julio 2011

CARIES

 

Té contra estreptos...   Xu X, Zhou XD y Wu CD (Antimicrob Agents Chemother 2011 mar;55(3):1229-36) dicenque el Streptococcus mutans posee una serie de factores de virulencia asociados a su cariogenicidad. Son interesantes las alternativas al tradicional tratamiento antimicrobiano aquellos agentes que son selectivos inhibiendo esos rasgos virulentos ain que necesariamente supriman al mismo tiempo las especies bucales residentes. Las propiedades anticariogénicas de los polifenoles del té, especialmente el galato de epigaliocatequina (EGCg) han mostrado que inhiben el desarrollo y  la actividad de las glucosiltransferasas del S. mutans. Los efectos antimicrobianos de la  EGCg sobre el biofilm del S. mutans fueron inhibitorios del desarrollo celular planctónico del  S. mutans a una concentración inhibitoria mínima (MIC). Éstas y otras observaciones de este trabajo, permiten a los AA concluir que la EGCg es un anticariogénico natural con  actividad antimicrobiana contra el S. mutans y que suprime los factores de virulencia específicos asociados a su cariogenicidad.

 

CIRUGÍA

Diagnóstico y tratamiento de caninos superiores retenidos

Marisela M. Bedoya y Jae Hyun ParkWith (JAm Dent Assoc 2009, 140, (12); 1485-1493) revisaron la literatura de 1959 a 2009 , que presentan así.

Prevalencia y etiología

Después de los terceros molares, los caninos son los dientes más comúnmente retenidos, observados en un 2% de la población, dos veces más en las mujeres que en los hombres y dos más en el maxilar superiores que en el inferior. De los CS retenidos, un 8% son bilaterales. Un tercio, localizado por labial; el resto, palatino.

Causas.- Desconocidas. Jacoby halló que el 85% de los CS en retención palatina tenían suficiente espacio para la erupción, mientras que sólo el 17% de los retenidos por labial lo tenían. Por ello, de éstos se cree que el factor es una cuestión de espacio en el arco dentario. La etiología sería: localizada, sistémica o genética.

Hay dos teorías principales para los CS retenidos en palatino:  A) la teoría de la guía orientadora propone que la raíz del incisivo lateral le sirve de guía y que si falta o está mal formada, el canino no erupciona (Fig 1). Cuando falta el lateral, la retención palatina es 2,4 veces más frecuente que en la población general. B) La genética apunta a factores de este orden e incluye otras posibilidades, como  anomalías dentarias (ausencias, enanismos). El CSR fue asociado a anomalías como hipoplasia adamantina, infraoclusión de primarios, aplasia de segundos premolares y laterales conoides. Si además hubiera ausencias dentarias congénitas o erupciones retrasadas, habrá que tomarlas en  cuenta para el tratamiento.


Figure 1 
Fig 1. Panorámica de canino superior falto de guía de erupción por ausencia del lateral

 

Secuelas de la retención

 

Como los CSR son asintomáticos, su ausencia se aprecia en las primeras radiografías del niño. Las secuelas pueden ser migración  de los dientes vecinos acortamiento del arco; pueden  incrementar el riesgo de lesiones quísticas y de infección y causar  reabsorción radicular de los laterales en contacto y comprometer la permanencia de esos laterales. La incidencia es de aproximadamente 0,7%, pero el daño permanente siempre es posible.

Clínica 

Los signos de CSR incluyen erupción retrasada del permanente, con persistencia del primario, ausencia de la prominencia labial, presencia de prominencia palatina e inclinación distal  de la corona del lateral. Aunque no siempre la falta de la eminencia canina sea indicio de retención a los 11 años. Pero la palpación para localizarla está indicada, pues su ausencia en un niño de 9 o 10 años, permite una sospecha e indica una radiografía.

Radiografías 

Los varios métodos usados para radiográficamente evaluar los CSR incluyen técnicas intraorales (oclusales y periapicales) y extraorales (panorámicas, cefalometrías posteroanteriores o laterales).

Oclusal: tubo directamente en el puente de la nariz, a 60 grados del plano oclusal; determina la posición bucolingual del CSR.

Regla del objeto bucal.- Se toman dos periapicales a diferentes  angulaciones mesiodistales; en la segunda, el clínico mueve el tubo en dirección distal, y en la radiografía el diente en cuestión se desplaza hacia distal. Si la corona del CSR está localizada por bucal, la corona del diente se mueve hacia mesial.

Radiografía cefalométrica (a) lateral.- En niños de 8 o 9 años, el dentista puede localizar el diente con facilidad. La inclinación de los CSR debe ser paralela a la de los incisivos. (b) posteroanterior.-  los caninos deben estar angulados medialmente, y las coronas deben ubicarse por debajo de los ápices de los laterales y bien debajo del borde lateral de la fosa nasal. Las raíces caninas deben localizarse lateralmente al borde lateral de la fosa nasal. Si un canino se ve angulado medialmente, con la corona medial al borde lateral de la fosa nasal,  la posibilidad de retención debe ser considerada.

Determinar la posición del canino retenido es clave para establecer la factibilidad de acceso apropiado para una cirugía, así como la mejor dirección para la aplicación de las fuerzas ortodóncicas. Se sugiere visualizar y evaluar la raíz del lateral, pues el 80% de estos dientes puede ser reabsorbido por la acción de los caninos ectópicos. La corona del diente en erupción ectópica puede presionar la raíz lateral y causar su reabsorción. Es posible localizar los caninos con técnicas 3-D.

La tomografía computada de haz cónico (CBCT) puede identificar y localizar con precisión la posición de los caninos retenido. También se puede establecer cualquier daño a las raíces de los dientes adyacentes y la cantidad de hueso que rodea a cada diente. El costo incrementado, tiempo, exposición a la radiación limitan su uso rutinario.

Tratamiento interceptivo

 El mejor tratamiento y más duradero es la prevención. El éxito del tratamiento interceptivo se ve influido por el grado de retención y por la edad del paciente al diagnosticar. La extracción temprana del canino primario puede resultar en una erupción normal de los caninos ectópicos. Si se extrae el primario antes de los 11 años se normalizaría la posición eruptiva del permanente en el 91% de los casos, cuando la corona está por distal de la línea media del lateral (Fig 2). Pero, el éxito baja al 64% cuando el permanente está por mesial de esa línea media.


                     
Figure 2  

Fig 2. Variaciones en el éxito según

dónde esté ubicada la corona del canino

permanente, mesial o distal del lateral.

 
Si no se reabsorben las raíces caninas primarias, se crea  un obstáculo mecánico e.complejas para resolver esto cuando es moderado a severo. Los ortodoncistas recomiendan que se  intercepte y se extraiga el canino  primario oportunamente.

Tratamientos propuestos

En ausencia de la prevención, hay que considerar ortodoncia, exposición del canino y su transporte a la oclusión. Lo más común es exponer los  dientes y permitir su erupción natural durante la dentición mixta, así como exponer el diente y traccionarlo.

Para un retenido por labial, hay tres métodos: gingivectomía, levantar un colgajo apical y usar técnicas de erupción cerrada (Fig 3).

                          Figure 3   

Fig 3. Cirugías recomendadas con respecto de la unión mucogingival cuando la cúspide canina está (A) hacia coronario de la unión MG: gingivectomía; (B) hacia apical: colgajo apical; (C) significativamente hacia apical: usar técnica de erupción cerrada.
 

Los ortodoncistas recomiendan primero crear adecuado espacio en el  arco para que quepa el canino, después exponerlo para tener acceso a él y  aplicar fuerzas de erupción (Figs 4 y 5).

 
                         
Figure 4    

Fig 4. Vista lateral resorte auxiliar (0.016 pulg) ligado al arco principal (0.018-  0.025 pulg) en su posición vertical pasiva tras la cirugía. El resorte de níquel titanio (NiTi) crea espacio para el canino retenido. B. Vista oclusal de un resorte cerrado de NiTi con un ojal en el diente,y el otro lado del resorte (sin ansas terminales) en el arco auxiliar para activar la extrusión.

