julio2014

 

CARIES

http://img0.etsystatic.com/019/1/6526942/il_340x270.522042308_9a3q.jpgPablo Picasso

Etiología  de caries, hoy

Hace unos 120 años (con bocas administrando peligrosísimos besos), que vienen siendo estudiados los factores microbianos y dietarios de las caries, hoy replanteados por Bradshaw DJ1 y Lynch RJ (IntDent J 2013 dic;63Supl 2:64-72).

Al azúcar se le atribuyó un papel clave como causa, con el Streptococcus mutans aplicado a la metabolización de la sacarosa para producir ácido láctico.

Distintos autores definían la caries como una enfermedad infecciosa transmisible [boca a boca, p ej].

Pero, datos recientes alteraron esos paradigmas, y el S. mutans no satisface los   postulados de Koch: producción de la enfermedad por presencia del organismo, y exclusión de la enfermedad en ausencia del organismo.

Prevenir la transmisión del S. mutans  resultaría inadecuado para prevenir caries si se continúa con  una rica dieta de carbohidratos fermentables.

Ha quedado expuesto un espectro mucho más amplio de microbios acidógenos en la placa dental. Se ha demostrado que también los almidones sirven de materia prima, además de los azúcares. Son cambios en los paradigmas de la etiología de caries con implicaciones importantes para las estrategias de control de caries cambios que [incluyen que no sea necesario privarse de un beso para cuidar la salud dental]

Se ha de pensar en optimizar el aporte de fluoruros, atacar los microbios acidógenos de la placa y la acidogenicidad, alcalinizar la placa, incrementar la saliva y remplazar carbohidratos fermentables por  alternativas no fácilmente fermentables.

http://uploads7.wikipaintings.org/images/henri-de-toulouse-lautrec/in-bed-the-kiss-1892.jpgHenri Toulouse-Lautrec

Complementamos con un extracto del artículo de V. Kim Kutsch y Douglas A. Young (Journal California Dental Assocciation 2011 octubre;39(10):716-21):

Nuevos rumbos en la etiología de la enfermedad de caries.

La biopelícula cariógena (biofilme, placa) en presencia de un medio bucal  más patológico que protector conduce a una desmineralización de los tejidos dentarios duros. Hoy no es válido tomar como causa única ese singular foco de Streptococci  mutans y Lactobacillus como agentes microbianos responsables.

Por caso, se sabe que la caries tiene componentes genéticos, más allá de tomarlos en cuenta sólo como variantes genéticas para las preferencias de sabor y dietéticas.

El papel de las bacterias en el beso

Al pasar de solo dos patógenos primarios (mutans y lactobacilos), a un modelo de múltiples patógenos en el biofilme ya no se puede sostener el absurdo contagio por un beso, más siendo que las madres vienen inoculando los gérmenes a sus hijos desde bebés.

Marsh demostró que, en la hipótesis de la placa ecológica, la caries pasa a ser pH-específica. Es el  pH ácido per se, no la disponibilidad de hidratos de carbono, lo que provee el factor que favorece a esos organismos en ese microcosmos.

Cuando las bacterias acidógenas dominan en la placa, se rompe el equilibrio normal entre  desmineralización y remineralización con producción de prolongados episodios de bajo pH, y desmineralización.

El estudio del biofilme ha introducido la llamada “hipótesis extendida de la placa ecológica”, en la cual aun las bacterias comensales demuestran capacidad no solo para adaptarse al medio ácido, sino que además desarrollan la aptitud de producir ácido ellas mismas, con una significativa contribución al proceso de esta enfermedad.

Han sido identificadas una 700-800 diferentes especies bacterianas en la boca humana  (microbioma), lo que torna al órgano del beso la condición de ambiente más microbiológicamente  diverso de nuestro cuerpo.

Para peor, la identificación por ADN indica que podría llegar a tratarse de 3600-6800 diferentes bacterias. Y llegaría aun a 19,000 las especies de bacterias en el microbioma bucal humano.

Reforzando lo visto,  O. Fejerskov (Caries Research; 2004: 38: 182-191) se preguntó:

Caries dental, ¿una enfermedad infecciosa?

El uso del concepto “enfermedad infecciosa” lleva a pensar que se trata de una enfermedad causada por un microorganismo específico o agente que “ha infectado al individuo”. También se ha usado el término infecciosa como sinónimo de enfermedad transmisible. Por medio siglo, la caries dental fue definida como una enfermedad  infecciosa y transmisible.

No todos los microorganismos en la cavidad oral son igualmente capaces de fermentar carbohidratos. Mientras que la investigación en la primera mitad del siglo pasado se centró en el Rol de los Lactobacilos (Rodrigues 1931), la última mitad de siglo se enfocó en develar el verdadero papel del Streptococcus mutans.

Que el SM no sea detectado en pacientes sin caries no es una prueba de que sea necesario ser infectado [por un beso o como sea] por SM para lograr lesiones. En pacientes con excelente higiene bucal puede haber SM por debajo de los niveles de detección. Además, los SM no son colonizadores primarios de las superficies dentarias. ( Nyvady Filian.1990).

La presencia de SM puede explicar sólo el 6 a 10 % de la experiencia de caries en una población dada ( Salivan et al.,  1989 y Granth  et al., 1993). El nivel de SM en saliva de  niños  no puede predecir el futuro incremento en la caries de esos niños ( Matee et al., 1993).

Una hipótesis ecológica de la PLACA es más atractiva ( Marsh, 1994). La respaldó en la Aretina el Dr. Manuel Muñiz, y se la rechazaron sus inferiores.

Caries dental, enfermedad inducida por un   biofilme.

Es bien sabido que los biofilmes causan el 80% de las infecciones in el cuerpo humano. Y la caries es, precisamente, una “compleja enfermedad causada por el desequilibrio fisiológico entre el mineral dentario y los fluidos del biofilme”.

Es decir, la caries dental es inducida, sí, por microorganismos. Pero el punto importante es que las bacterias específicas que infectan al individuo son endógenas, no exógenas. Producto inevitable de la flora residente, que formará biopelículas sobre las superficies dentarias .

Definamos al biofilme como “población o comunidad de bacterias que viven  en estructuras organizadas en una interfaz sólido / líquido”. Viven en microcolonias encapsuladas en una matriz constituida por polímeros extracelulares.

Intimidades para curiosos de los biofilmes

Con las técnicas para microscopía electrónica de transmisión que fijaban y deshidrataban los preparados de PB,  por muchos años se observaron  a los biofilmes dentarios como estructuras encogidas de los tejidos a variadas extensiones, con colonias bacterianas profundas y densamente empaquetadas, y frecuentemente separadas por perdidos paquetes de bacterias y pasadizos vacíos ( ahora entendidos como escombros de la PB).

El microscopio escaneador con focal láser reveló que las biomasas contienen conductillos acuosos abiertos  por donde se tamizan nutrientes y  productos metabólicos.

Dentro del biofilme bucal, cada grupo de bacterias ocupa microambientes, que son determinados por: las células de los alrededores, la  proximidad a los grandes conductos  de difusión, la distancia de la superficie externa, etc. Todos estos factores determinarán el pH, disponibilidad de nutrientes, gradientes de saturación de calcio, fosfatos, etc.

http://mpkb.org/_media/home/pathogenesis/microbiota/biofilm/cbe03_1n2infect.jpg?w=400

Descripción: http://mpkb.org/lib/plugins/imagebox/magnify-clip.png                Sitios de infección con biofilme:

                   Boca, catéter endovenoso, implante de cadera

Muchos estudios de placa bacteriana (Pb) se basaron en células en un preparado planctónico. Sólo recientemente se ha podido apreciar que las bacterias adheridas a las superficies y que forman biofilmes pueden responder de manera muy diferente ante una variedad de estímulos, como los agentes antimicrobianos.

Los biofilmes bucales varían en su formación y estructura entre los individuos. Pb es un nombre  para una  masa bacteriana observada en la  clínica, pero no sería sinónimo de biofilme bucal.

Las lesiones se desarrollan dónde la Pb puede madurar y establecerse por largos períodos. Como en caras oclusales  (es en particular riesgosa la larga etapa eruptiva prefuncional), en áreas interproximales debajo del punto de contacto, a lo largo del margen gingival, y en cemento expuesto. 

Cuando se altera el equilibrio fisiológico  entre diente y biofilme, resulta una neta pérdida mineral; si se forma una cavidad, esa lesión presentará un nicho ecológico don el biofilme gradualmente se adapta a un pH más bajo.

Las características de los biofilmes en lesiones cavitadas difieren muchísimo  de aquellas de los biofilmes establecidos sobre superficies sanas o de caries inactivas. 

Saliva, hábitos de dieta, y muchos otros factores biológicos, condicionan la composición y metabolismo  del biofilme.

Conclusiones e implicancias

No existe un patrón etiológico simple. No es un sencillo problema, tal como “eliminar un tipo de microorganismo” o  “ aumentar  la resistencia del huésped”.

Las enfermedades complejas provienen de la acción concertada genética, ambiental sumada a comportamientos de riesgo. 

  Los nuevos paradigmas ayudan a explicar la naturaleza de la lesión desde sus inicios y progreso, y a entender por qué la caries no puede verdaderamente ser  prevenida, pero si controlada a través de variadas y numerosas intervenciones.

El concepto de tratamiento no operativo se fundamenta en estos nuevos paradigmas, y  resalta por qué  los tratamientos restauradores deben acompañarse de un control simultáneo de la enfermedad a nivel individuo.

 

CIRUGÍA

Frenectomía con láser y sin anestesia

Panagiotis Kafas et al (Cases J 2009; 2: 7138)

El uso de la frenectomía con diodo láser sin  infiltrar anestesia es un tema de gran  importancia en pediatría.

Veamos un caso coadyuvante de la ortodoncia.

