron los compuestos orgánicos volátilee exhalados mediante cromatografía de gases y espectrometría de masa combinadas con microextracción de fae sólida, así como análisis químico de su nanodespliegue. A los pacientes además se les hizo broncoscopía, resección en cuña, lobectomía o una combinación de los precedentes, lo que se requiriera para un diagnósico final. Los nódulos que remitían o se mantenían estables 24 meses eran considerados benignos.

Identificaron 53 nódulos pulmonares malignos y 19 benignos, por ambos métodos. Además, el nanoanálisis químico discriminó entre adenocarcinoma y carcinoma espinocelular y entre estado precoz y avanzado.

En el futuro, los clínicos podrían usar el aliento exhalado para discriminar los nódulos detectados por TC y reducir los falsos positivos, minimizar el riesgo de morbididad y reducir los costos de detección.

De: The Journal of the American Dental Association

Los genes aclaran la naturaleza de las lesiones bucales

Un nuevo genético podría detectar células precancerosas en pacientes con lesiones bucalesde aspecto benigno, de acuerdo con un trabajo del International Journal of Cancer, por investigadores del Queen Mary, Universidad de Londres, que usaron un sistema de test diagnóstico con un índice de malignidad cuantitativo (qMIDS) para analizar especímenes de cabeza y cuello de 299 pacientes del R U y Noruega.

El test qMIDS mide los niveles de 16 genes que se convierten, vía algoritmo diagnóstico, a un  índice de malignidad que cuantifica el riesgo de que la lesión devenga cancerosa. Es menos invasivo  que los metodos histopatológicos estándar, porque requiere solo 1 a 2 mm de espécimen del tejido, y los resultados están disponible en menos de tres horas, a comparar con la semana para la histopatología.

El estudio mostró que el test qMIDS da una detección de cáncer de 91 a 94% para los 350 especímenes analizados. Los pacientes quedarán liberados de las lesiones, aunque inofensivas, del control habitual y de la innecesarfia ansiedad, al tiempo que tendrán un diagnóstico precoz.

El cáncer bucal, detectado así es más receptivo al tratamiento quirúrgico, con alto índice de curaciones.

De: The Journal of the American Dental Association

 

TERAPÉUTICA

 

Formas de encarar y tratar el temor al dentista

 

Para completar el leit-motiv de MARZO, incluimos en esta sección un estudio sobre como manejar las situacviones de miedo en el consultorio. Es descriptivo de la posición de los pacientes de la Sanidad Pública ante factores subyacentes a los miedos dentales   

Juan Antonio Márquez-Rodríguez et al (RCOE v.9 n.2 Madrid mar.-abr. 2004)

Intervienen múltiples causas y factores, es multifactorial [como hemos visto en el artículo de GREMIALES.

El concepto más universalmente aceptado de ansiedad se refiere a un complejo patrón de conducta asociado a una activación fisiológica, que ocurre en respuesta a estímulos internos (cognitivos y somáticos) y externos (ambientales), que pueden aparecer antes y durante el proceder odontológico en los pacientes sin que lo identifiquemos, mientras que el miedo se puede definir como una perturbación angustiosa del ánimo ante una situación peligrosa real o imaginaria. Existen tres elementos diferenciadores entre la ansiedad y los miedos dentales. El principal elemento reside en la dimensión temporal entre la conducta y el ambiente propio del tratamiento dental. La ansiedad dental sigue un patrón conductual anticipatorio, evocado por una situación preaversiva; es decir, se presenta de manera anticipada al tratamiento. Los miedos dentales, por el contrario, revisten un carácter contemporáneo al tratamiento, tienen una relación de inmediatez temporal con el tratamiento odontológico. El segundo elemento de diferenciación es la generalización de la respuesta: la ansiedad dental se da como un patrón de respuesta generalizado, evocado por el contexto global del tratamiento, mientras que los miedos dentales se caracterizan como patrones discriminativos, controlados por estímulos específicos durante el tratamiento. Finalmente, los elementos operantes-motores por parte del paciente en la ansiedad son de evitación del tratamiento, mientras que los que conllevan los miedos dentales son de escape del tratamiento, que se traducen en comportamiento perturbador u obstaculizante durante la intervención.

 

En el presente estudio pretendemos describir los miedos dentales expresados por los pacientes que acuden al dentista, identificando para ello los factores o dimensiones que forman parte del concepto de miedo dental.

 

Pacientes y método

 

El estudio se ha basado en un diseño de investigación por  encuesta. La población estuvo constituida por los sujetos (399 ) de entre 10 y 80 años, de ambos sexos, que acuden a la consulta de la sanidad pública en Lepe (Huelva). Seleccionamos aquellos sujetos que durante 3 meses aceptaron participar. Este muestreo permite trabajar con una confianza del 95,5% y un error del 5%, para p=q..