                       Figure 5   

Fig 5. A. Vista oclusal del arco seccional lingual soldado a la banda molar. B. Vista oclusal del arco palatino soldado a las bandas. molares

 

Para evitar inconvenientes diversos con el lateral, hay técnicas para  mover el retenido a oclusal y distal primero y después hacia bucal a la deseada posición. Es importante no extraer el premolar mientras no haya concluido el intento de ubicar el canino; sólo entonces, si fracasara, se extraerá el canino y se actuará sobre el premolar como mejor corresponda. La rara vez en que se opte por esta extracción, faltará decidir qué se hace con el premolar: autotrasplante o restauración, en colaboración con otros especialistas.

CLÍNICAS

 

Carcinoma ameloblástico...   Dicen Matsuzaki H  et al (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011 mar 30) que el carcinoma ameloblástico es una forma rara maligna de carcinoma odontógenocon potencial metastásico, del que por su escasa incidencia hay pocos informes que enfoquen en sus imágenes. Si da apariencia agresiva, puede ser diagnosticado como maligno. Pero si la apariencia fuera negativa, es difícil  distinguir el carcinoma ameloblástico del ameloblastoma. Presentan un caso en una mujer de 76 años con toda la información clínica y radiológica.

 

 

ENDODONCIA

 

 

   Irrigación por presión apical negativa en endodoncia  

Jorge Paredes, Francisco Jiménez, José Manuel Mondaca, Mario Manríquez  (Revista Nacional de Odontología México Año 1/ Vol. II/ 2009)

Introducción

Los principales constituyentes del barro dentinario o smear layer son microorganismos, prolongaciones odontoblásticas, material orgánico (proteínas coaguladas, tejido pulpar necrótico o vital, prolongaciones odontoblásticas, saliva, células sanguíneas) e inorgánico; es una capa de entre 1 y 2 μ de grosor, con una profundidad dentro de los túbulos dentinarios de alrededor de 40 μ sobre las paredes de dentina. Quitarla favorece el buen resultado.

Se han introducido en el mercado nuevos sistemas de irrigación automatizados, los cuales no han mostrado una mayor remoción del barro dentinario o del biofilm  en los tercios medios y apical de los conductos radiculares. Como un intento de mejorar la limpieza de los conductos, han surgido recientemente los denominados irrigantes finales, entre estos están Bio-Pure MTAD (­Dentsply Tulsa Dental Specialties), Smear Clear (Sybron-Endo) y clorhexidina (CHX), aunque las soluciones más importantes y utilizadas de forma rutinaria son el hipoclorito de sodio (NaOCl) y el ácido etilén diamino tetra-acético (EDTA).

La irrigación tradicional es pasiva, en el mejor de los casos con movimientos suaves que se inician con la introducción en el conducto del agente bajo cierta presión, a través de diferentes cánulas flexibles. La cánula debe estar holgada para permitir el reflujo de la solución irrigante; se prefieren las de menor calibre que lleguen a mayor profundidad y que permitan el depósito correcto de las soluciones. Algunas cánulas sueltan el irrigante desde su porción más distal y otras más, a través de orificios situados lateralmente. Pero no se ha demostrado que exista una diferencia significativa entre los diferentes tipos de agujas en la limpieza del conducto.

Entre los dispositivos propuestos para realizar una irrigación activa están la cánula NaviTip FX (Ultradent Products), instrumentos rotatorios de plástico F Files (Plastic Endo), los sistemas de irrigación por presión negativa, cánulas de metal ultrasónicas, así como el sistema EndoActivator (Advanced Endodontics). Estos dispositivos requieren mayor investigación acerca de la limpieza que podrían realizar en el tercio apical de manera efectiva.

Estudios previos han demostrado que los agentes irrigantes como el ácido cítrico al 10%, EDTA al 17% y Smear Clear, presentan una mejor acción de limpieza en los tercios cervical y medio, pero menos efectiva en el tercio apical. Por lo anterior, se recomienda que, para una depuración real en toda la longitud del conducto, la aguja sea colocada lo más cerca posible a la terminación apical.

El hipoclorito de sodio es el agente irrigante más empleado; es un antimicrobiano eficaz que sirve como lubricante durante la instrumentación y disuelve el tejido vital y no vital. La actividad antibacteriana del hipoclorito de sodio está dada por su concentración; sin embargo, mientras más concentrado sea, mayor es su toxicidad. Además, presenta otras ventajas como bajo costo, disponibilidad y buen periodo de actividad.

En condiciones in vivo, el hipoclorito de sodio reacciona químicamente con el material orgánico dentro del conducto radicular y libera cantidades abundantes de amonio y dióxido de carbono; esta mezcla gaseosa es atrapada en la región apical y se forma rápidamente un tapón de vapor donde la penetración de fluidos es imposible. Al llegar los instrumentos no se reduce este tapón, ni se eliminan las burbujas de gas, por lo que se recomienda el uso del método de presión apical negativa, ya que la cánula se coloca en la porción apical y aspira la mezcla gaseosa producida

Existe un nuevo método de irrigación con aspiración a la vez, para minimizar la extrusión del irrigante hacia los tejidos periapicales, el cual ha demostrado buenos resultados. El novedoso sistema de irrigación EndoVac (Discus Dental) consiste en una punta de irrigación/evacuación, un pequeño dispositivo donde se colocan la microcánula y la macrocánula, unidas a una jeringa que contiene el irrigante y al sistema de succión de la unidad dental. La macrocánula es de plástico con una punta abierta de calibre ISO #55 y conicidad 0.02 (Figura 1). La microcánula (Figura 2) está fabricada en acero inoxidable y evitaría los riesgos de extrusión de irrigantes hacia los tejidos o senos maxilares, por lo que es componente clave de este sistema; posee un diámetro externo de 0.32 mm, una terminación sellada de manera esférica que es utilizada como guía, con 12 microagujeros colocados radialmente en los últimos 0.7 mm, diseñados para arrastrar la solución en los últimos 2 mm de la longitud de trabajo y servir como un sistema de microfiltración al prevenir el bloqueo del lumen de la microcánula. (Figura 3).

Al ser colocadas en el conducto radicular, la presión negativa arrastra el irrigante puesto en la cámara pulpar hacia la punta y es retirado a través de los orificios de la microcánula, que puede ser utilizada a longitud de trabajo en conductos instrumentados a un calibre mínimo #35 y en un tiempo determinado.

El efecto de succión apical del irrigante hacia y a través de las paredes de los conductos crea un efecto de turbulencia, mientras los líquidos son forzados a fluir hacia los 0.2 mm de la longitud de trabajo establecida, por lo que este proceso de aspiración arrastra las micropartículas fuera del sistema de conductos.

Se seleccionó una muestra de 60 conductos con curvatura moderada (según la clasificación de Schneider) recién extraídos y con ápice maduro, para evaluar la remoción de lodo dentinario en el tercio apical del conducto radicular después de un protocolo de irrigación con el sistema de presión negativa EndoVac.

Se les tomaron radiografías en planos mesio-distal y buco-lingual para verificar la presencia de conductos permeables. Fueron colocados en cubos de plástico llenos de polivinilsiloxano para evitar la salida del agente irrigante.

Una vez establecida la longitud de trabajo en forma visual, se procedió a la preparación biomecánica. Los conductos fueron divididos aleatoriamente en 3 grupos experimentales de 20 cada uno según régimen de irrigación/aspiración final: irrigación convencional pasiva con hipoclorito de sodio al 1% y EDTA al 17%, y secado con conos de papel (grupo 1, control); irrigación con sistema Endo Vac e hipoclorito de sodio al 2.5% y EDTA al 17% (grupo 2); irrigación con sistema Endo Vac e hipoclorito de sodio al 5.25% y EDTA al 17% (grupo 3).

Protocolo de irrigación de acuerdo al grupo de estudio

Para la irrigación pasiva, la aguja se empleó a 2 mm antes de la longitud de trabajo con movimientos cortos en sentido apico-coronal. La irrigación final se hizo con EDTA al 17% durante 30 seg. La irrigación con el sistema EndoVac, se hizo durante 30 seg. Se colocó la macrocánula en posición, mientras que la microcánula a longitud de trabajo en el conducto inundado de hipoclorito de sodio y con movimientos en sentido ápico-coronal.