Un niño de 9 años fue derivado por su  ortodoncista para la evaluación de su frenillo  labial (Fig 1).

 

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Fig 1. Frenillo labial extendido hacia palatino

El examen reveló un frenillo que pasaba a  palatino por la región interincisal, que habría afectado la ubicación de ambos centrales, lateralmente hacia los caninos.

Se usó diodo láser (Fig 2): 1400 mW a 808 nm con emisión continua.

 

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Fig 2. La fibra óptica del diodo láser aplicada primero poor labial según parámetros específicos sin dolor.

1. Rociado del frenillo con lidocaína, dos veces.

2. Aplicación vertical de la fibra óptica. Por un  lado del frenillo para interrumpir la continuidad de la mucosa.

3. Corte horizontal profundo del frenillo facilitado por el anterior. El diseño de la frenectomía es romboidal; permite el fácil paso de la fibra óptica entre los centrales hacia palatino.

4. Fin. Sin sutura, sin dolor, en 5 minutos; hemostasia, óptima inmediata (Fig 3).

A los 10 días, había cicatrizado sin problemas (Fig 4).

 

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Object name is 1757-1626-0002-0000007138-003.jpgAn external file that holds a picture, illustration, etc.
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Figs 3 y 4.Corte final romboidal sin suturas, inmediato y a los 10 días.

 

Schwannomas bucales…  José M. Sanchis et al (J ClinExpDent. Oct 2013; 5(4): e192–e196) nos recuerdan que los schwannomas o neurilenomas son tumores benignos, no muy frecuentes, de los nervios periféricos, derivados de las células de Schwann que sostienen el nervio. Un 25-48% en el territorio cervicofacial. Etiología, desconocida.

Documentan 12 pacientes, de edad promedio 29,5 ± 12,1 años (de 16 a 50) a similar distribución por género. Habían durado 42,17± 45,3 meses. Un tumor localizado en el piso de la boca fue el más grande, unos 4 cm de diámetro máximo, con un promedio para los 12 de 2.04± 1.1 cm.

Fundamentalmente localizados en lengua, también hay en paladar, piso de boca, mucosa de la mejilla y encías. Los intraóseos son más frecuentes en la mandíbula, con algunas otras raras ubicaciones.

Los schwannomas son lentos y asintomáticos y se manifiestan como tumefacciones indoloras.

Su tratamiento consiste en la eliminación completa de la lesión encapsulada. El nervio causal rara vez es identificado, Y son raras las recidivas y alteraciones neurosensoriales postoperatorias.

 

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Object name is jced-5-e192-g001.jpgFig 1. Del caso 3.

Figure 2Fig 2. Del caso 3. Tumor resecado

 

 

CLÍNICAS

El síndrome de Gardner en la boca….   Abdulkadir Burak Cankaya et al (Int J Med Sci 2012; 9(2): 137–141)

El síndrome de Gardner incluye una triada de  pólipos en colon, múltiples osteomas y tumores superficiales de tejidos blandos y duros. Dado el muy elevado riesgo de transformación maligna de los pólipos intestinales, el diagnóstico precoz es de suma importancia.

Los dentistas deben tener conciencia de la anomalías bucales y faciales pies les dan un lugar clave en el diagnóstico precoz del SG. Se presenta un caso de SG para ilustrar lo escrito.

Un joven de 25 años, visto en un examen de rutina mostró los síntomas del SG sin pólipos intestinales, pero con osteomas mandibulares y deformidades maxilares.

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Object name is ijmsv09p0137g01.jpgAn external file that holds a picture, illustration, etc.
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Figs 1 y 2.  Vista de la cara inferior del paciente y panorámica que revela grandes osteomas lobulados en  cóndilo derecho  y apófisis coronoides que afectaron la dentición primaria y la permanente.

 

 

 

ENDODONCIA

Tomografía computada de haz cónico (TCHC) en endodoncia…   William C. Scarfe, Martin D. Levin, David Gane y Allan G. Farman (Int J Dent, 2009)

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Fig. 1. Tres distintos aparatos para la TCHC

Quizá la mayor ventaja de la TCHC en endodoncia sea que puede mostrar la anatomía en 3D, cosa que no pueden hacer las radiografías bucales, panorámicas o cefalométricas. Esos datos, a través de la PC, pueden ser reorientados en sus verdaderas relaciones espaciales.

Esta tecnología permite al especialista contar con visualización sin par de las relaciones y límites a menudo complejos entre los dientes y los tejidos contiguos, su anatomía y su patología, además del seno maxilar y los forámenes.

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Fig 2. Una mujer de 52 años fue enviada para evaluarle áreas periapicales asociadas al 46 y 47. Aunque hay áreas mixtas centrales de  opacidad y de radiolucidez periférica  asociadas a los ápices dentarios, no hay expansión, reabsorción dentaria ni desplazamientos evidentes. Hipercementosis observable en raíz distal del 46. Todos los dientes de ese cuadrante tenían vitalidad. Sobre la base de un diagnóstico presuntivo de displasia cemento-ósea florida, se tomó una radiografía adicional digital panorámica, que reveló similares pautas óseas del lado izquierdo posterior, maxilar y mandibular. Se hizo control cada 6 meses para seguir la marcha de las lesiones.

Aplicaciones de la TCHC

En este momento, no se debe considerar un remplazo estándar con radiografía digital en las distintas aplicaciones. Es, más bien, un complemento para aplicaciones específicas.

La utilidad de la TCHC en el diagnóstico no debe ser eludida ni ignorada. Ha sido, en endodoncia, bien  utilizada para la evaluación y  tratamiento de complejas condiciones (Figs 3 y 4).

 

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Fig 3.  Un hombre de 26 años, que sufrió un trauma futbolístico 6 años antes presenta una induración, convexa en bucal y lingual de la región sinfisal mandibular. La imagen periapical (a) muestra una lesión multilocular, con reabsorción externa inflamatoria de la raíz (EIRR) del 31. No estaban vitales ninguno de los 4 incisivos. La reconstrucción 3D con YCHC mostró que la reabsorción se extendía de dentro del conducto al espacio periodontal. No hizo falta una exploración para determinar la extensión del defecto.

 

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Fig 4. Un hombre de 79 años enviado para endodoncia del 21 por tener una fístula palatina, fue objeto de TCHC con un cono de gutapercha insertado en la fístula. La lesión terminaba en el periápice del 21 tras recorrer el conducto palatino anterior. En un primer intento endodóncico, según la TCHC, que la apertura se dirigía a palatino. Se corrigió el acceso y se pudo terminar sin problemas.

La irradiación padecida puede ser ligeramente superior a la derivada de la 2D convencional, o más, por lo cual es importante que el profesional sopese si esa dosis es esencial para un óptimo diagnóstico y tratamiento.

 

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     Fig 5. Paciente con leve disestesia del zona inferior derecha. La periapical convencional mostró una gran rarefacción apical y mesial mal definida asociada al 46 en estrecha proximidad con el dentario inferior. Lo confirmó la THHC. A los 6 meses la TCHC proveyó una visualización 3D de curación sin inconvenientes neurales.

 

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Un CASO correspondió a una mujer que llevaba 20 años de casi continuo dolor, unilateral, mal localizado y severo del cuadrante superior izquierdo; sin pérdida de sensibilidad ni otros síntomas en el área. No cesó el dolor tras administrarle una local. Este síndrome doloroso neuropático, en un tiempo llamado dolor facial atípico ahora se conoce como dolor idiopático facial persistente.

Con frecuencia es mal diagnosticado y atribuido por los pacientes a mala praxis.  La TCHC confirmó la ausencia de una obvia patosis odontogénica que había sido diagnosticada de la  periapical. La zona radiolúcida hacia coronario del 46 representa un artefacto.

Evaluación preoperatoria

Morfología del diente. La prevalencia de un segundo conducto  mesiobucal (MB2) en el primer molar maxilar la han variado de 69% a 93%.La variabilidad se da en el plano bucolingual por superposición de estructuras anatómicas en R-x convencionales (Fig 7).

En promedio, los observadores no detectan sino un conducto en el 40% de las R-x. Con la TCHC identificaron en promedio 3.58 por  molar maxilar, 1.21 por premolar mandibular, y 1.5 por incisivo mandibular. Baratto Filho et al. indicaron que la TYCHC es un buen método para evaluar la anatomía interna, pero sería óptimo el uso de microscopio operatorio.

 

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Fig 7. Los dientes 26 y 27, no mostraron conducto mb2 en la periapical; pero sí una lesión periapical (a). La superposición interproximal de contactos indica una distorsión geométrica horizontal. La TCHC mostró con claridad un conducto adicional que no había sido tratado.

Patosis Periapical

Las lesiones inflamatorias periapicales (Figs 8-11) dan un alto porcentaje de posibilidades de identificación mayor hasta un 62% que las periapicales.

 

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Fig. 8. En la R-x periapical se aprecia mucositis periapical (PM), radiopaca, relativamente, esta lesión en forma de domo localizada en el ápice de un diente pósterosuperior, proyectándose en el piso del seno maxilar. 

Suelen ser indiferenciables de las lesiones mucosas intrínsecas del seno, como los seudoquistes de la mucosa antral (Fig 9). Suelen estar asociados a dientes  necróticos o fallida obturación radicular. La PM se resuelve rehaciendo bien el conducto.

En este paciente con historia de un persistente dolor superior, lado izquierdo, zona molar. El tratamiento de la sinusitis no alivió los síntomas. Panorámica e intraoral no revelaron la causa. Una TCHC (a) mostró sinusitis aguda bilateral con 50% a 70% de opacificación (c). Las reconstrucciones del 26 muestran lesión periapical con  penetración en piso de seno.

 

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Fig 9. Seudoquistes de la mucosa antral o quistes de retención de mucus. La TCHC ayuda a distinguirlos de las lesiones por mucositis periapical.