 

Material para la recogida de datos

 

Se ha utilizado el cuestionario de miedos dentales, que admite puntuaciones de 0-100, e índices de confiabilidad de alfa de Cronbach = 0,92. Se compone de 20 ítemes referidos a actividades y experiencias relacionadas con la situación dental que pueden producir miedo u otros sentimientos desagradables.

Antes de comenzar la encuesta, se llevó a cabo un estudio piloto con un conjunto reducido de 20 sujetos de la misma población. Se añadió el último ítem (que me pueda transmitir infecciones con los instrumentos) tras el comentario de uno de los participantes en el estudio piloto, y que probablemente sería un supuesto que podría causar miedo. El cuestionario quedó finalmente con diecinueve ítemes. Las respuestas posibles adoptan el formato de una escala de seis puntos (valores de 0 a 5) que van desde «ningún miedo» hasta «muchísimo miedo» experimentado ante las situaciones que se describen (Anexo 1).

 

Resultados

 

Descripción de los miedos dentales

 

Se ha encontrado que algunas de las situaciones propuestas en los ítemes generan bastante miedo, mientras que otras lo producen levemente. Entre las primeras sobresale de manera llamativa la posibilidad de recibir la transmisión de infecciones con los instrumentos, con un 57,0% de los sujetos que perciben la situación como muchísimo miedo, seguida del supuesto que me rompan los labios con algún instrumento, con un 48,2% que también sienten muchísimo miedo ante tal posibilidad. Por el contrario los ítemes que provocan menos miedo son que me duerma la boca que produce un 50,6% y que el dentista tenga mal aliento con un 46,8% de ningún miedo en absoluto en ambos casos, entre los encuestados de la muestra (tabla 1).

 

Aquellas situaciones con una media inferior a 2,5 producen un escaso o nulo miedo y las que tienen un valor superior a 2,5 provocan miedo en grado medio o elevado. De esta manera, aparecen un total de once situaciones o experiencias que generan un cierto grado de miedo y otras ocho que dan lugar a poco o ningún miedo. (tabla 1).

 

Estructura factorial de la Escala de Miedos Dentales

 

La solución encontrada para identificar la estructura factorial de la escala los miedos dentales ofrece cuatro factores, que explican el 65,0% de la varianza total (tabla 2). Un examen de los ítemes que presentan pesos factoriales altos en cada factor, permite la identificación del significado de los mismos. Los ítemes 10, 18 y 19 presentan pesos altos en más de un factor, estando más próximos por su contenido semántico a factores en los que no registran las cargas factoriales más altas. Estos ítemes han sido eliminados por considerarlos variables factorialmente complejas que dificultarían la interpretación de los factores.

 

Los cuatro factores resultantes se corresponderían con otras tantas dimensiones presentes en la estructura de los miedos dentales. Las dimensiones, junto con los ítemes incluidos en cada una de ellas y la denominación que en función del contenido de éstos se le ha dado a cada dimensión son.

 

Dimensión 1: Trato humano al cliente.

Ítem 17. Que el dentista esté de mal humor.

Ítem 16. Que me regañe.

Ítem 13. Dentista maleducado.

Ítem 15. Que el dentista sea brusco.

Ítem 12. Enfermeras desagradables.

Ítem 14. Que atienda a muchos pacientes a la vez.

 

Dimensión 2: Mala praxis profesional.

Ítem 11. Que me rompa los labios con algún instrumento.

Ítem 9. Que me lastime la boca.

Ítem 5. Que se equivoque al ponerme la inyección.

Ítem 8. Que sea poco delicado para curar.

Ítem 7. Que me haga sangrar la boca.

 

Dimensión 3: Aspectos inherentes al tratamiento.

Ítem 4. Que me duerma la boca.

Ítem 6. Que me inyecten en las encías.

 

Dimensión 4: Aspectos no profesionales

Ítem 2. La disposición de la consulta.

Ítem 1. Que el dentista tenga mal aliento.

Ítem 3. Que se atrase en atenderme.

 

Fiabilidad de la medición de los factores de la Escala de Miedos Dentales

 

Para establecer la fiabilidad de la escala de miedos dentales, se ha recurrido al cálculo del coeficiente alfa de Cronbach, que mide la consistencia interna del instrumento. Este cálculo se han repetido con cada una de las subescalas (conjuntos de ítemes incluidos en cada factor) que se han logrado identificar con el análisis de componentes principales. El examen de los valores obtenidos para estos coeficientes, permite comprobar la elevada fiabilidad de los instrumentos de medida empleados.

El valor para la escala considerada globalmente es de 0,92, y se mantiene en valores altos en las subescalas, a pesar de la reducción en el número de ítemes. Téngase en cuenta al respecto, el efecto que tiene la reducción del tamaño del instrumento sobre la fiabilidad del mismo. En consecuencia, se pueden considerar fiables las medidas obtenidas con la escala de miedos dentales y también por cada una de las subescalas consideradas.