Se evaluó la apertura de los túbulos dentinarios en el tercio apical de las muestras de cada grupo, de acuerdo a la escala propuesta por Torabinejad y colaboradores. Los resultados fueron los siguientes:

1. Sin lodo dentinario. No hay presencia de barro dentinario en la superficie de los conductos radiculares; todos los túbulos están limpios y abiertos.
2. Lodo dentinario moderado. Sin lodo dentinario en la superficie del conducto, pero los túbulos presentan remanentes de debris.
3. Con lodo dentinario. El lodo dentinario cubre la superficie del conducto radicular así como los túbulos dentinarios.

Resultados

Al utilizar hipoclorito de sodio al 2.5%, como solución de irrigación final, se observó en los tercios cervical y medio una cantidad moderada de barro dentinario, con túbulos totalmente cerrados y limalla dentinaria compacta. El tercio apical presentó gran cantidad de smear layer, con túbulos totalmente cerrados y limalla dentinaria suelta. La irrigación final de los conductos con el sistema Endo Vac y EDTA al 17% dejó los túbulos dentinarios totalmente abiertos en los tercios cervical y medio y en el tercio apical una cantidad moderada de smear layer, con túbulos moderadamente abiertos y limalla dentinaria suelta.

Al utilizar el Endo Vac e hipoclorito de sodio al 5.25% y EDTA al 17% se observaron túbulos abiertos y mínima limalla dentinaria compacta en los tres tercios, sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.

Conclusión

La solución de hipoclorito de sodio al 1% y 2.5% no es efectiva para remover totalmente el lodo dentinario formado sobre las paredes dentinarias; el EDTA al 17% como solución de irrigación final es eficaz para removerlo a nivel cervical y medio del conducto radicular. El sistema Endo Vac ayuda considerablemente al clínico a lograr conductos con menor cantidad de residuos del limado y la irrigación

  Figura 1. Macrocánula

   Figura 2. Microcánula

  Figura 3

 

 

IMPLANTOLOGÍA

 

Características de los biofilmes en periimplantitis…   Mombelli A y Décaillet F (J Clin Periodontol 2011 mar;38 Supl 11:203-13) identificaron 29 informes sobre implantes oseointegrados, en una situación patológica  compatible con la definición de "enfermedad periimplantaria" y tomaron muestras microbiológicas de los sitios afectados con métodos destructores de la estructura 3-D del biofilme. Describen mezclas de bacterias de sitios no especificados asociados a periimplantitis. Hallaron que  la enfermedad periimplantaria puede ser contemplada como una infección anaeróbica mixta. En la mayoría de los casos, la composición de la flora es similar a la subgingival de la periodontitis crónica dominada por Gram-negativos. A veces, las infecciones periimplantarias pueden ser vinculadas a diferentsz microbiotas, incluidos peptostreptococos o estafilococos. Los beneficiosos  efectos dela acción mecánica y química rompe el biofilme y demuestra qué  microorganismos están involucrados, aunque no siempre puedan ser el origen de la condición

 

 

MATERIALES

 

Restauraciones versus carbamida...   Zavanelli AC et al (Int J Prosthodont 2011 abr;24(2):155-7) midieronla asperza superficial de 4 materiales restauradores (porcelana, composite, ionómero y amalgama) antes y después del tratamiento con peróxido de carbamida al 10% y 15 %. Al 15% aumentó la aspereza del IV y la amalgama, mientras al 10% aumentó esos valores sólo en el IV.

 

 

MISCELÁNEAS

Hallazgos paleodontológicos de la Necrópolis Medieval del Convento de Nuestra Señora del Carmen, Valls (España)

 Por Sergi Miralles Malo, Joaquim Baxarias Tibau, Eduardo Chimenos Küstner y Albert Vilaseca

El estudio paleodontológico de una muestra de seis individuos hallados en la Necrópolis Medieval del Convento de Nuestra Señora del Carmen, Valls (Tarragona, España) perteneciente al siglo XIV reveló varias particularidades, como prácticas de  finalidad higiénica en relación directa con el periodonto (marcada acumulación asimétrica de cálculo), así como diversas alteraciones anatómicas de interés (apófisis mastoides bífida).

El edificio conventual de construcción que corresponde a la más antigua de la ciudad, fundada en el año 1321. El convento ha pasado de estar situado a extramuros de la villa a formar parte del núcleo y centro histórico de Valls. Actualmente forma parte de las instalaciones del CEIP Escola Enxaneta. 

Los 6 restos humanos hallados tras la excavación que se llevó a cabo en sus alrededores fueron sometidos a una primera inspección de  las estructuras bucofaciales conservadas e identificación de cada uno de los fragmentos óseos y/o dentales hallados, y posteriormente  reconstruidos. Investigaron:

·                   Alteraciones en el desarrollo óseo-dentario (posición, forma, tamaño, número, estructurales, maloclusiones...).

·                   Alteraciones de origen inflamatorio, quístico o tumoral (patología periodontal, fístulas, quistes, pérdidas ante mortem, tumores...).

·                   Alteraciones de la ATM.

·                   Pérdida de tejidos dentales (caries, atrición, abrasión, erosión, abfracción, reabsorción radicular, traumatismos dentales...).

·                   Miscelánea (trepanaciones, alteraciones por intervención humana, mutilaciones dentales, incrustaciones de piedras preciosas, ligaduras protésicas, obturaciones,...).

·                   La imprescindible e importante en paleopatología determinación de la edad y el sexo del individuo. Precisamente el área bucofacial es uno de las áreas que más datos puede aportar al respecto.

El recambio dental determinó de manera muy aproximada la edad de los individuos subadultos. Finalizada la erupción de toda la dentición permanente, aunque algo impreciso, está el nivel de desgaste de la anatomía oclusal. Junto a otros datos recogidos (grado de cierre de las suturas exocraneanas, morfología de la cara articular del pubis, de la cara auricular del ilion y de la cuarta costilla) determinamos la edad aproximada de los individuos.

Resultados

Primer individuo

El primer cadáver estudiado era de mujer, subadulta (12a +/- 1). Presentaba buen estado de conservación, con la mayor parte de los dientes fuera de su ubicación original (Figura 1).

Tras reponer los dientes en cada uno de los alveolos vacíos, se hallaron las siguientes alteraciones y/o características dentales:
— Lesiones por caries en las superficies vestibulares de todos los molares mandibulares.
— Germen dentario del cordal mandibular derecho (Figura 2).
— Rotaciones en caninos y premolares.
— Ápices radiculares abiertos (Figura 3).

Finalmente, se pudo reproducir, tal y como muestra la imagen inferior, la teórica oclusión que presentaba el individuo (Figura 4).

 

 

 


Segundo individuo

Varón, en buen estado de conservación, de edad estimada 50a +/- 10. Múltiple y variada patología bucal como:
— Enfermedad periodontal. Presencia de cálculo dental.
— Fístula vestibular a nivel del canino mandibular izquierdo.
— Fenestración de la cortical vestibular a nivel del segundo premolar superior derecho (Figura 5).
— Pérdidas dentales ante y post mortem (Figura 6).
— Desgaste dental generalizado (abrasión, atrición).

Tercero y cuarto individuos
En la tercera fosa se hallaron múltiples fragmentos óseos en buen estado de conservación que pertenecían a dos individuos diferentes. Aunque no fue posible determinar el sexo de ninguno de los dos, se estimó una edad de 11 años +/- 1 para uno y más de 60 años para el otro.

En cuanto a la información y/o patología bucodental que pudimos recoger, cabe destacar los siguientes puntos:
— Pérdidas dentales ante y post mortem (individuo adulto).
— Edentulismo total (individuo adulto).
— Fase mixta en el recambio dentario (individuo subadulto) (Figura 7).
— Reabsorción alveolar avanzada (individuo adulto) (Figura 8).

 



Quinto individuo
Varón, en buen estado de conservación y edad estimada 44 +/- 10 años a juzgar por la morfología de la cara auricular de la articulación sacroiliaca (Figura 9).

 



De la patología observada, se destaca:
— Enfermedad periodontal. Marcada diferencia del depósito de cálculo dental entre las hemiarcos derechos e izquierdos.
— Caries mesial en el primer molar superior izquierdo (Figura 10).
— Canino birradicular situado en hemiarcada izquierda mandibular (Figuras 11-12).
— Rotaciones.
— Pérdidas dentales post mortem.
— Desgaste dental generalizado (atrición, abrasión).