 

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Fig 10. Periapical de 26 (a) con un área de baja densidad alrededor de la raíz mesial con obturación corta. Una TCHC (b) muestra osteoperiostitis crónica perirradicular, o “lesión en halo,”que no penetra en el piso antral. A los 3  meses de retratamiento, la TCHC (c) muestra una completa resolución.

 

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Fig 11. Paciente con dolor y tumefacción en cuadrante superior derecho. La periapical (a) muestra sin tratar la raíz mesial del primer molar, sin periodontitis perirradicular visible. La TCHC (a) y  (b) identificó una gran radiolucidez apical, raíz mesial a distobucal. Retratado desaparecieron los síntomas.

 

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Fig 12.  La periapical (a) del 16 de un paciente asintomático no revela nada; pero no abarca bien el 17 y se superpone la raíz  distal del 16  sobre la mesial del 17. La TCHC (b) del 17 muestra radiolucidez furcal asociada a periodontitis perirradicular. La clínica lo halló sin vitalidad.

Fracturas radiculares

Difíciles de diagnosticar por medios  convencionales (Fig 13), pueden apreciar las  verticales mejor los observadores con TCHC.

 

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Fig 13. Periapical (a) muestra una línea horizontal radiolúcida que separa el tercio apical. La TCHC (b) revela un mínimo  desplazamiento del segmento apical y pérdida de cortical vestibular, engrosamiento del espacio periodontal y rarefacción.

 Reabsorción

La TCHC no es tan perfecta para detectar estos defectos, aunque supere los medios convencionales (Figs 14 y 15) en lesiones pequeñas. Así como ayuda en la apreciación de reabsorción postortodóncica apical y, en particular, la ocasionada a laterales superiores por las raíces de caninos retenidos.

 

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Fig 14. La ERR (reabsorción externa) de 23 y 33, incipiente, es captada por la TCHC.

La TCHC ha sido exitosa para confirmar la presencia de IRR (interna) y diferenciarla de la ERR (Fig 15). La interna es rara, y suele ser  asintomática, de lento progreso y aparece como hallazgo casual en intraorales.

Es difícil con una radiografía convencional captar la IRR; pero, no como la ERR que presenta radiolucidez irregular y conducto intacto, la interna tiene bordes bien definidos (Fig 16).

 

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Object name is IJD2009-634567.015.jpgFig 15

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Object name is IJD2009-634567.016.jpg

Fig 16. Paciente con dolor en zona superior derecha desde la nariz hasta la oreja, con tumefacción vestibular indurada y vitalidad  excepto en el 16. La periapical (a) muestra áreas de poca densidad en los ápices de 16 y 17. La TCHC mostró mucho más: una extensa lesión unilocular, centrada en la raíz palatina del 16, extendida al 15 y al 17. Nótese la gran reabsorción interna en raíz palatina de 16.

 

 

 

 

ESTÉTICA

Una sonrisa es la segunda mejor cosa que  puedes hacer con los labios Anon

Frases derivadas de, dicen, serias investigaciones:

“La sonrisa puede hacer que uno se sienta mejor que millonario"

"Una sonrisa puede dar más placer que el sexo o comer chocolate."

"Recibir una sonrisa de un amigo o familia genera niveles mucho más altos de estimulación para el cerebro y el corazón que recibir dinero o tener un cigarrillo".

[¡Imagínese una sonrisa y además un beso!]

 

Implante inmediato y provisionalización en zonas de caninos retenidos…   D'Amato S y Redemagni M (Int J PeriodonticsRestorativeDent 2014 mar-abr;34(2):251-6)

Immediate Load Dental ImplantsImmediate Load Dental Implants

 

Immediate Load Dental Implants

 
 

Se presenta un caso de remplazo de los dos  caninos primarios superiores y los correspondientes permanentes retenidos con sendos implantes, en forma conjunta con injertos para los tejidos duros perdidos.

Con el implante inmediato y la provisionalización, la estabilidad de cada implante queda asegurada al tiempo que se resuelve el vacío creado por la extracción (NO “remoción”) de ambos primarios.

Por esto, se deja un mínimo de un año como periodo adecuado para evaluar la estética gingival antes de dar el paso final.

Para el tiempo de las restauraciones finales, el  injerto y tejidos circundantes se encontraban estables. Ese lapso permite al odontólogo trabajar del lado seguro de la biología, y permite al paciente extender el costo a un plazo más largo.

 Evaluaron  860 restauraciones anteriores y posteriores de disilicato de litio…    los Dres. Giacomo Fabbri, Fernando Zarone, Gianluca Dellificorelli, Giorgio Cannistraro, Marco De Lorenzi, Alberto Mosca y Roberto Sorrentino (Int J PeriodonticsRestorativeDent2014;34:165–177)

El estudio abarcó 860 restauraciones adhesivas sobre dientes naturales o implantes, incluidas coronas, veneersy onlays, en 312 pacientes (parafuncionales incluidos), pero excluidos los de periodontitis no controlada o con inflamación gingival.

Las carillas de hasta 0.5 mm de espesor fueron adheridas con composite fluido o cementos fotocurados, mientras que se usaron composites de curado dual con veneers hasta 0.8 mm.

Onlays de hasta 2 mm fueron adheridas con composite fluido o cemento dual.

Coronas hasta 1 mm de espesor fueron cementadas con cemento autoadhesivo o dual.

IPS e.max

Puente y corona de disilicato de litio

Tiempo de observación de 12 a 72 meses, con una media de 3 años. Las propiedades resultantes de las restauraciones fueron evaluadas de acuerdo con criterios de la California Dental Association.

Todas las restauraciones dieron tasas muy elevadas de supervivencia y éxitos. El uso del  disilicato en PPF probó ser eficaz y confiable en el corto y mediano plazo.

Hubo: 17 porcelanas saltadas, 5 fracturadas, y 4 despegadas. Los inconvenientes estructurales ocurrieron sobre todo en posteriores y las restauraciones monolíticas dieron el menor número de complicaciones mecánicas.

 

GERODONTOLOGÍA

Inesperada fibrilación durante una extraction a un mayor… M. Umino, T. Ohwatari, K. Shimoyama y M. Nagao (AnesthProg) presentan un caso de fibrilación atrial (auricular) [que es un ritmo cardiaco anormal. Las señales eléctricas provenientes de las aurículas son rápidas e irregulares] en respuesta a una extracción a un paciente con  sedación  endovenosa en un hombre de 70 años con aneurisma de la aorta. La fibrilación  sobrevino tras la inyección adicional de lidocaína con 1:200,000 epinefrina. A los 20 min, la arritmia desapareció espontáneamente.

Aun con baja concentración de epinefrina, se ha de ser cauto en pacientes ancianos con  severa patología cardiovascular. Aun con local.

 

Posibilidad de caries en personas mayores…   Bauer JG et al (Open Dent J. 2010; 4: 124–132) señalan la alta probabilidad de que una superficie sana se conserve libre de caries.http://www.aafp.org/afp/2008/1001/afp20081001p845-f3.jpgCaries radicular y: recesión gingival

Una o múltiples superficies con  lesiones infectan  agresivamente las adyacentes. En la lesión de 4 superficies se produce una maduración de la caries y se reduce la probabilidad  de pérdida del diente.

Mantener sana la superficie radicular y una pronta intervención reducen el riesgo de  destrucción y pérdida.

 

 

IMPLANTOLOGÍA

En ausencia de ambos laterales, por H. RyanKazemi

Missing lateral incisor- before implant placement

La ausencia de los incisivos laterales superiores puede ser descubierta hacia los 7 a 10 años, a menudo con presencia de los primarios correspondientes.

Si la corona del canino permanente está por apical de la raíz primaria puede ser necesario extraer el lateral primario para permitir la  erupción del canino permanente. Si el canino ocupa la posición del lateral, habrá de realizarse  la distalización ortodóncica, y quedará una brecha que puede permanecer estable por mucho tiempo.

En pacientes mayores, es común la atrofia en sentido vestibulopalatino de esa área y, llegado el caso, se requeriría injerto óseo y gingival.

Medición del espacio

Hay 4 métodos para determinar si es apropiado el  espacio remanente en ausencia de los laterales:

·                La proporción dorada: Un diente es más o menos un 61,8% más ancho que el distal a él

·                La medida del incisivo contralateral, si tiene ancho normal.

·                El análisis de Bolton

·                El encerado diagnóstico (el más predecible) En general, el ancho es de 5-7 mm

Requisitos para implantar:

·                Espacio de 1.5 a 2 mm, es lo recomendado entre la cabeza del implante y los dientes adyacentes, aunque a veces se hace difícil de cumplir.

·                El objetivo es un mínimo de 6 mm.

·                Si se usan 7 mm de espacio y un implante tradicional de 3,7 mm, queda un espacio aproximado de 1.5 mm implante-adyacentes.

·                Con 5 mm, se usa implante de 3mm de diámetro, y 1 mm a cada lado.

Problemas: que sea inadecuado el espacio por inapropiada angulación mesiodistal radicular. Una periapical periódica indicará al ortodoncista si divergen las raíces.

A veces puede ser imposible un espacio aceptable entre las raíces (aunque sea bueno el coronario), como en pacientes de Clase III con tendencia a requerir  proclinación de los incisivos.

Tiempo de colocar el implante

Es crucial que sea al completarse el desarrollo facial. Puede haber problemas de alineamiento y estéticos. La ortodoncia debe ser completada antes de implantar.

Mientras, las opciones son:

·                Removible como mantenedor con un diente postizo

·                PPF adherida. Más apropiada si el implante se planea para dentro de varios años. (fotos Dr. Benjamin Watkins).

Missing lateral incisor #10Ceramic crown

Ceramic crownCeramic crown for missing tooth #11

Final restoration

Injertos previos

A menudo, el sitio de los laterales presenta atrofia horizontal, y puede ser necesario colocar injertos de tejidos duros y blandos. Si se hace, los implantes deberían esperar unos 6 meses.

