julio 2010

 

CARIES

 

El arte de ART…   Jo E. Frencken et al (J. Appl. Oral Sci. 2010 feb.18: (1) creen que el arte de ART (Atraumatic Restorative Treatment) está mal entendido, mal concebido y mal comunicado en su objetivo de tratar las caries sólo con instrumentos de mano y materiales adhesivos. Para los AA, la odontología de intervención mínima (OIM, o MID) se base en 3 aspectos: 1) una mejor comprensión de la etiología y el pronóstico; i.e. detección precoz y tratamiento; 2) prevención a cargo del paciente, con educación y disponibilidad de medios para asumir la responsabilidad por su salud bucal y a cago del profesional, mediante la aplicación de medidas  preventivas; 3) tratamientos con conservación de los tejidos en las lesiones cavitadas mediante intervenciones OIM (MID).

Se recomienda el enfoque ultraconservador para tratar cavidades dentinarias, con una importante  característica común: conservación de todo el tejido sano posible. Puede diferir la implementación; por ejemplo, diferentes instrumentos para abrir y limpiar las cavidades.

Está probado que los instrumentos de mano conservan  más tejido dental que los rotatorios, pero la excavación de tejido cariado insume más tiempo. De igual modo, el uso de  instrumentos rotatorios toma menos tiempo que el sistema  quimiomecánico. Por tanto, mientras se decide qué es más  apropiado, es importante que los dentistas conozcan las  opciones y estén familiarizados con sus ventajas y limitaciones.

 

Tratamiento restaurador atraumático (ART)

 

ART es un ejemplo del concepto MID (OIM). Tiene 2  componentes, señalados por un reciente texto de Cariología: sellado de fosas y fisuras propensas a caries con un sellador, y uso de sellador en combinación con la restauración de lesiones dentinarias cavitadas. El sellado ART implica la aplicación de un IV de alta viscosidad, presionado a dedo contra las fosillas y fisuras. La restauración ART implica la remoción del tejido cariado blando, completamente desmineralizado con  instrumentos de mano. Le sigue la restauración de la cavidad con un material dental adhesivo que simultáneamente selle toda fosa o fisura remanentes y en riesgo.

La mayor  diferencia entre ART y otros OIM es que ART usa  instrumentos de mano solamente. Por eso se la emplea conjuntamente con materiales o sistemas adhesivos. En la práctica,  el ionómero vítreo (IV, o GIC) predomina entre los materiales sobre todo a causa de su retardo en el fraguado, que da tiempo a manipularlo antes de que endurezca. El composite ha sido usado para restaurar primarios  con la técnica manual. La polimerización del material con dispositivos sin cables es considerada parte del enfoque ART.

Lo simple no implica negligencia permisible. Un extensor y profundo adiestramiento son esenciales para producir sellados y restauraciones ART exitosos. Algunos incluyen la  excavación parcial de la dentina infectada y la protección pulpar indirecta como ART.

Se acepta que ART no puede ser usada en todos los casos clínicos que requieren otros tratamientos, sobre todo con  instrumentos rotatorios. Su uso seguido por una limpieza manual de la cavidad con excavadores y restauración adhesiva es un procedimiento convencional que ha sido promulgado como parte de MID.

En primarios, combinar fresas con baja velocidad para ampliar la boca de acceso a la cavidad, ¿es ART? Pero, arguyen, es una adaptación. ¿Esa alteración interfiere acaso con las bases racionales de ART?

¿Qué se entiende por 'ART modificado’?

Una modificación al ART original  se referiría  al hecho de que se lleva a cabo en lugares con equipos disponibles. Pero la modificación mencionada suele ser la que asocia el uso de instrumental rotatorio: fresas para abrir, y luego el procedimiento ART habitual, manual y adhesivo. Sería más rápido y sencillo para los no adiestrados en ART. ¿Pero lo es? Lo importante no es el tiempo, sino las cavidades más pequeñas resultantes de la preparación manual, conservación de tejidos, dolor reducido [¿desconocen la anestesia?] y los buenos resultados.

Tendencia en tratamiento de caries 1992-2007…   Eklund SA (J Am Dent Assoc 2010 abr;141(4):391) afirma que desde 1970 se notó una reducción de las caries en USA. Con ello, cambiaron los tratamientos. El A revisó los informes de los seguros para verificarlo. Midió el uso anual per capita de los  servicios odontológicos, según Delta Dental de Michigan, Ohio, y de Indiana por las facturaciones de los dentistas de Michigan: fue de 1,25 millones en 1992 a 1,84 millones en 2007. En cada uno de esos años, el número de cada tipo de  servicio provisto fue dividido por el número de pacientes que  recibieron cualquier tipo de tratamiento, de acuerdo con el año de nacimiento. El A  hallo una declinación continua del  número per capita de restauraciones. Se colocaron más  composites en vez de amalgamas. El número de extracciones (excepto terceros) y endodoncias continuó decreciendo moderadamente. Por tanto, la prostodoncia lo mismo. Aumentó el uso de implantes. En resumen. La cantidad de servicios de restauración y prótesis por persona nacida más recientemente no es tan grande como en los pacientes nacidos en fechas anteriores.