 



Sexto individuo

Varón, edad estimada de 40 a. +/- 10. Buen estado de conservación y se pudieron detectar diferentes entidades patológicas y/o alteraciones bucodentales de interés:
— Enfermedad periodontal. Cálculo dentario (Figura 13).
— Fístula vestibular a nivel del primer molar superior derecho (Figura 13).
— Fenestraciones de la cortical vestibular a nivel de ambos incisivos centrales superiores (Figura 14).
— Pérdidas dentales ante mortem.
— Rotaciones.
— Desgaste dental generalizado (abrasión, atrición).
— Apófisis mastoides derecha “bífida”.

 



Discusión
Las características peculiares encontradas en dos cadáveres diferentes las que despertaron mayor interés.
En uno se halló gran cantidad de cálculo dentario acumulado de manera asimétrica (Figuras 15 y 16). Se observó cómo el cálculo estaba depositado predominantemente en premolares y molares maxilares y mandibulares izquierdos, y, por el contrario, en las dos hemiarcadas contralaterales el cálculo depositado era mucho menor.

 


Esta distribución del cálculo dental no podía ser aleatoria y debía responder a un motivo en particular.

En el diagnóstico diferencial se tuvieron en cuenta los siguientes aspectos:

1) Posibilidad de que el individuo tuviese alguna alteración en su glándula parótida derecha que no permitiese el mismo flujo de saliva que la glándula contralateral: esto se desestimó, tras observar que la mandíbula presentaba la misma disposición asimétrica del cálculo y no podía estar influida por la secreción salival procedente de dichas glándulas.

2) Se valoró también la posibilidad de que el individuo pudiese padecer algún tipo de discapacidad o limitación en la movilidad de su muñeca y que esto le dificultase o impidiese la limpieza correcta de sus hemiarcos (maxilar y mandibular) izquierdos.

3) También se pensó en la posibilidad de que el individuo se limpiase mejor su parte contralateral de la boca (aunque lo hiciese con instrumentos de higiene bucal rudimentarios): si se confirmase esta hipótesis, se trataría de un individuo zurdo que limpiaba mejor la parte derecha de su boca y por ello presentaba una mucho menor acumulación de cálculo en estas zonas.

4) Por último, la explicación más lógica al cúmulo unilateral de cálculo es la existencia de algún proceso patológico dentario, periodontal o de cualquier otra índole, que llevara al individuo a masticar con el otro lado.

La otra característica que nos llamó la atención fue una alteración en la forma de la apófisis mastoides derecha (Figuras 17 y 18).

 



El diagnóstico diferencial de esa alteración se centró en:
— Ubicación de la inserción de la porción superior del digástrico.
— Escotadura occipital por donde discurre la arteria occipital.
— Sutura petroescamosa.
— Lesión inciso-contusa por arma blanca.
— Anomalía estructural congénita.

Todo esto fue descartado por motivos diferentes y se optó por justificar esta alteración como una anomalía estructural congénita de la apófisis mastoides derecha (a pesar de no haber sido nunca descrita anteriormente como tal).

Conclusiones


1. El análisis de la acumulación y distribución asimétrica de cálculo dental induce a pensar en algún tipo de patología unilateral.

2. La apófisis mastoides derecha parece presentar una alteración congénita, que denominamos apófisis mastoides “bífida”.

3. Se necesitan más estudios para valorar si la prevalencia de los resultados encontrados puede tener relación con el estatus social y el estilo de vida del convento y así determinar si existe un mayor riesgo de determinadas patologías en relación a un grupo de individuos y unos hábitos muy determinados (vida monástica a principios del s. XIV).

 

 

ODONTOPEDIATRÍA

 

Tratamiento del esmalte y selladores...   Baygin O et al (Lasers Med Sci 2011 abr 8) trataron las fisuras oclusales de 50 terceros molares sanos con: ácido ortofosfórico; fisurotomía; láser y abrasión con aire; tras ello, aplicaron un sellador de resina. Establecieron que el láser (2 W  20 Hz o 40 Hz) es una alternativa válida para el grabado ácido, no así los otros métodos.

 

 Ibuprofeno y paracetamol preexodóncicos...   Baygin O et al (Int J Paediatr Dent 2011 abr 6) hallaron que el uso preoperatorio de ibuprofeno y paracetamol pueden proporcionar  un efecto analgésico en niños con adecuada analgesia durante la extracción de  primarios mandibulares.

 

 

OPERATORIA

Restauraciones temporarias de larga duración...   Frank Spear (J Am Dent Assoc 2009 140, No 11, 1418-1424) dice de las restauraciones provisorias que permiten mantener el funcionamiento de los dientes, los protegen, son topes oclusales y proximales y, bien hechas, conservan la salud gingival. Suelen tener un uso de unas pocas semanas, por lo cual ni al dentista ni al paciente les preocupa demasiado el detalle. Hasta puede servir la “latita” si no son más de dos semanas.

Pero pueden llegar a ser un factor crítico cuando razones ortodóncicas, implantológicas o periodontales, p ej, requieren una permanencia de meses o aun de años. Si hay que retirar una corona por caries recidivante, la provisoriedad puede alcanzarse con la reconstrucción necesaria de amalgama o composite, mientras se completa la ortodoncia o periodoncia necesarias.


PROVISorIOS eN ORTODONCiA

En niños

En caso de malformaciones generalizadas o laterales coniformes, es mejor corregir la forma primero mediante adhesión de composite, cuando sea posible, o con coronas provisorias.Los pasos serían:

– Obtener modelos exactos y arco facial

    Montar en articulador

– Cortar los dientes que se moverán

– Identificar los dientes malformados y completar un encerado  diagnóstico, así remodelándolos a una forma ideal

Completar el alistado ortodóncico (Fig 1).

Figure 1. A. Encerado para dientes muy gastados. B. Incisivos ortodóncicamente intruidos para crear espaciopara restauración temporaria. C. Los dientes creada ya la apropiada forma. D. Brackets reubicados y ortodoncia completada

 
Se decide si alterar el diente antes, durante o después. La decisión dependerá de la presencia o ausencia de suficiente espacio para corregir la forma. Si lo hay, la corrección se hace antes de colocar  el bracket, lo que facilita el tratamiento. Si no lo hay, el ortodoncista debe colocar los brackets y, con ellos, crear el adecuado espacio

Adultos.

Los problemas suelen deberse al desgaste dentario. Casi siempre es más fácil corregir la forma dentaria previamente. Si no, la alternativa puede ser que una vez alineados los arcos, el paciente deba pasar por cirugía de alargamiento dentario o quedarse con dientes cortos.

 

PROVISorIoS eN PERIODONciA

 

Cuando en el caso de alargamiento coronario el dentista y el paciente estén satisfechos de que con una restauración incisal provisoria se dio con el largo deseado, en estética y función,el periodoncista podrá completar su cirugía para crear el apropiado nivel gingival y largo coronario (Fig 2).

Fig 2. A. Severo desgaste anterior y sobreerupción. La estética requiere un alargamiento incisal de 3 milímetros. B. Temporarias. C. Nuevo nivel gingival a las 10 semanas de la cirugía. D. Restauraciones finales.

 
Otra situación se da cuando el paciente tiene prótesis fija y requiere aumento del reborde o implantes. El provisorio previo crea acceso a un punto edéntulo para cualquiera de los dos objetivos y provee una guía para la arquitectura gingival para un póntico ovoide.

TécNIcaS y MATERIALeS

Adhesión

1.    Encerado diagnóstico.

2.    Impresión de alginato del encerado

3.    Vaciado en yeso piedra

4.    Matriz clara bajo presión.

5.    Prueba en boca de la matriz y correcciones.

6.    Grabado de los dientes, adhesivo y carga de la matriz

7.    Asentamiento de la matriz en boca (calentar un poco el composite lo ablanda para esto) y fotocurado

8.    Terminación y pulido, con separación de los dientes unidos

Si no hubiera espacios para el encerado, actúa el ortodoncista para crearlos y se hace un segundo encerado después. (Fig 3).
                

           

Fig 3. A. Ortodoncia para intruir los anteriores inferiores. B. Espacio creado. C. Brackets retirados. D. Grabado y adhesivo con la matriz probada después. E. Dientes listos para “rebracketearlos”.

 
Tiene muchas ventajas usar composite directo como restauración provisoria. Es duradero y se reduce mucho el riesgo de sensibilidad, filtraciones y caries cuando es a largo plazo.