Implante

La precisión del implante exige una guía quirúrgica bien fabricada
dental implant placement

Provisionalización sobre el mplante

La corona provisoria guiará el tejido blando y creará una circunstrancia ideal gingival  para la estética futura.
Provisional restoration

Esta provisoria sobre implante debe ser colocada el día de la exposición o cuanto antes. El tejido blando debe madurar por lo menos 3 meses antes de la impresión final.

Restauración final

Lograda una arquitectura satisfactoria, habrá que decidir entre cerámica y titanio para el emergente y entre cerámica y PFM para la corona y se sigue con los pasos habituales.
(Fotos Dr. Benjamin Watkins)

Temporary abutmentFinal abutment

Implant for missing lateral incisorFinal crown on dental implant

 

 

 

 

 

MISCELÁNEAS

Llegó la digitalización, ¿en su compañía?

por Gordon H. Christensen

Hace 30 años, ¿hubiera usted imaginado el veloz surgimiento de la era digital y que sería así de profunda su revolución?

Han habido muchos cambios en la profesión con los trastornantes e innovadores conceptos de la  computarización. Algunos dentistas han seguido su paso y vivieron en su compañía; otros, la dejaron pasar.

Si está entre éstos, nunca es tarde. Vea por dónde anda la era digital – que ya estará mucho más adelantada apenas termine usted esta lectura.

 

Cámaras digitales

 

Buen punto de partida, porque están en todas partes y todo el mundo las conoce.

La fotografía sobre película agoniza.

El precio de las cámaras digitales también: están a nuestro alcance, hoy.

De inmediato puede verla. Sin revelado.

De inmediato puede transferirla a su PC y, de ahí, hacer cuanto se le ocurra y le permita el ordenador. Fotos clínicas, fácilmente archivadas y a largo plazo.

Imágenes digitales

Cuando domine la técnica, a partir de las fotos preoperatorias le resultará fácil – como nunca antes – mostrar al paciente cuál podría ser el resultado del trabajo por realizar. Hay programas a rolete para aprovechar este recurso.

Precaución: ser mesurado y no crear expectativas a veces difíciles de satisfacer.

Radiografía digital

Digital Dental Xray

 

Para muchos, la observación inmediata de la imagen es un rasgo notable de este concepto, en especial cuando se hace endodoncia o implantes.

Además, se pueden archivar y recuperar esas imagines radiográficas a gusto, agrandarlas o alterarlas, todo con menor radiación producida.

El consultorio digital


Predigo – dice Christensen – que en un lapso  razonable, los dentistas deberán desplazarse hacia una digitalización total de su consultorio, en lo administrativo y en lo profesional. Sobran sistemas que permiten organizar todas las tareas, fichados, compras, pagos, cobranzas, etc. Y muchas formas de restauraciones.

Restauraciones digitales

 

CAD/CAM es el último grito en odontología. La  computadora hoy dirige el fresado o molienda de coronas, inlays, onlays y puentes, superiores a las realizadas en el laboratorio por métodos indirectos.

Basten estas breves palabras y lo dicho en el número anterior de U. O. para Interesar a unos y afirmar a otros sobre el futuro de la odontología digital, sobre todo cuando bajen los costos en suficiente medida para que nuestra labor profesional esté al alcance de todos.


¿Qué es la odontología basada sobre la evidencia?

Nos bombardean con la frase OBE (EBD) y nos la refriegan por la cara los impolutos. Esta nota pretende aclarar algunos conceptos que los arrogantes desdeñan aclarar.

En mis lejanos tiempos de estudiante, la impresión que tuve en el curso de mi carrera fue que había una ciencia que estudiar y científicos que trabajaban para su progreso, y, por otra parte, un ejercicio de la profesión que tenía alguna relación con ella. Por suerte, en mi organización profesional, encontré maestros que se tomaban muy en serio vincular aspectos tan íntimamente relacionados (H. M.)

 

A pesar de todo lo que oímos o leemos sobre odontología basada sobre la evidencia, hay cada vez más artículos que plantean limitaciones. Dicen que es como si nunca antes hubiéramos tenido evidencias sobre las cuales basar nuestra práctica y hubiéramos andado trastabillando a ciegas.

Por otra parte, todos hemos visto investigaciones que se contradicen entre sí, aun en el mismo número de una determinada revista. A veces, además, los resultados de algunos están diametralmente opuestos a las observaciones de larga data de profesionales experimentados.
"La MBE (o la OBE), cuyos orígenes filosóficos se remontan al París de mediados del s XIX y aun  antes, es un tema candente," escribió el medico investigador David L. Sackett. Y añadió, "Las críticas han ido desde afirmar que la OBE es anticuada hasta  decir que es una peligrosa innovación, perpetrada por los arrogantes al servicio de recortadores de costos y represores de la  libertad clínica."

Definición

La práctica basada sobre la evidencia (PBE - terminología que remplaza el uso de OBE / MBE) es "la integración de la experiencia clínica, los valores del paciente y el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia para tomar decisiones en la atención de cada individuo paciente para mejorar los resultados finales, clínicos y funcionales, de su tratamiento.” En otras palabras, podemos concluir que no se trata de pura evidencia científica, sino que incluye pericia clínica – aspecto que se suele pasar por alto.

Existe la llamada "jerarquía de la  evidencia" niveles superiores e inferiores, posición basada en el grado de sesgo o de su ausencia involucrado en la metodología de la investigación.

 

Definiciones de mejor evidencia

El más alto nivel de evidencia se desprende de las siguientes tres categorías.

Meta-análisis

Es una revisión de la literatura en la cual los resultados estudios clínicos aleatorizados controlados se vuelcan en un grupo y se analizan los resultados globales.

El problema de estas recopilaciones de datos es que suelen validar trabajos positivos y negativos a la vez y aún nos queda a nosotros sacar nuestras propias conclusiones.

Estudio clínico aleatorizado, doble ceguera,  controlado

En este tipo de estudio, ni los investigadores ni los sujetos conocen qué se les administra, si lo investigado o el placebo de control.

El problema de estas recopilaciones de datos es que suelen validar trabajos positivos y negativos a la vez y aún nos queda a nosotros sacar nuestras propias conclusiones.

Estudio clinico aleatorizado, controlado

[Ver también sección TERAPÉUTICA]

Igual al anterior, sin la doble ceguera.
¿Puede usted confiar en los resultados? Bien podrían ser pura casualidad pese a los sofisticados análisis estadísticos de los datos obtenidos. Para decidir sobre el valor de los resultados y conclusiones, tome en cuenta:

·                         ¿Conoce a los autores, confía en ellos?

·                         ¿Está el artículo en una revista científica seria?

·                         ¿Quién financió o patrocinó el estudio (grupo, compañía, fabricante, mercader de la salud o individuo? ¿Sabe que muchas veces los resultados negativos no se publican por el contrario con los patrocinadores? [Puede haber motivos ulteriores potenciales para publicar.]

·                         ¿Es real la ceguera?

·                         ¿Surge alguna duda sobre si  la investigación pudo estar sesgada a causa de los financiadores?

·                         Los investigadores ¿realmente practican lo que investigan? Hay muchos que publican con frecuencia, pero es muy raro que hayan cogido una pieza de mano.

·                         ¿Toma el protocolo en cuenta el mundo real de la práctica, sus estándares y condiciones?


En cuanto a los revisores de trabajos  a veces son competentes y no sesgados.


Estudio clínico bien diseñado y controlado no aleatorizado


No representa toda una población, los resultados estarán sesgados hacia ese grupo y sólo se puede aceptarlos para esa específica población.

Estudio sólo in vitro


Para sacar legítimas conclusiones clínicas les falta la práctica.


Estudio de cohorte o de casos y controles


Un estudio de cohorte o longitudinal es aquel en que los sujetos son seguidos prospectivamente a lo largo del tiempo, sin ninguna intervención.

Estudio de casos y controles es aquel en que se identificación grupo de pacientes y un grupo control de pacientes y la información sobre ellos se determina retrospectivamente.

Sus conclusiones pueden ser cuestionables, pero, por otra parte, esos estudios son útiles si esos grupos representan situaciones del mundo real.


¿Se puede confiar en la evidencia aportada por las revisiones de la literatura o en estudios  descriptivos o cualitativos?

Son interesantes a menudo proveen ideas e información potencialmente útil. Hay que mirarlos muy bien.

¿Cómo quedamos? ¿Podemos confiar en algo?

 

Los comentarios de Sackett son profundos:  "OBE es el uso juicioso, concienzudo  y explícito de la mejor evidencia existente para  tomar decisiones sobre pacientes individualmente. Practicar la OBE significa integrar la  experiencia clínica individual con lo mejor disponible como evidencia clínica  de investigación sistemática."  ¡Ninguna de las dos por sí sola!


Sitios con la mejor evidencia:

·                         PubMed www.pubmed.com

·                         Embase www.embase.com

·                         MEDLINE www.medscape.com

·                         Cochrane Collaboration www.cochrane.org

·                         Google Scholar www.scholar.google.com

Asociaciones profesionales que publican lineamientos en temas que no cuentan con la mejor investigación. O en sus revistas de artículos supervisados.

 

Cupido y Psique: anatomía de un beso

 

Psyché ranimée par le baiser de l’Amour

Antonio Cánova (1757-1822) Psiqué reanimada por el beso del Amor, Roma, 1793. Conservada en el Museo del Louvre, París.

El grupo del Amor, que hace renacer a Psique dormida para siempre, es tanto un himno al amor como el recuerdo de la leyenda de Psique, que se refiere al alma inmortal del mito platónico. Sin sacrificar las reglas de la Academia, Cánova construyó una pirámide de cuerpos enlazados, animados por un delicado juego de miembros que se mueven con la luz. La transparencia del mármol blanco añade poesía a un grupo que fue muy meditado (el modelo remonta a 1787.