 

Descripción de los factores de la Escala de Miedos Dentales

 

Si se atiende a los resultados obtenidos en cada dimensión de la Escala, se pueden describir los miedos dentales de los pacientes de la consulta odontológica en la sanidad pública, basándose en los factores subyacentes.

El principal temor de los pacientes se centra en lo que se ha denominado una mala praxis profesional, dimensión en la que se alcanza una media de 3,0; es decir, los pacientes temen que como consecuencia del tratamiento dental se le produzca algún tipo de daño, tales como la rotura de los labios, heridas en la boca y sangrado, lo cual se vincula a la poca delicadeza del dentista en su práctica. También los temores se dirigen hacia los posibles errores que pudiera cometer el odontólogo, por ejemplo al poner la inyección.

 

 

 

  

 

Otro de los aspectos que suscitan temor en los pacientes, aunque en menor medida, son los que tienen que ver con el trato humano dispensado al paciente (media de 2,9). Éste expresa el temor ante la posibilidad de ser atendido por un dentista que esté de mal humor, que le riña, que sea maleducado, o que sea brusco. También le afectaría si el personal de enfermería es desagradable, y el supuesto de ser tratado junto a otros pacientes a la vez.

 

En cambio, puede decirse que no producen temor entre los pacientes otros aspectos que, o bien son inherentes, y por tanto inevitables, al tratamiento dental (media de 1,8) o bien tienen que ver con cuestiones no estrictamente profesionales (media de 1,8). En el caso de los aspectos inherentes se encuentra que los pacientes asumen sin mucho temor el hecho de sentir su boca dormida o que le inyecten en sus encías. Los aspectos no relacionados con la profesión también generan escaso miedo; así le afecta menos la disposición de la consulta, que el dentista tenga mal aliento, o que le atiendan con retraso.

 

Los temores expresados en relación a una mala praxis profesional y al trato que dispensa el dentista al paciente son significativamente superiores a los que se deberían a aspectos inherentes al tratamiento o a aspectos no profesionales.

 

Sin duda alguna, el primer efecto negativo de los miedos y la ansiedad va a ser la conducta de evitación por parte del paciente. Esta actitud de evasión va a interferir el seguimiento del tratamiento y, a veces, es una barrera infranqueable para el acceso a la salud bucal de algunos, y ésta es la peor de las consecuencias.

 

Hay aumento en los costos operativos y psicológicos como resultado de la conducta perturbadora. Un porcentaje importante de estos individuos presenta mala cooperación durante el tratamiento y en algunos la colaboración es nula, lo que contribuye a hacer más difícil el correcto desarrollo del tratamiento dental, además de disminuir la calidad de los tratamientos. Además la ansiedad disminuye el umbral de tolerancia al dolor y aumenta la posibilidad de que estímulos no nocivos sean interpretados por el paciente como dolorosos.

 

 

Algunos autores utilizan el miedo para motivar; sin embargo, se ha visto que el miedo tiene un promedio de vida muy corto, y por tanto, cambios de conducta conseguidos por medio de éste enseguida volverán a modificarse en cuanto desaparezca. En muchas ocasiones, las críticas o llamadas de atención sobre la higiene oral no van a lograr un cambio de actitud en el paciente, sino que incluso éste puede vivirlo como una experiencia traumática y, por tanto, ser un elemento influyente en la aparición de miedo y ansiedad en la consulta dental.

 

Las actividades vividas durante el tratamiento que provocan más miedo fueron las terapéuticas que generan o posibilitan daño físico al individuo. En este sentido, es importante reseñar que una experiencia traumática o dolorosa, fundamentalmente durante la niñez, es el elemento influyente aceptado y referido de forma más amplia por los pacientes a la hora de argumentar su miedo o ansiedad.

 

Podemos encontrarnos individuos que no hayan experimentado dolor o tratamiento dental traumático y, no obstante, han aprendido por asociación del modelo familiar o su entorno que el dentista y su tratamiento provocan miedo y ansiedad. Es el caso de algunos niños, donde la ansiedad ante la odontología de la madre actúa de manera influyente en la del hijo

 

La odontología conductual aplica los principios teóricos, metodológicos y tecnológicos de la psicología conductual al ámbito extenso de la salud dental, pero principalmente a la prevención y tratamiento de la ansiedad dental y de los miedos dentales mediante la aplicación de múltiples técnicas orientadas al cambio conductual.. Otros profesionales obtienen una reducción sustancial de la ansiedad y el miedo dental a través de sencillas sesiones de reestructuración cognitiva, modificando las ideas negativas que los sujetos tienen, perdurando en el tiempo la reducción del miedo conseguida. Incluso existen métodos más singulares para intentar disminuir los inconvenientes que acompañan a esas conductas temerosas; como ejemplo la experiencia de una clínica dental que ambientada con olor a naranja logró reducir la ansiedad y las alteraciones del humor en mujeres.

 

Cuentos, obras cortas, etc: http://www.gutenberg.org/files/36984/36984-h/36984-h.htm

 

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