Coronas enteras temporarias

 

Materiales. Los materiales provisorios corrientes no son apropiadas para el largo plazo El A usa material temporario fotocurado (Triad, Dentsply Trubyte, York, Pa.), cuando se realiza ortodoncia. En caso de periodoncia y coronas enteras para el arco completo, usa alguna de las distintas marcas de composite que se procesan en el laboratorio. Las rebasa con composite de curado químico.

 

Refuerzos. Se refuerzan las restauraciones cuando hay pónticos, si son dos o más y deben durar más de dos meses Se usa fibra y es preferible fabricarlo indirectamente en un modelo.

Pasos.-

1.    Encerado.

2.    Matriz transparente

3.    Preparación de los dientes

4.    Impresión

5.    Vaciado en yeso piedra (1/3) y de taller (2/3), ára más rapidez

6.    Verificación de calce de la matriz en el modelo

7.    Aplicación de fibra al modelos sobre las preparaciones

8.    Aplicación de composite fluido para pegarla

9.    Verificación de espacio entre fibra y matriz (1.5 milímetros),

10.                       Remoción de la matriz y refuerzo de la fibra con más composite fluido a lo largo.

11.                       Lubricación del modelo con vaselina u otro medio, con cuidado de no tocar la fibra

12.                       Carga de la matriz con el material temporario preferido

13.                       Asentamiento sobre las preparaciones y la fibra.

14.                       Fotocurado en horno ad hoc

15.                       Recorte y colocación (Fig 4).


 

Fig 4. A. Matrix en el modelo para probarla. B. Pegamiento de la fibra a las preparaciones con composite fluido. C. Matriz asentada con el material temporario sobre fibra y preparaciones. D. Recorte y pulido. E. Trabajo en boca

 
Cementado. Es necesario elegir el más apropiado de los cementos.El A usa dos: OZE - óxido de zinc–eugenol reforzado; IV reforzado. Este último, cuando el paciente va a pasar por dos años de ortodoncia,Virtualmente elimina el riesgo de caries, filtración, sensibilidad y aflojamiento, pero habrá que cortar todo y rehacerlo al terminar la ortodoncia. Para todos los demas casos, OZE: sella bien, rara vez se afloja, elimina la sensibilidad y se remueve fácilmente. Cuando haya que adherir la restauración definitiva,bastará  pómez o aire abrasivo para limpiar la preparación. Cada tantos meses, se verifica que no se haya despegado nada.

 

MODIFICAcIóN dE PROVISorIOS

Cuando se usan provisorios por largo tiempo, es frecuente que el  dentista deba modificarlas. Si se hizo alargamiento quirúrgico, las coronas quedan cortas apicalmente. En vez de rehacer todo, prefiero modificar lo existente. La cuestión es que el agregado se sume satisfactoriamente.Los pasos recomendados son:

    Remover el provisorio

    Arenarle el cemento viejo.

    Con fresa de acrílico, remover unas pocas décimas de milímetro del material del interior de la restauración y biselar por fuera algunos milímetros desde el margen cervical.

    Rearenar todo.

    Limpiar todo: cubrir por completo con 32% ácido fosfórico  (jalea naval) por 10 minutos.

Limpiar en ultrasonido con agua por 5  minutos.

Pintar todo con adhesivo.

– Rebasar la preparación  con composite

– Polimerizar

Recortar y pulir

 

 

ORTODONCIA

 

Ajo contra vampiros, no contra microbios...   Lee HJ et al (Angle Orthod 2011 mar 28) hallaron que, pese a su utilidad antibacteriana, el ajo aumenta la formación de biofilme por el Streptococcus mutans al alambre de ortodoncia, probablemente por acción sobre la expresión de glucosiltransferasa.

 

 

PATOLOGÍA

 

Proyecciones tumorales correlacionadas con mal pronóstico en  carcinoma espinocelular lingual…   Wang C et al (J Oral Pathol Med 2011 abr 12) consideran que las proyecciones tumorales (tumor budding), definibles como la morfología de la infiltración depequeños racimos de adenocarcinoma indiferenciado, que son fácilmente detectables como rasgo histopatológico que ha sido reconocido como factor adverso en el pronóstico de varios cánceres humanos. Los AA llegan a la conclusión, tras su estudio clínico, de que se asocian con una transición epitelio-mesenquimática, hecho frecuente, que parece ser un factor independiente de  mal pronóstico del carcinoma espinocelular lingual, que hasta ahora no había sido informado.

 

Morbilidad asociada a recolección de hueso de cresta iliaca…   Barone A, Ricci M, Mangano F, Covani U (J Oral Maxillofac Surg 2011 abr 4) afirman que la cresta iliaca es un sitio donante importante de hueso esponjoso, cortical y corticoesponjoso por su elevada concentración de células osteocompetentes, suficiente volumen y fácil acceso. Los autores estudiaron a lo largo de 10 años la morbilidad asociada, en 235 pacientes. Hallaron que los problemas eran pocos, leves o desaparecían en tiempo razonable.

 

 

PERIODONCIA

 

Resultados en cumplidores o no de los cuidados posterapéuticos…  

Ng MC, Ong MM, Lim LP, Koh CG y Chan YH (J Clin Periodontol 2011 feb 22) recolectaron datos de 273 pacientes que cumplieron el protocoloco de mantenimiento de la terapia periodontal (PMT) y 39 que no lo hicieron (PMTN). Concluyeron que el tratamiento sin el correcto mantenimiento predispone a una mayor pérdida de dientes en los PMTN que en quienes se cuidaron.

 

Cómo influye el huésped en la evolución de los biofilmes dentarios…  Marsh PD y Devine DA (J Clin Periodontol 2011 mar;38 Supl 11:28-35) señalan que la boca facilita el crecimiento de una microflora residente característica. En su composición influyen temperatura, pH t atmósfera, así como las defensas y la genética del huésped. Se suman el aporte de nutrientes endógenos y la variedad de superficies para la formación del biofilme. En salud, la flora bucal residente forma una relación simbiótica con el huésped, regulada por una vinculación activa huésped-microbios. Esta microbiota residente es sensible a las  perturbaciones en el medio del huésped, especialmente a los cambios en el aportes de nutrientes y pH, de modo que los previamente componentes menores de la microbiota pueden tornarse más competitivos (y viceversa), con el resultado de una reorganización de la estructura del biofilme.

 

 

PREVENCIÓN

 

Placa y salud en los primeros 32 años de vida…   Jonathan M. W. Murray Thomson,  John V. Boyens y Richie Poulton (The Journal of the American Dental Association abril 1, 2011, 142; (4) 415-426) señalan que los estudios sobre el papel de la placa microbiana en las enfermedades bucales ha estado centrado principalmente en la cantidad y calidad de la placa en determinado punto del tiempo. No se ha realizado una investigación epidemiológica a gran escala concerniente a la continuidad y modificaciones en los niveles de placa y su asociación con la enfermedad.

Los autores usaron los datos del Estudio Dunedin Multidisciplinario de Salud y Desarrollo. La recolección de datos de placa se hizo a los 5, 9, 15, 18, 26 y 32 años mediante del Índice Simplificado de Higiene Bucal. A los 32 años de los participantes evaluaron la salud bucal.

Resultados. Los autores identificaron tres grupos de trayectoria de placa (alto, n = 357; mediano, n = 450; bajo; n = 104) y hallaron una sustancial,  diferencia en caries y en experiencia en enfermedad periodontal. Por ejemplo, vieron que los participantes del primer grupo perdieron casi 5 veces más dientes por caries que los del grupo bajo. En conclusión, la experiencia de afecciones bucales y de gravedad de ellas era mayor en el primer grupo. Ello implica la necesidad de insistir más en los cuidados de higiene bucal, que puede tener un efecto sinérgico con el tabaco.

 

Un enfoque proteómico para explorar el biofilme del Streptococcus mutans…   Asad Ullah Khan,* Barira Islam, Shahper N Khan y Mohammad Akram (Bioinformation 2011; 5(10): 440–445) procedieron en la formación de placa por S mutans con un enfoque proteómico; es decir, un estudio a escala masiva de la distribución y número de proteínas codificadas por los genes, y sus interacciones.  Hallaron una acción concertada de varias proteínas su evolución. Observaron una baja expresión de las proteínas de adhesión en la superficie celular. Algunas de las proteínas diferencialmente expresadas son metabólicas básicas, redox y de choque térmico.