 

 

La historia de Eros & Psique

Integrada entre todas las aventuras deLucio (narrador protagonista del El asno de oro, de Lucio Apuleyo – ver Libro del mes) está la historia de un famoso beso, beso que dio vida, casi como una resucitación actual.

http://tejiendoelmundo.files.wordpress.com/2010/02/eros_psique.jpg?w=765

 

 

Psique es considerada la mujer más hermosa de la mitología

 Psique era la menor y más hermosa de tres hermanas, hijas de un rey de Anatolia, su belleza era tal que despertó los celos de Afrodita.

 

 

 

 

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La Diosa del amor, envió a su hijo Eros (Dios de la atracción sexual, el amor y la fertilidad) para que le lanzara una flecha de oro oxidado, que la haría enamorarse del hombre más horrible y ruin que encontrase. Sin embargo, Eros se enamoró de ella y lanzó la flecha al mar. Cuando Psique se durmió, se la llevó volando hasta su palacio.

 

 

W. A. Bouguerau, “El rapto de Psique”

 

 

 

 

 

 

 

Psique despertó y quiso saber dónde se hallaba; le respondieron que en el más hermoso de los palacios del más grande de los amantes que hasta entonces hubiera conocido. Observó, Psique que no se hallaba prisionera, lo cual la reconfortó. Podía abrir las puertas y salir al jardín.

 

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Psique abre la puerta del jardín de Cupido. John William Waterhouse – 1903

Psique no puede ver a Eros, con quien yace  todas las noches, porque Eros para evitar la ira de su madre, se presenta siempre en la oscuridad de noche.

Ante las preguntas de Psique, Eros rogó a la hermosa muchacha que no tratara de ver nunca su rostro pues de lo contrario, se rompería todo lazo entre ambos y una gran desdicha los alcanzaría.

Había transcurrido tiempo desde que la joven saliera de la casa de sus padres y un bien día, le entraron ganas de visitarlos. En cuanto tuvo ocasión, se lo consulto a Eros, pero el dios del amor desaprobó la pretensión de su compañera. Después de mucha insistencia el Dios cedió por fin y su joven y bella amante fue a visitar a su familia.

Sus padres y sus hermanas se alegraron de ver tan sana y tan llena de vida. Los relatos de la muchacha pronto despertaron los celos de sus hermanas y estas le preguntaron, envidiosas, quién era su maravilloso marido. Psique acabó confesando la verdad: que realmente no sabía quién era. Entonces, las hermanas de Psique la convencieron para que en mitad de la noche encendiera una lámpara y observara a su amado, asegurándole que sólo un monstruo querría ocultar su verdadera apariencia.

Psique atribulada ante los insidiosos comentarios de sus hermanas al volver les hace caso y enciende una lámpara para ver a su marido. Una gota de aceite hirviendo cae sobre la cara de Eros dormido, que despierta y abandona, decepcionado, a su amante.

http://tejiendoelmundo.files.wordpress.com/2010/02/psique.jpg?w=765&h=515

  Desde el mismo instante en que Psique vio la cara de Eros ya no volvió a tener ocasión alguna de tener momentos de dicha ni de felicidad. Ya no vivió en el antiguo palacio, ni le servían doncellas y, lo que era aún peor, perdió a su amor que no era otro que el Dios del Amor.

Psique, ruega a Afrodita que le devuelva el amor de Eros, pero la diosa, rencorosa, vio su oportunidad de vengarse de quien por su belleza le había quitado protagonismo y entonces le ordena realizar tareas, casi imposibles para una mortal, antes de recuperar a su amante divino.

 

http://tejiendoelmundo.files.wordpress.com/2010/02/psique-abre-la-caja-de-oro.jpg?w=558Con todo, la más desagradable tarea que Afrodita impuso a Psique consistió en obligarla a bajar al Tártaro a los dominios abismales de Hades, para recoger de manos de Perséfone (esposa del Dios del inframundo) , el frasco de la Juventud  que era parte de la propia belleza de Perséfone, que, en ningún caso, debería abrir su portadora, ni tampoco aspirar sus esencias.

Cuando ya estaba en el camino de vuelta, y apenas acababa de traspasar las puertas de Tártaro, no pudo resistir la tentación y abrió el frasco de las esencias, pensando en tomar un poco de la belleza para sí misma, pensando que si hacía esto, Eros le amaría con toda seguridad.

   Dentro estaba un «sueño estigio» que la sorprendió y al instante se expandió  por el aire un extraño perfume que tenía la propiedad de adormecer a toda criatura viviente. La propia Psique sufrió aquellos nefastos efectos y, en unos momentos, quedó sumida en un profundo sueño del que nunca despertaría por sí misma. Fue entonces cuando Eros, quien todavía seguía enamorado de ella, acudió en su ayuda y al verla dormida, la pinchó con una de sus flechas para despertarla, después voló al Olimpo a fin de rogar al poderoso Zeus que le permitiera hacerla su esposa.

 

Aunque Psique pertenecía a la raza de los mortales, el rey del Olimpo concedió a Eros los favores que pretendía, y este se casó con la hermosa Psique que, desde entonces gozo de la inmortalidad y fue conocida como la personificación del alma.

 

Es el caso de esta pintura pompeyana de la casa de Terencio Nerone (Museo Nacional, Nápoles):

                           http://clio.rediris.es/actividades/cupido/pompeya.jpg

Durante el Renacimiento se convirtió en un tema muy de moda y por eso es frecuente encontrarlo en las decoraciones pictóricas de muchos palacios, como en el Palacio Farnesina de Roma (pintado por Rafael), en el castillo de Sant' Angelo (pintado por Pierino del Vaga), o finalmente en las vidrieras del Museo Condé de Chantilly.

La Fontaine publicó su versión del mito en forma de novela bajo el título Los amores de Psique y Cupido (1669), lo que aseguró la vigencia de este tema en los siglos XVII y XVIII. Durante el neoclasicismo fue un tema muy frecuente.

 

 

 

 

ODONTOPEDIATRÍA

Transmisión materna de Streptococcusmutans en caries severos en la primera infancia (CSPI)…   Stephen C. Mitchell  et al (PediatrDent 2009 jun; 31(3): 193–201) seleccionaron 27 pares de madres / hijos con CSPI y tomaron muestras de sus caries. Las analizaron microbiológica y genéticamente.

En un 26% (7/27) las muestras de los niños correspondían a las maternas. En un 15% (4/27), algunos de los microorganismos aislados se correspondían con los maternos. Y en un 59% (16/27), no había ninguna correspondencia con los maternos. La transmisión materna de Streptococcusmutans fue el modo de adquirirlos en un 41% (11/27) de los pares, mientras la adquisición de fuentes no maternas se dio en un 74% (20/27).

Displasia ectodérmica con anodoncia…   Mehmet Bani et al (Eur J Dent abr 2010; 4(2): 215–222)

La ausencia parcial o completa de la dentición primaria y/o permanente es usual en la displasia ectodérmica. Ésta es una enfermedad hereditaria,  consecuencia de perturbaciones en el ectodermo  del embrión. Tiene una triada típica de distrofia de las uñas, alopecia o hipotricosis e hiperqueratosis palmoplantar acompañada por la falta de glándulas sudoríparas. Su incidencia es 1:100,000, con mortandad de 28% en varones hasta los 3 años.

Puede presentarse con labio y paladar fisurados o sin ello. La anodoncia se manifiesta asimismo por la falta de reborde alveolar; por ello, la dimensión vertical con la cara inferior está reducida, el borde bermellón del labio desaparece, los dientes existentes están malformados, y la mucosa se seca, y los labios protruyen. El resultado es que el niño presenta una cara como de viejo.

Se presentan dos casos de varones con su rehabilitación protésica que tenían una severa anodoncia.

Tratamiento protético

En  general, prótesis removible. La cuestión es que, por ausencia de los dientes, tienen poco o no tienen reborde alveolar donde asentar las dentaduras. Se requiere un equipo multidisciplinario.

Caso 1

Un niño de 8 años, además de su falta de dientes presentaba problemas de masticación y habla. La displasia le había sido diagnosticada 5 años atrás. Para peor, rechazaba la atención por ansiedad.

Mostraba rasgos clínicos característicos; nariz en silla de montar; piel suave, seca y clara;  pigmentación y finas arrugas, lineales en la región  peribucal (Figs 1y 2).

 

 

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Object name is page_217_fig_1.jpgAn external file that holds a picture, illustration, etc.
Object name is page_217_fig_3.jpg

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Object name is page_217_fig_4.jpg

An external file that holds a picture, illustration, etc.
Object name is page_217_fig_2.jpgFigs 1 a 4. 

An external file that holds a picture, illustration, etc.
Object name is page_218_fig_5.jpgFig 5

El examen reveló la completa ausencia de primarios y permanentes, y demás rasgos ya enunciados, confirmados por la panorámica (Fig 5).

Pasos

1. Impresiones con hidrocoloide irreversible

2. Cunetas individuales para  impresiones funcionales.

3. Placas de acrílico con rodetes de cera

4.  Registros maxilomandibulares

5. Montaje en articulador.

6. Selección de dientes, con opción por permanentes, para proveer mejor oclusión estática y dinámica, y lograr la dimensión vertical  ideal en esa etapa de transición.

7. Colocación más instrucciones usuales (Figs 6 y 7). Terminó adaptándose y cumpliendo.

 

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An external file that holds a picture, illustration, etc.
Object name is page_218_fig_7.jpgFigs 6 y 7

 

 Caso 2 (niño de 3 años)

 

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Object name is page_219_fig_9.jpg

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Figs 8 a 15

Se presentan padres preocupados porque su hijo de 3 años se alimenta mal por la falta de dientes. (Figs 8 a 15) Presenta todos los signos de la DE, con anodoncia total, más lengua agrandada. Se le brindó la solución realizada para el caso anterior. Pero por la edad se le colocaron dientes tipo  primarios.