 La formación de biofilme por S. Mutans sería un proceso en varios pasos. La adherencia inicial del S. mutans se debe sobre todo a la interacción de su adhesina con la aglutinina salival. Las etapas posteriores están marcadas poruna activa formación de exopolisacáridos que median la conglomeración y efectividad en la generación de la placa por S. mutans.

 

 

 

PRÓTESIS

 

Implantes y prótesis fija, según evidencia acumulada...   Abt E (Evid Based Dent 2008;9(2):51-2) revisó una muy amplia bibliografía que incluyera seguimientos de 5 años o más, en inglés o alemán y con detalles de las supraestructuras. Incluyeron 26 estudios, con: supervivencia de implantes para una sola corona (SC) fue de 96.8%. La supervivencia de implantes portadores de SC fue de 94.5%. La supervivencia de coronas  metalo-cerámicas, 95.4%, significativamente superior (P 0.005) al de coronas de pura cerámica. Periimplantitis y complicaciones en tejidos blandos ocurrieron adyacentes a 9.7% de las SC; y 6.3% de los implantes con pérdida ósea mayor de 2 mm. La incidencia acumulada de fracturas de implantes fue de 0.14%. La incidencia acumulada de tornillos o pilares flojos fue de 12.7%, y de 0.35% la de su fractura. Las complicaciones por la supraestructura, dio una cumulativa incidencia de fracturas cerámica o veneer, 4.5%.

 

Cementos para dobles coronas telescópicas de removibles y sobrdentaduras completas...   Behr M et al (Int J Prosthodont 2009 oct;22(5):479-87) revisaron 577 casos de DCT retenedoras de  PPR con  1807  realizadas en Regensburg. Las 577 prótesis incluían 200 DCT con fricción (FF), 62 cónicas (CC) y 315 paralelizadas telescópicas con espacio  (CF).  Hallaron una probabilidad de supervivencial a 10 años del 98,8% +/- 0,09% para las FF, 92.9% +/- 0.41% para las CC y 86.6% +/- 0.05% para las CF. En ese período de observación, la pérdida de cementación fue frecuente (FF: 32%, CC: 53.2%, CF: 21.3%). A los 15 años, más del 75% de los pacientes habían experimentado por lo menos un despegamiento. No hubo diferencias significativas entre fosfato de zinc y ionómero vítreo. En fin, el éxito no estuvo comprometido, pero fueron necesarias múltiples visitas de recementado.

 

Longevidad de removibles parciales con coronas telescópicas no ajustadas…   Wenz HJ, Hertrampf K, Lehmann KM (Int J Prosthodont 2001 jun;14(3):207-13), de Marburg, consideraron 125 dentaduras (con 460 pilares) basadas en el sistema de doble corona de Marburg . Hallaron que este sistema con espacio interfacial y construido sin conectores provee adecuada  longevidad. La supervivencia de los pilares fue similar a la de otros sistemas. No aumentó el riesgo por usar sólo 3 o menos pilares. Su conservación se dio en el 84% a los 5 años y 66% a los 10 años.

 

 

RADIOLOGÍA

 

Hallazgos radiográficos en el seno maxilar (panorámica o  TC…   Maestre-Ferrin L, Galan-Gil S, Carrillo-Garcia C, Penarrocha-Diago M (Int J Oral Maxillofac Implants 2011;26:341-346) compararon la eficacia de las panorámicas, la tomografía computada (CT) y la TC 3-D para el  diagnóstico de patología sinusal de 17 mujeres y 13 hombres (edad media, 50.9 a), hubo una prevalencia de 38.3%  de anomalías (23.3%, engrosamiento mucoso, 10% quistes mucosos y 5% de ocupación de todo el seno. De los 23 senos que en la radiografía daban signos de patología, sólo 1 (4,3%) fue correctamente diagnosticado con la panorámica. La TC convencional puede ser considerada confiable para diagnosticar patología sinusal.

 

 

 

SALUD

 

Consideraciones sobre bioseguridad

 

Elsa La Corte (Revista Mexicana de Odontología Clínica

2009, Año 3/ Núm. V)

 

En la práctica odontológica se debe mantener de manera meticulosa el control de infecciones, ya que la cavidad bucal presenta una de las mayores concentraciones microbianas del organismo. Se ha calculado que una gota de saliva puede contener hasta 600 000 bacterias.

 

En el total del personal de limpieza de las diferentes salas clínicas de los diversos posgrados de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, la mayoría –88.9%– (8/9) no usaba tapaboca; sólo 55.66% (5/9) utilizaba guantes (tipo industrial) para realizar la limpieza y manipular los desechos. Cien por ciento (9/9) llevaba a cabo la desinfección de los pisos y superficies, 77.8% (7/9) desechaba adecuadamente el material contaminado, 88.9% (8/9) colocaba el material punzocortante en las bolsas de basura y 55.6% (5/9) limpiaba la escupidera apropiadamente.

 

Los microorganismos más comunes transmitidos en el consultorio odontológico son virus como el de la influenza, hepatitis B (VHB), hepatitis C (VHC)< hepatitis simple (tipo I y II) y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Existen otros virus que pueden ser, de rubeola, varicela zoster, Epstein-barr, citomegalovirus, papiloma humano (VPH) y adenovirus.

 

También se deben mencionar las bacterias como estafilococos, estreptococos y el Mycobacterium tuberculosis. El contagio puede establecerse por contacto directo con sangre, fluidos orales u otras secreciones, o por contacto indirecto con instrumentos, equipos y superficies ambientales contaminadas.

Sin embargo, para que exista una infección se requiere que tres condiciones estén presentes (cadena de la infección):

 

1) Un huésped susceptible.

2) Un agente patógeno en número suficiente para producir la enfermedad.

3) Una puerta de entrada en el huésped.

 

La bioseguridad debe entenderse como una doctrina de comportamientos encaminada a promover actitudes y conductas que reduzcan el riesgo del trabajador de la salud de adquirir infecciones en el medio laboral.

Los principios de la bioseguridad se pueden resumir de la siguiente manera:

 

A) Universalidad: las medidas deben involucrar a todos los pacientes de todos los servicios, independientemente de si se conoce o no su serología. Todo el personal que labora en el ambiente odontológico debe prevenir la exposición de la piel y de las membranas mucosas a elementos contaminados.

 

B) Uso de barreras: es fundamental evitar la exposición directa a sangre y otros fluidos orgánicos potencialmente contaminados mediante la utilización de materiales adecuados que se interpongan al contacto de los mismos. El uso de estas barreras no descarta los accidentes laborales, pero sí disminuye el riesgo y las consecuencias de los mismos.

 

C) Medio de eliminación de material contaminado: comprende el conjunto de procedimientos mediante los cuales son depositados y eliminados sin riesgo los materiales utilizados en la atención de los pacientes.

 

Con detalle, se verá:

1. Inmunización del personal.

2. Barreras protectoras.

3. Lavado y cuidado de las manos.

4. Utilización racional del instrumental punzante.

5. Desinfección y esterilización del instrumental.

6. Limpieza y desinfección de superficies contaminadas.

7. Eliminación de desechos y material contaminado.

 

Inmunización del personal de salud

 

La hepatitis B es considerada una de las infecciones de mayor riesgo para los profesionales de la salud. Por esta razón, se les recomienda que, dado que están expuestos a sangre o fluidos corporales contaminados con sangre, sean inmunizados contra el VHB. Se han establecido tres dosis: la segunda y la tercera a un mes y seis meses de la primera, respectivamente; sin embargo, para acelerar la inmunización se indica la segunda y la tercera al mes y dos meses de la primera, y una dosis adicional al año. La vacuna de la hepatitis B reduce a más de 95% la posibilidad de una infección frente a una exposición ocupacional con el VHB.