OPERATORIA

La restauración posterior ideal

Gordon J. Christensen (Dentaltown Magazine

marzo 2014)

La palabra "ideal" ha sido usada audazmente y casualmente en avisos, conferencias y charlas para justificar o explicar por qué el dentista debe comprar otro producto "nuevo y mejorado". ¿Acaso existe la restauración posterior directa ideal?

En algún momento, el oro colado y el puro fueron  considerados lo mejor para restauraciones indirectas y directas posteriores (Figs).

http://www.dentistrytoday.com/Media/EditLiveJava/0603_Small_05.jpg

http://www.dentistrytoday.com/Media/EditLiveJava/0603_Small_06.jpg

        Condensación y bruñido de una orificación

http://thetoothofthematter.org/wp-content/uploads/2012/03/full_gold_inlay_onlay-300x225.gif

Incrustación de oro

 

Hoy, por el contrario, de ser el oro lo más usado pasó a ser el menos preferido. Pero si vemos viejas restauraciones en boca, son las más viejas y sin recidivas.

[En mi boca, hace larguísimos años que tengo un puente de oro, pero como la mayoría de mis colegas y como dice Christensen, no lo recomendamos  habitualmente a los pacientes. H. M.]

Es que el composite directo y la cerámica pura indirecta se han tornado populares con el público lego, por lo cual el profesional rara vez  ofrece oro.

Suponen que el simple hecho de su color natural que ofrece mejor estética implicaría superioridad en todas las demás cualidades (resistencia, desgaste, longevidad).


 

Características ideales

de las restauraciones directas posteriores

 

Son muchos los odontólogos a los cuales se les ha enseñado o se les ha hecho creer que todo cuanto pusieron en la boca de sus pacientes es la restauración ideal. Porque es lo más nuevo, lo más popular o promocionado por un experto. La lista siguiente representa la mayoría de las características ideales deseables de las  restauraciones directas posteriores.

·           Adhesivo, por sí o separado, duradero

·           Bacteriostático, siempre

·           Biocompatible, no alergénico

·           Color natural y estable

·           Costo bajo

·           Estético: sistemas de colores simple, con las propiedades ópticas de los dientes; invariable y no pigmentable

·           Manipulación simple, inserción a bulto, no pegajoso, permanencia donde se coloca y fácil pulido

·           Longevidad probada y sin defectos; clínicamente predecible

·           De técnica no sensible, que funcione en las manos de todo profesional

·           Ausencia postoperatoria de sensibilidad

·           Promoción de la remineralización continua a nivel significativo

·           No liberación de sustancias potencialmente dañosas

·           Propiedades de la estructura dentaria, que  imite el esmalte y la dentina y resista la degradación y el ataque bacteriano

·           Radiopaco, identificable en las radiografías

·           Tiempo de trabajo suficiente y de fraguado rápido

·           Lisura similar al diente natural, duradera y sin opacarse por desgaste

·           Resistencia contra las fuerzas oclusales

·           Desgaste, contracción y estrés, similares a los naturales. bajos o no existentes


Composite como restauración directa posterior

 

El composite (RBC) ha ido mejorando a lo largo de los años con el esfuerzo de los fabricantes por cumplir con los ideales mencionados.

Pero no han sido satisfechas dos de las más importantes  características, longevidad y bacteriostasia. ¿La estética hace olvidar todas las otras propiedades?

Pero siguen sin encarar las propiedades bacteriostáticas, la longevidad y la permanencia de la adhesión en el tiempo.

La demanda y la propaganda que conducen al abuso del composite se hace a expensas del  paciente.

Muchos mercaderes de la salud reembolsan  una parte del costo solo después de 5 años. Además, cada renovación de la restauración significa más pérdida de tejido dentario. Terminan así en coronas.

Observando restauraciones de composite, propias o ajenas, se ve que son:

1.      Susceptibles a recidivas, aun bajo selladores 


http://www.dentaltown.com/images/Dentaltown/magimages/0711/id06.jpgRadiolucidez, ¿por caries o

porcompositeflúido? Era caries.

http://www.dentaltown.com/images/Dentaltown/magimages/0711/id06.jpg

Restauraciones de Presencia de recidivas

composite buenas,

¿cuánto durarán

sin recidivas?

 

2.      Susceptibles a márgenes pigmentados, a veces al poco tiempo

3.      Cuando cariados, Susceptibles a que las lesiones sean más severas (que las amalgamas)

4.      Susceptibles a moderada a alta recurrencia de caries proximales

5.      Susceptibles a oscurecimiento con el tiempo

6.       Susceptibles a que la longevidad quede marcadaemte reducida en pacientes con moderado a  elevado riesgo de caries.

Los compositesfluúidos, tan abusados, incluurían ahora propiedades de reducción de estrés a menor tasa de contracción. Aun cuando los incrementos aplicados sean superiores a lo recomendable. También se están haciendo progresos para la aplicación de composite a bulto, no por incrementos.

http://www.dentaltown.com/images/Dentaltown/magimages/0711/id07.jpghttp://www.dentaltown.com/images/Dentaltown/magimages/0711/id07.jpg

Con dique de goma             Buenas reconstrucciones

 

 

Sugerencias para mejorar las restauraciones:

·           Usar dique de goma.

·           Ser conservador: sin extensión por prevención (perimida); no usar la técnica para amalgama.

·           Desinfectar: se aconsejó aplicar 2 veces de un minuto capas de glutaraldehído al 5% con 35% de HEMA (i.e., Gluma, HeraeusKulzer, MicroPrime, de Danville, etc.).

·           Adhesivo: usar uno ya probado y seguir exactamente las instrucciones.

·           Composite flúido: solo como base.

·           Ionómero modificado como forro,  preventivo, redactor de sensibilidad y aislante.

·           Colocación mediante mínimos incrementos (2mm o menos) cuidando de no crear vacíos.

·           Muy correcta terminación de márgenes, rebordes, etc, y gran pulimento.

·           Seguimiento: si hubiera que rehacer, mejor cuanto antes.

 

 

Descripción: https://blu169.mail.live.com/Handlers/ImageProxy.mvc?bicild=&canary=1d3F%2fune%2b9BkOKE3DPqzYBrouHlLzoq%2flB9GpVwI6nE%3d0&url=http%3a%2f%2fwww.dentaltown.com%2fimages%2fDentaltown%2fmagimages%2f0711%2fid04.jpgLa amalgama posterior directa

 

La amalgama continúa siendo odiada o amada y hay partes del mundo donde se niegan a ofrecerla.

Aceptar el pedido de los pacientes, o promoverlo, de cambiar una buena amalgama por provecho propio es algo falto de ética y muy  cuestionable en un "profesional."

La amalgama cuenta con el apoyo de la ADA, OMS, FDI y FDA.


 

http://www.dentaltown.com/images/Dentaltown/magimages/0711/id05.jpg

http://www.dentaltown.com/images/Dentaltown/magimages/0711/id05.jpghttp://www.dentaltown.com/images/Dentaltown/magimages/0711/id05.jpg

Fracturas cuspídeas en un molar y en un premolar; ambas reparables con onlays, sin más problemas. En la tercera figura, se ven las reconstrucciones con oro colado, hoy en poco uso. Una amalgama con poca caries al removerla, reconstrucción con corona digital cerámica. Una amalgama de 25 años fue reparada, o puede ser  remplazada  con corona estética. La última figura  muestra composites de 25 años, realizados con la debida técnica.

 

 

 

 

 

 

Observando restauraciones de amalgama, propias o ajenas, se ve que pueden durar largos años, con estos rasgos:

 

1.      Es común la fractura cuspídea, por tallados socavantes y acción de cuña del metal.

2.      Pigmentaciones dentinarias y caries residual (por bacteriostasis de la plata)

3.      Grandes amalgamas funcionan bien, con la sola otra opción de una onlay o corona.

4.      Viejas amalgamas se ven decoloradas pero con poca evidencia de recurrencia (clínica o radiográfica); hay que seguirlas y esperar a que sea necesario su remplazo.

Uso habitual del dique de goma…  Gregg H. Gilbert et al (OperDent 2010 oct; 35(5): 491–499) siguieron procedimientos clínicos reales en consultorios dentro de su rutina – nada de cuestionarios – y pudieron documentar un bajo uso del dique de goma durante tareas de operatoria dental. Por cierto, su uso varió  significativamente con ciertas características a nivel dentista, restauración y paciente, que aconsejaran la utilización.

 

ORTODONCIA

El aparato híbrido estético y funcional (HEF)…   Christos Livas (Case Rep Dent2013)

Se presenta un aparato híbrido estético y funcional (HEF) como aporte estético en el tratamiento de la Clase II. Tiene gran impacto en la percepción social y aceptación en jóvenes y adultos.

Diseño y realización del HEF

Tiene un diseño de placa doble, con partes termoplásticas y acrílicas, en distinto color en la Fig 1.

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Object name is CRIM.DENTISTRY2013-298671.001.jpgFig 1. Esquema del HEF: (1) Barra de avance. (2) superficie de guía, (3) botones.

Descripción del HEF

El componente superior es una placa formada al vacío, de polietileno transparente flexible duro de hojas de 2 mm de espesor, equipado con una barra de avance de acrílico posicionada en la región anterior media del paladar.

De modo similar, la placa inferior es de material termoplástico del mismo espesor que cubre totalmente los seis dientes anteriores. Una superficie de guía de acrílico se ubica sobre el plástico por lingual de los incisivos y caninos inferiores, destinada a ubicar la barra superior. Brazos de dos lados se extienden del  acrílico a los segundos molares adaptados a la morfología lingual del vestíbulo.

Para obtener una forma óptima en que se correspondan los aditamentos opuestos, se montaron los modelos de trabajo en articulador semiajustable en un contacto de borde con borde, previo registro clínico con mordida. Intencionalmente quedan libres los dientes posteriores para facilitar la erupción y nivelación de una curva de Spee profunda. Se usó acrílico blanco para fabricar partes de acrílico que exaltaran la estética.

Se agregaron botones en el tercio cervical de las líneas medias dentarias que permitieran el uso nocturno de elásticos verticales. Se los puede hacer con unas pinzas especiales o con compositefotopolimerizado.

Caso

Niña de 11 años y medio con relación bilateral a pleno ancho de cúspides y Clase II, overjet de 11 mm, overbite de 5 mm, y leve apiñamiento de los arcos (Fig 2). La paciente presentaba un perfil convexo con mentón apenas prominente.

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Se decidió un tratamiento en dos fases, una inicial funcional para la corrección sagital con  avance mandibular, seguido por aparatos fijos para mejorar el alineamiento y la intercuspidación.

Se dieron instrucciones al caso a la paciente y a sus padres (Fig 3). Frente a un espejo, se le enseñó a adelantar la mandíbula cerrando la boca de modo de hacer coincidir las superficies acrílicas. Incluyendo las horas de sueño, debía usarlo un mínimo de 14 h. De noche, con elásticos vertical para asegurar la relación borde con borde. Debía registrar por escrito el uso y observación de las indicaciones.

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Fig 2. Registros previos: Una foto de perfil,  modelos, panorámica y R-x cefalométrica.

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Fig 3. (a) Extraoral y (b) intraorales del HEF.

En 8 meses, se alcanzó la relación molar de Clase I (Fig 4).

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Fig 4. Registros intermedios: (a) perfil extraoralyfotos(b)en boca

Aparatología fija, mientras la placa superior servía un tiempo como plano de mordida anterior. A las 8 semanas, fijos también en maxilar superior (Fig 5).

 

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Fig 5. Después de 10 meses, fotos

con aparatos fijos en boca

 

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Object name is CRIM.DENTISTRY2013-298671.006.jpg Después de 7 meses, se retiraron los aparatos fijos (Fig 6). Overjet y overbite reducidos a 4 y 2 mm. Duración total, 17 meses. Se colocaron retenedores linguales en ambos arcos. Además, placa de Hawley nocturna superior.

 

 

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Object name is CRIM.DENTISTRY2013-298671.006.jpgAn external file that holds a picture, illustration, etc.
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Figure 6. Foto postoperatoria, modelos, panorámica y cefalometría.

 

 

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Superposición de cefalometrías,

previa y posterior

 

PERIODONCIA

Combinación de cirugía con colgajo más ionómero vítreo reforzado con resina parea el tratamiento de las lesiones radiculares…   Luis A. Pérez et al (Int J Periodontics Restorative Dent 2013; 825-832)

Las lesiones radiculares subgingivales y las no cervicales no cariosas (NCCLS) presentan un gran desafío. Su tratamiento actual varía de la restauración subgingival conservadora al colgajo periodontal avanzado. El desafío proviene de la limitada visualización y de la contaminación por humedad de los materiales restauradores. Además, la amalgama y el composite, con frecuencia elegidos, suscitan una severa respuesta inflamatoria gingival y no permiten la adherencia periodontal a su superficie.

En consecuencia, la pérdida de inserción y la inclusión de la furcación son comunes.

Por otra parte, el alargamiento quirúrgico de la corona compromete la adherencia periodontal de los dientes adyacentes y el  resultado estético esthetic. El resultado podría llegar a ser la  extracción.

En este seguimiento clínico, 142 pacientes fueron incluidos (66 eran hombres, promedio de edad: 63 años) con 188 sdefectos radicularares subgingivales, incluyendo reabsorción, caries radicular, perforación enciodóntica, y lesiones cervicales no cariosas (NCCLS). El 30.3% (n = 43) eran fumadores; 14.1 % diabéticos (n = 2U). Se utilizó el colgajo abierto (OFD) solo para tratar 90.4% (n = 170) de los casos, y 9.6% (n = 1 8) con colgajo avanzado a coronario CAF +- CTG (inherto o no de conectivo.

 La cirugía consistió ya en desbridamiento con colgajo abiero (OFD), ya en colgajo periodontal avanzado a coronario (CAF) con injerto de conectivo /CTG) o sin él. 

Los pacientes fueron anestesiados con un anestésico local con vasoconstrictor (ie, septocaína 4% con epinefrina al 1 :200.000 y lidocaína con epinefrina 1:50.000).

Incisión sulcular.

Colgajo de espesor completo

Limpieza del defecto con fresa redonda para quitar la caries, si la hay, o descontaminar.

 Hemostasia, la del mismo anestésico.

Aplicación del IVR, según indicaciones del fabricante.

Grabado ácido con gel fosfórico, 30 segs.

Adehsivo multipropósito.

Mezclado de pastas A y B con jeringa y pistola.

Material aplicado con instrumento romo. Con cuidado de sellar bien los bordes.

Fotocurado del IVR, 30 segs.

Terminación y pulido.

Reposición del colgajo, según una de las dos  técnicas elegidas.

Ssutura con seda 4-0 y 5,0 de catgut.

Se usó N-butil cianoacrilato para asegurar el cierre de la herida.

Se dieron instrucciones a los pacientes: analgésicos (400 mg ibuprofeno, cada 4 a 6 h por 3 días), no higienizar los dientesy colutoirios con CHX durante 2 semanas.

No se indicaron antibióticos.

Control periodontal cada 3 a 4 meses.

Los casos fueron considerados exitosos si (1) la bolsa periodontal medía menos de 4 mm, (2) no había una progresiva pérdida de adherencia epitelial, no más de 2 mm de principio a control, (3) ausencia de síntomas y (4) retención de la restauración.

Conclusiones

El estudio confirmó el buen resulktado de colocar IVR como restauración estética de dientes que otrora hubieran sido considerados no restaurables. La tasa de éxitos fue del 86.7%.

La posibilidad de lograr ganancia de adherencia clínica es atribuibled a la biocompatibilidad del material. Los resultados  favorables de este tratamiento se mantuvieron por un períod promedio de 4.2 años con un seguimiento que llegó a los 13 años.

 

 

 

Las figuras 1 a 4 ilustran un caso de OFD convencional con IVR.

Las figuras 5 a 11 ilustran un caso de CAF + CTG combinado con IVR.

 

PRÓTESIS

Prótesis sobre implantes, ¿fija o removible?

por Gordon Christensen

 

Este Gran Maestro escribió tan ilustrativo artículo hace un tiempo; sigue siendo tan válido como si lo hubiera hecho ayer.

El segundo artículo presenta el panorama de los implantes con sobredentaduras al día de hoy

Las prótesis sobre implantes no siempre resultaron estéticas en los primeros tiempos.

Con el tiempo, se introdujeron cambios, y las prótesis sobre implantes comenzaron a parecer dientes reales.     

Por ese entonces, los dentistas comenzaron a remplazar uno o pocos dientes con implantes más prótesis, en vez de usar el sistema sólo para arcos completos. Algunos, en cuanto a estética resultaron excelentes.

Pero de tanto en tanto, las PPF colocadas sobre los implantes eran identificadas con facilidad como dientes artificiales.

¿En qué situaciones han de colocarse PPF o PPR sobre los implantes?

Reposición de un diente anterior

Ante todo,  hay que determinar la posición del labio al sonreír.

Si las encías están en un nivel relativamente normal en el área edéntula donde se remplazarán uno o dos dientes, la  estética puede resultar excelente aun cuando la persona exponga encías.

Si la línea de la sonrisa genera un gran despliegue y los tejidos blandos están retraídos, es todo un desafío colocar PPF.

Si la línea de la sonrisa no genera una gran exposición gingival es probable que una cerámica de color gingival pueda llenar discretamente las áreas de gíngiva faltante.

Si la línea de la sonrisa genera un gran faltante, se puede pensar en injertos de tejidos duros y blandos antes de colocar los implantes. Si no hay motivos para no injertar, la PPF es el tratamiento de elección.

El costo, la incomodidad y el tiempo asociados a los implantes y sus prótesis serán apropiados sólo cuando se esperen resultados estéticos y funcionales aceptables.

Reposición de largos tramos dentarios

                       http://www.dentaleconomics.com/content/dam/etc/medialib/new-lib/dentaleconomics/print-articles/volume-101/issue-12/13795.res/_jcr_content/renditions/pennwell.web.400.280.jpghttp://www.dentaleconomics.com/content/dam/etc/medialib/new-lib/dentaleconomics/print-articles/volume-101/issue-12/30143.res/_jcr_content/renditions/pennwell.web.400.270.jpg

Cuando los niveles gingivales no son adecuados y los tramos de dientes ausentes son largos, prefiero poner una barra colada que conecte los implantes uniéndolos, y sobre esa infraestuctura colocar una prótesis parcial removible. Estas restauraciones simulan bien los tejidos perdidos, pueden ser reparadas con facilidad, la higiene es sencilla y cuestan menos que las PPF. Sirven mucho mejor que las removibles convencionales, por su estabilidad, estética y mínimo bulto.

En busca del protocolo ideal para la sobredentadura…   Domenica Laurito et al (Ann Stomatol (Roma). 2012  mar; 3(1): 2–10)

Sobran estudios que muestran la influencia de las completas convencionales como factores de reabsorción ósea; quienes usaron completas presentarán rebordes más reducidos que los  edéntulos que nunca tuvieron prótesis.

:

Two implants for overdenture supportOverdenture with attachmentsOverdenture clips on top of implants

         Solución frecuente y económica, no la recomendada

La prótesis implantosoportada preservará el hueso existente; es una alternativa de tratamiento rehabilitador, que provee más retención, estabilidad, función y estética, en especial en el maxilar inferior.