 

Barreras protectoras

 

Las salpicaduras de productos biológicos contaminados de origen bucal suponen un riesgo de contagio cuando entran en contacto con la mucosa conjuntival, o bien, el tejido cutáneo que presente solución de continuidad o procesos inflamatorios que faciliten la penetración de un posible agente microbiano a la dermis. Se recomienda emplear sistemáticamente diversas barreras biomecánicas como métodos de prevención, a saber:

Guantes. La principal vía de transmisión en las infecciones cruzadas son las manos; en ese sentido, el empleo de los guantes es una de las barreras mecánicas más eficaces. El personal de limpieza de las salas clínicas debe limpiar y desinfectar el instrumental y las superficies. Los guantes pueden ser desinfectados y reusados.

 

Tapaboca. El tapaboca o mascarilla o barbijo protege principalmente la mucosa nasal y bucal e impide la penetración en el aparato respiratorio o digestivo de los detritus, aerosoles y salpicaduras. El tapaboca protege de las posibles inhalaciones de las microgotas de agua que están en el ambiente del consultorio producto de la formación de aerosoles al ponerse en contacto el agua con la saliva del paciente o por la inhalación de microgotas de sangre que se pueden generar en algunos procedimientos clínicos. El tapaboca también evita la inhalación de vapores de ciertas sustancias tóxicas, irritantes o alérgenas.

 

Protección ocular. Es la forma de prevenir traumas o infecciones a nivel ocular con salpicaduras, aerosoles o microgotas flotantes en el ambiente. Los ojos, por su limitada vascularidad y baja capacidad inmunitaria, son susceptibles de sufrir lesiones microscópicas. Los lentes protectores son insuficientes, pues no cubren por completo la cara del operador y personal auxiliar. Esto ha llevado a implantar un mecanismo de protección más seguro; se trata de la máscara, la cual debe sobrepasar por lo menos 8 cm por debajo del mentón y debe ser de plástico semirrígido para impedir su deformación. Permite el uso de los lentes correctores debajo de ésta.

La utilización de la máscara no exime del empleo del tapaboca para la protección de aerosoles contaminados. Este tipo de elementos debe cumplir con las siguientes características: proporcionar protección periférica, poderse desinfectar, no distorsionar la visión, ser ligeros y resistentes.

 

Gorro. Se recomienda que el odontólogo y su personal auxiliar usen gorro en el lugar de trabajo, ya que existe clara evidencia de la contaminación del cabello y el cuero cabelludo con el aerosol o microgotas de saliva producidos durante la práctica dental. Además, evita la caída de algún cabello en la boca del paciente. El gorro puede ser de tela o de material desechable, sin embargo, en cualquiera de los casos debe ser eliminado después de terminadas las labores.

 

Bata. Su finalidad es evitar la contaminación de la ropa normal. La bata ideal es aquella elaborada con material impermeable o de algodón poliéster, de manga larga, con puños elásticos, cuello redondeado y de corte alto, sin bolsillos, ni pliegues, ni dobleces que permitan la retención de material contaminado; debe abarcar hasta el tercio medio de la pierna. Las batas deben ser cambiadas diariamente o cuando se vea sucia o contaminada por fluidos, y no debe utilizarse fuera del ambiente de trabajo.

 

Calzado. Debe ser cómodo, cerrado y de corte alto, no debe tener ninguna parte del pie expuesta al medio ambiente y debe ser de uso único, es decir, sólo para estar dentro de las instalaciones de la labor odontológica.

 

Lavado de las manos

 

La piel intacta y saludable provee la mejor protección contra los microorganismos. En la piel de los trabajadores de la salud se pueden encontrar microorganismos residentes y transitorios. La flora residente o saprófita se halla en la capa superficial de la piel y tiene poca virulencia. En cambio, la flora transitoria es aquella que se adquiere al entrar en contacto con pacientes con enfermedades infectocontagiosas.

 

El lavado adecuado de las manos podrá remover o inhibir a ambas poblaciones de microorganismos, sin embargo, la flora transitoria es removida más fácilmente por los jabones, y la flora residente es mucho más lábil a los antisépticos. El lavado de las manos es el procedimiento más importante para reducir la cantidad de microorganismos presentes en la piel y uñas, por lo tanto, se ha convertido en el método de prevención por excelencia. Todos los trabajadores de la salud odontológica deben lavarse las manos antes y después de realizar sus labores, antes y después de colocarse los guantes, después de tocar cualquier objeto inanimado susceptible a la contaminación con sangre, saliva o secreciones respiratorias provenientes de algún paciente.

 

Debajo de las uñas puede haber microorganismos y sangre residuales hasta por un periodo de cinco días cuando no se utilizan sistemáticamente los guantes, es por ello que durante el lavado de las manos se debe poner atención especial al área por debajo de las uñas y la cutícula. Para la higiene de las manos en procedimientos no invasores es adecuado el uso de agua y jabón común, aunque se pueden emplear igualmente antimicrobianos (como hexaclorofeno al 3%), cloruro de benzalcónico o yodopovidina al 0.75%. En ambos casos es recomendable el lavado con agua fría, ya que ésta provoca el cierre de los poros de las manos. La presentación líquida de los jabones es la más segura, pues la presentación sólida o en barra puede favorecer el crecimiento bacteriano y las infecciones cruzadas.

 

Cuidado de las manos

 

Cuando la piel está irritada, sus propiedades como elemento de barrera natural se ven comprometidas, lo cual la hace más susceptible a la penetración de cuerpos extraños de cualquier índole. En consecuencia, los integrantes del equipo odontológico que presenten lesiones exudativas o cualquier tipo de dermatitis en las manos, no deben exponerse directamente a los fluidos del paciente. No obstante, cualquier corte o abrasión debe ser cubierto con algún adhesivo o similar antes de la colocación de los guantes.

 

Se recomiendan cremas evanescentes para las manos, hidratantes, lubricantes o emolientes de la piel para aliviar la resequedad producida por el lavado de manos frecuente y evitar la dispersión de los microbios de la piel al medio ambiente. Una zona importante es la cutícula, la cual al recortarse o eliminarse totalmente se puede convertir en una puerta de entrada para hongos, virus y bacterias, por lo que ha de ser preparada por lo menos 48 horas antes de acudir al lugar de trabajo con el fin de que el tejido epitelial se regenere.

 

Limpieza y desinfección de superficies contaminadas

 

Las superficies del consultorio odontológico se contaminan fácilmente a través de salpicaduras generadas por el aerosol producido durante los tratamientos odontológicos. Dependiendo de la naturaleza de los patógenos y de las características del ambiente, como temperatura y humedad, estos agentes pueden sobrevivir en las superficies por periodos desde pocos minutos a varias semanas e, inclusive, meses.

 

El contacto con superficies contaminadas puede contaminar directamente las manos. Algunos autores señalan que estas salpicaduras pueden afectar el área del antebrazo del operador, la región del cuello y del pecho del paciente, por lo que se recomienda la utilización de la alta succión en los procedimientos que involucren producción de aerosoles.

 

La eficiencia de la desinfección de-pende principalmente de establecer un protocolo para el uso del producto seleccionado y la aplicación de éste regular y correctamente. Las superficies deben ser desinfectadas después del tratamiento de cada paciente y al final del trabajo diario. Para desinfectar las zonas contaminadas con sangre o fluidos corporales, se recomienda proceder con guantes industriales, colocando primero el papel y/u otro material absorbente y descontaminar luego con una solución desinfectante de nivel alto o intermedio.

 

Si la cantidad de sangre o material fuera mucha, se puede verter primero la solución de desinfectante de alto nivel, dejar actuar por 10 minutos y proceder luego al lavado. Para este tipo de contaminación no es conveniente el uso de alcohol, ya que se evapora rápidamente y coagula los residuos orgánicos sin penetrar en ellos. Se deben limpiar y desinfectar paredes, pisos, estantes y la unidad diariamente con una solución de desinfectante de nivel intermedio. Se ha comprobado que existe acumulación de microbios en las líneas de agua de las unidades, especialmente en la noche y en los fines de semana. Por dicha razón, se aconseja que al comenzar el día se deje fluir el agua durante varios minutos en todas las posibles salidas (no sólo en la pieza de alta velocidad). La escupidera debe desinfectarse entre paciente y paciente con la misma solución desinfectante. Así mismo, se deben hacer funcionar los eyectores con esta solución una vez finalizada la consulta para descontaminar la parte interna de las cañerías.