Los AA hicieron una revisión de la literatura siguiendo estos criterios:

1) tipo de estudio (aleatorizado controlado, revisión de la literatura con metaanálisis o sin él, estudios clínicos longitudinales experimentales, estudios clínicos longitudinales prospectivos y estudios clínicos longitudinales retrospectivos);

2) tipo de paciente (caso maxilar y/o mandibular de edentulismo total por caries o enfermedad  periodontal).

 

Indicaciones:

• atrofia avanzada;

• donde estén excluidos los procedimientos de aumento por cualquier razón;

• que en el maxilar antagonista posean dientes  naturales, PPF o PPR soportadas por  implantes y dientes;

• ancianos que usaron completas muchos años, y por pérdida de su habilidad motora ya no pueden utilizarlas;

• donde esté comprometida la retención convencional, por resecciones, xerostomía o parafunciones.

 Overdenture with Bar 

 Sobredentadura con barra 

 
 

Implante: diámetro y largo

El depende del grosor del reborde alveolar, mientras que la altura determina el largo del implante.

El largo del implante debe ser  ≥ 10 mm, y el  diámetro 3.3 – 4.1mm para zona mandibular anterior y 4.1mm para el maxilar.

 

Cantidad de implantes

 

La sobredentadura sobre 2 implantes es muy confiable para edéntulos mandibulares. Lo que varios autores aconsejan es un apropiado uso de esos 2  implantes con un interconector paralelo al eje de bisagra con una sobredentadura resiliente en una barra ovoide o redonda. Dicen que la barra permite la libre rotación durante  la carga distal sin afectar a los implantes. Las barras con voladizos distales tienden a incrementar las cargas sobre los implantes terminales más de tres veces en el maxilar.

La supervivencia de la sobredentadura con 3 implantes comparada con la de 4 parece ser equivalente en satisfacción del paciente. Si son dos y con barra, habría menos complicaciones.

No se encontraron datos específicos sobre la cantidad en el maxilar, aunque se suele recomendar  un mínimo de 4 implantes bien espaciados. esto por ser el hueso más blando; pero, el uso de solo   2  implantes maxilares no comprometería la duración o  la satisfacción del paciente. El más posterior de los implantes debe ser insertado lo más a distal posible para reducir la extensión del voladizo.

Posición

Aunque no sea estándar, hay estudios que  recomiendan 4 implantes interaforaminales para casos de atrofia avanzada o rebordes mandibulares finos. Deben estar equidistantes o como alternativa se puede montar una PPF con voladizo (cantilever); las barras podrían resultar con segmentos más bien cortos, y generar problemas. El largo debe oscilar de 15 a 25 mm. Se ha  demostrado que las barras proveen más retención que anclajes sueltos.

Si existe una mandibular con reborde alveolar en V, convendrán 3 o 4 implantes; no es conveniente que estén alineados en línea recta; pero si es en U, dos bastarán por tener un largo más apropiado la barra.

Sin alinear, el mejor anclaje lo dan 4 implantes en el maxilar superior, pero pueden ser 6 en un hueso comprometido. Ubicados por delante de los primeros  premolares deparan mayor estabilidad; sin duda, los carentes de paladar necesitan un mínimo de cuatro implantes. Si bien se han recomendado, en general se los adopta cuando hay factores desfavorables.

Prótesis

Una barra rígida que conecte múltiples implantes y una infraestructura de metal colado como refuerzo de la base aseguran la estabilidad y rigidez. Si la barra conectora interfiere en el espacio para la lengua, entonces son mejores los anclajes en bola.

Las bases racionales para fabricar una sola barra soportada por 2 o más implantes, que permita un movimiento rotacional puro crean dificultades para una óptima posición de los implantes. Tampoco da más larga vida a los implantes.

Una amplia distribución de los implantes en la región anterior y premolar y tuberosidades genera una transferencia de estreses más favorable para el hueso comparada con una serie de implantes concentrados en la zona anterior para soportar un voladizo.

Si fueran bien paralelos los ejes de los implantes, una sobredentadura podría ser provisional a largo plazo. Los sistemas de anclaje ferulizados requieren menos espacio dentro de las prótesis, son más fáciles de limpiar y más económicos. Pero el uso de las dos bolas como bisagra puede causar incomodidad.

En sentido vertical, se necesita una distancia mínima de 13–14 mm desde la plataforma del implantes a los bordes incisales cuando se usa barra, dejando 4 mm para la barra y 1 mm por debajo de ella para la  higiene, así como espacio para el clip y el alojamiento de acrílico y dientes.

Los dispositivos de agarre como la barra-clip requieren un mínimo de 10–12 mm entre implantes, si no un barra fresada con calce a fricción como supraestructura. Los anclajes sueltos necesitan sólo  10 a 11 mm verticales, de la plataforma a los bordes  incisales y además permiten más flexibilidad en la ubicación, de haber limitaciones anatómicas.

Sistemas de ataches

Estas sobredentaduras usan uno de tres sistemas de ataches:

1) atachesresilientes en emergentes de implantes libres;

2) ataches resilientes que unen la dentadura a una barra rígida que conecta entre sí implantes osteointegrados; con clips aguantan mejor las cargas

3)  sistemas de imanes (los menos retentivos)

En el maxilar es mayor la propensión a la hiperplasia y la mucositis alrededor de los implantes. Quizá por la excelente retención que hace insuficiente  el mecanismo de limpieza de la saliva.

Otro estudio halló menos sagrado con los ataches de bola, que con barras unidas a dos o más implantes. Son más fáciles de limpiar.

Increasing the number of implants, the potential for single axis fulcrum movement decreases and so do the retention-release episodes during function.

La literatura está en desacuerdo sobre si las bolas transfieren menos estreses que las barras y concluyen que no hay diferencias en las tasas de supervivencia, periimplantitis o pérdida de hueso marginal entre ambos sistemas.

Carga inmediata

De la revisión de la literatura acerca de sobredentaduras mandibulares se concluye: la carga inmediata no pone en peligro la supervivencia cuando se usan 4 implantes; y el éxito se da en función de la calidad del hueso y de la estabilidad primaria, pero son insuficientes los datos para decidir sobre carga inmediata o temprana.

Carga temprana

De la revisión de la literatura acerca de sobredentaduras mandibulares se concluye: la carga temprana no pone en peligro la supervivencia o el éxito, pero son escasos los estudios; ferulizados o no, los  implantes soportan las exigencias biomecánicas de la carga temprana; todo es función de la calidad del hueso y de la estabilidad primara, éxito y duración son comparables a las cargas convencionales.

Aunque parece existir una preferencia por la carga temprana sobre la inmediata, no se observaron efectos deletéreos hasta 24 meses.

Se han enunciado tres momentos para la carga.

1) Carga temprana progresiva, donde se dejan pasar 1 a 2 semanas, o se alivia por completo el emergente subyacente. Se rebasa la prótesis a los 3 a 4 meses para la conexión con los ataches.

2) Carga temprana funcional, donde se hace un hiat tras la cirugía de 2 semanas antes de rebasar las dentaduras. Después, a las 3 semanas, la conexión.

3) Carga temprana inmediata que conecta los  ataches en 5 días. Dicen que las diferencias en las cargas en los 3 grupos son tenues.

Aunque en general es elevada la tasa de éxitos de las sobredentaduras, para las superiores el fracaso llega al 20%.

Hay factores del orden del paciente (expectativas,  estéticos, fonéticos, financieros, confort, cumplimiento, mantenimiento de la higiene); de la presencia de signos y síntomas (dolor, infección, sinusitis, etc); extraños a la boca (enfermedades, objetivo estético, perfil); locales (fibromas, bandas, inserciones musculares).

La atrofia de los maxilares puede limitar los  implantes en el superior, mientras que, en la mandíbula, la reducción del reborde residual deja una profundidad y espesor significantes de hueso basal adelante como para acomodar los implantes.

 

RADIOLOGÍA

La utilidad de la TC de haz cónico en endodoncia aparece en ENDODONCIA

 

  

SALUD

Di mi primer beso a una chica y fumé mi primer cigarrillo  el mismo día; desde entonces, nunca más encontré tiempo para fumar (Arturo Toscanini, y vivió 90 años)

No tenga sexo… deriva en besos y, en cualquier momento, en la necesidad de hablarle.Steve Martin

Agradecemos esta colaboración llegada de MéxicoFoto: De esta manera el estrés afecta nuestro cuerpo.

 

 TERAPÉUTICA

Pensamos que el contenido de esta nota y lo visto sobre evidencia debieran guiar al lector de odontología cuando se informa sobre una nueva forma terapéutica.

Los ensayos clínicos controlados aleatorizados (RCT) toman muestras de un tamaño justificado, ¿sí o no?...   Despina Koletsi et al (PLoSOne. 2014; 9(1): e85949.)

La relación entre parámetros que incluyen   tipo de revista, número de autores, diseño del estudio, involucración del metodologista, en uno o en más centros y región y año de publicación. La propiedad del tamaño de la muestra informada fue evaluada usando regresión logística univariable y multivariable.

Identificaron 413 RCT, de las cuales proveyeron suficiente información reproducir los cálculos con el tamaño de muestra solo 121 estudios (29.3%). A l recalculase mostró una   sobrestimación media significativa del 15.2%  después de proveer para las pérdidas en el seguimiento. Se halló evidencia de que la revista, la involucración del metodologista, el número de centros y el tiempo desde la publicación son predictores significativos de que sea adecuada la descripción suposiciones para el tamaño de muestra. Se hallo que las variantes y probabilidades supuestas subestimaban los valores observados. La presentación de los cálculos del tamaño de la muestra en la literatura dental es subestima; las suposiciones incorrectas pueden pesar sobre la potencia  de la RCT.

  

 

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