 

Eliminación de desechos y material contaminado

 

Resulta obligatorio denunciar y velar por la correcta eliminación de residuos, los cuales incluyen aquellos que contienen una elevada cantidad de gérmenes capaces de transmitir o generar enfermedades contagiosas que representen un riesgo sanitario o causar contaminación del aire o del agua. El material punzante desechable como agujas, cartuchos de anestesia, hojas de bisturí y otros, deben ser colocados en envases resistentes a perforaciones, de paredes rígidas, de boca angosta para evitar su fácil salida al exterior, de amplia capacidad, de material compatible con la incineración y debe estar ubicado cerca del área de trabajo. Luego de llenadas las tres cuartas partes de la capacidad del envase, se obturará la boca del mismo y se eliminará.

 

Es conveniente descontaminar las gasas, algodones y otros elementos contaminados con sangre o saliva que sean desechables, no punzantes o cortantes en una solución de hipoclorito de sodio al 2% antes de ser puestos en bolsas resistentes, impermeables y debidamente rotuladas. El instrumental desechable como conos y cepillos de profilaxis, eyectores de saliva, puntas de alta succión y protectores de jeringas de aire/agua deben emplearse en un solo paciente y ser eliminados, ya que no están diseñados para limpiarse, desinfectarse o esterilizarse.

 

La basura –como los guantes, tapaboca, papeles absorbentes, cubiertas que pudieran estar contaminadas con fluidos corporales– debe manejarse cuidadosamente con guantes industriales y ser colocada en bolsas plásticas gruesas, impermeables y selladas para minimizar el contacto humano. De igual modo, antes de su eliminación, puede desinfectarse en un autoclave. Los desperdicios semejantes a la basura doméstica común pueden ponerse junto con la basura habitual de la consulta en bolsas de plástico cerradas y resistentes.

 

Aun el consumo moderado de alcohol puede causar cáncer.

 

Lo probó un estudio en 8 países europeos. La investigación se hizo en 520 mil hombres y mujeres. Se observó que superar el límite de un porrón diario de cerveza en hombres y una copa de vino en mujeres, a largo plazo, podía provocar tumores.Un amplio estudio realizado en ocho países europeos, publicado en el British Medical Journal, lo plantea como causa en el 10% de los casos de cáncer en hombres, y en el 3% de los casos en mujeres.

El trabajo forma parte de EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition), un estudio multicéntrico que durante ocho años hizo el seguimiento de 520.000 personas de ambos sexos, en su mayoría comprendidas entre los 37 y los 70 años. Para este abordaje se analizaron los datos de 109.118 hombres y 254.870 mujeres.

 

Es la primera vez que se pone el foco en el consumo habitual de alcohol no sólo en el presente (durante los últimos 12 meses), sino también durante el pasado.

Los investigadores examinaron, además, si la ingesta fue inferior o superior a 12 gramos diarios en las mujeres, y a 24 gramos en los hombres, cantidades consideradas como moderadas por la OMS.

En los hombres, 18 de cada 100 casos de cáncer estaban relacionados con consumos superiores a esas cifras, mientras que en las mujeres, esto se vio en 4 de cada 100 casos. Pero esa relación también estuvo presente en ingestas bajas, aunque en menor medida (3 de cada 100 en varones, y uno de cada 100 en mujeres. “Es decir que si uno se abstuviera a esos límites, el riesgo de contraer cáncer por esa causa bajaría mucho, aunque no desaparecería del todo”, traduce la doctora Dora Loria, oncóloga y epidemióloga.

La incidencia mayor se observó en los cánceres del tracto aerodigestivo superior: 44% en los hombres y 25% en las mujeres. Le siguen el cáncer de hígado, con el 33% y el 18% respectivamente; y el cáncer colorrectal, con el 4% para ambos sexos. “Son sitios tumorales donde hay contacto con el alcohol”, señala Loria.

“En general, asociábamos el alcohol al desarrollo de los tumores de la cavidad bucal y de la laringe. Y en 2007, la IARC (Agencia Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer, dependiente de la OMS), estableció una asociación importante en los cánceres de mama y colorrectal”. En ese sentido, el estudio de EPIC también descubrió que el 5% de los casos de cáncer femenino de mama era atribuible al consumo de alcohol.

“Uno de los desafíos de mayor trascendencia sigue siendo la determinación de los mecanismos que llevan a la transformación de una célula normal en una célula neoplásica –reflexiona Roth–. Hay causas físicas (radiaciones solares e ionizantes), químicas (tabaco, pesticidas, arsénico), biológicas (virus, sobre todo HPV –papiloma humano– y hepatitis). Y también hablamos de promotores: agentes que, sin ser cancerígenos por sí mismos, pueden contribuir al desarrollo de un patología tumoral: dieta, alcohol, consumo de hormonas, estrés”.

- Pero este estudio ya habla de “relación de causalidad”

 

Se ignora cómo se desencadena esta relación. Según la IARC, se cree que ocurre cuando las personas están expuestas al etanol (principal componente de las bebidas alcohólicas) y a otro químico, el acetaldehído, que se produce cuando se metaboliza el alcohol. También puede afectar la liberación de hormonas, como el estrógeno, un factor presente en los cánceres de mama, ovario y útero.

En los hombres fumadores, los investigadores notaron, además, una sinergia con el alcohol en los cánceres del tracto aerodigestivo superior y de hígado. En las fumadoras, esto se ve en el cáncer colorrectal. “Las mucosas están irritadas, y es factible que la acción del alcohol sea mayor”, indica Loria.

“En los tumores de la bucofaringe (amígdala, paladar, base de lengua), tienen peor evolución los pacientes que toman alcohol y fuman, que los que sólo ‘expresan’ el virus HPV.”

Pero además, agrega, las personas que beben alcohol en exceso no se alimentan bien.

“Hasta ahora, los factores de riesgo para enfermedades no trasmisibles eran la dieta, la falta de actividad física y el tabaco –subraya Sebastián Laspiur, director nacional de Promoción y Protección de la Salud–. Ahora, la OMS introdujo también al alcohol”.

 

- Qué se recomienda

 

Según la OMS, un consumo diario moderado de alcohol es de hasta 20 gramos en las mujeres, y 30 gramos en los hombres. La diferencia se debe a que las mujeres metabolizan el alcohol más lentamente que los hombres y que, en promedio, su volumen corporal es menor.

Sin embargo, el estudio EPIC tomó como consumo recomendado, cantidades inferiores a las sugeridas por la OMS: 12 gramos de alcohol por día en mujeres, y 24 gramos en hombres. Aun con estas ingestas se demostró una relación con el cáncer.

Doce gramos de alcohol equivalen a un porrón de cerveza, o a una copa de vino, o también a dos tercios de una medida de whisky.

   

 

TERAPÉUTICA

 

Dosis subantimicrobianas de doxiciclina y biomarcadores inflamación

Jeffrey B. Payne, Lorne M. Golub, Julie A. Stoner, Hsi-ming Lee, Richard A. Reinhardt, Timo Sorsa y Marvin J. Slepian (J Am Dent Assoc 2011, 142, (3), 262-273) se preguntaron, dado que la periodontitis ha sido vinculadas a las coronariopatías (CP), si las terapias útiles para aquélla reducen las mediciones sistémicas de inflamación asociada a ambas. A 128 mujeres postmenopáusicas con periodontitis les dieron dos veces por día doxiciclina subantimicrobiana (SDD) o placebos durante 2 años como mantenimiento periodontal. Hallaron que significativamente se reducían biomarcadores séricos de inflamación (proteína C-reactiva de alta sensitibilidad, 18% y metaloproteinasa); en mujeres de más de 5 años postmenopáusicos, aumentaba el nivel de colesterol HDL.

 

Transferencia de sustancias terapéuticas a través de la placa bacteriana…   Robinson C (Arch Oral Biol 2011 mar 2) señala que mediante nuevos recursos biotécnicos se pueden hacer estudios de transferencia medicamentosa a través de un biofilme similar al natural humano. Se halló, por ejemplo, que el flúor se concentraba en las regiones eternas del biofilme. Esto implica cierta restricción de la difusión y, en cambio, algunos materiales relativamente poco cargados penetraban la masa bacteriana, mientras los más cargados tendían a restringirse a la superficie o espacios eternos. La arquitectura de la placa era robusta, pero podía ser alterada usando detergente. Esto indica que la arquitectura de la biomasa y su química pueden ser manipuladas como posible medio para  facilitar el transporte terapéutico.

 

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