 

CIRUGÍA

 

¡Cómo me gusta que me saquen terceros!...   Kim Y, Kim S, y Myoung H (Community Dent Oral Epidemiol 2010 mar 26) consideraron la satisfacción que podía experimentar el paciente después de la extracción quirúrgica del tercer molar inferior y su relación con los resultados.

Aparte de las numerosas complicaciones potenciales, los  pacientes suelen sufrir severos síntomas psicosomaticos como resultado de una severa ansiedad perioperatoria. Todo esto afecta la satisfacción. Sobre una base de 219 participantes y considerando todos los factores asociados, Los rasgos demográficos básicos no afectaron la satisfacción, pero sí las  dificultades de la cirugía mostraron relación con las complicaciones postoperatorias. Fue significativa la influencia de la ansiedad preoperatoria, el dolor, la infección postoperatoria, entumecimiento/parestesia y equimosis. La ansiedad preoperatoria y el entumecimiento/parestesia fueron  factores independientes de predicción de la satisfacción del paciente. En fin consideran haber demostrado que los pacientes de esta cirugía suelen experimentar una severa ansiedad que impacta seriamente sobre la satisfacción y el resultado. La satisfacción también directamente depende de que ocurran algunas complicaciones postoperatorias. [¡Qué sabias estas esotéricas investigaciones!]

 

Tratamiento estético del granuloma gigantocelular  periférico mediante un injerto de tejido conectivo subepitelial y técnica de bolsillo por espesor dividido…      Lev R, Moses O, Holtzclaw D y Tal H (J Periodontol 2010 mar 29) nos recuerdan que el granuloma gigantocelular  periférico (GGCP) es una lesión hiperplásica reactiva que afecta la encía o la mucosa alveolar y consiste de células proliferantes endoteliales, rica red capilar, células inflamatorias crónicas, fibroblastos y celulas gigantes. Con una completa remoción del GGCP recidivas en un 10% y pueden quedar defectos estéticos y funcionales de los tejidos blandos. A una joven de 15 con una lesión de aproximadamente 3.5 mm de diámetro, a nivel del 2.1, le extirparon el granuloma hasta la ra+iz misma y quedó una dehiscencia mucogingival de 6 x 5 mm. La cirugía correctora incluyó un injerto subepitelial de  conectivo cubierto periféricamente por la encía circundante y se lo estabilizó con sutura reabsorbible 5-0. Sin levantar un colgajo se eliminó el defecto y no se modificó el margen gingival libre de los dientes vecinos ni el límite mucogingival.

 

CLÍNICAS

 

El ominoso síndrome del mentón entumecido…   Ryba F, Rice S y Hutchison I (Br Dent J 2010 abr 10;208(7):283)consideran que el síndrome del mentón entumecido es raro, pero es un importante síntoma y signo clínico. Describe una condición que se presenta con  anestesia o parestesia mentoniana, usualmente unilateral. Se manifiesta espontáneamente sin historia de trauma, infección o causa obvia odontógena. El SME puede ser la  primera manifestación de esclerosis múltiple o signo de malignidad sistémica. Un hombre de 58 llegó con tres meses de historia de súbita instalación unilateral  de entumecimiento del mentón. No  se hallaron causas dentarias y la siguiente CT/PET de la cabeza a la cadera reveló extensas metástasis. Murió a las 5 semanas. Se recomienda vigorosamente que gente con este SME sea remitida urgentemente a especialistas.

 

La boca después de la cirugía oncológica…   Speksnijder CM et al (J Oral Maxillofac Surg 2010 mar 17) incluyeron 158 pacientes conh malignidades operados en 1999 o 2000 y llamaron a 69 por teléfono en 2005 y anotaron el estado dental, los trastornos de masticación y deglución, xerostomía, preferencia de alimentos por su consistencia o alimentación por tubo, y habla alterada. En los pacientes tratados en la  región maxilar observaron una significativa (P < .05) recuperación y que percibían su aptitud masticatoria después de 5 años al nivel experimentado antes de la intervención oncológica. En los pacientes tratados en la  región mandibular estaban deteriorados el estado dental, la aptitud masticatoria y del labio, y padecían xerostomía a los 5 años. En los pacientes tratados en la  región de piso de boca y lengua, el deterioro del estado dental, la aptitud masticatoria y la xerostomía a los 5 años eran comparables al nivel presente antes de la intervención oncológica.

 

ENDODONCIA

 

Reabsorción radicular y MTA…   Aggarwal V y Singla M (Br Dent J 2010 abr 10;208(7):287) presentaron un caso de reabsorción radicular externa inflamatoria severa, El paciente se quejó de la creciente movilidad dentaria después de la avulsión y reimplante. Lo trataron con obturación radicular total con MTA (agregado de trióxidos minerales) y a los 48 meses se había detenido la reabsorción y el paciente estaba satisfecho.

 

Evaluación de huecos o vacíos que ocurren en raíces obturadas con tres diferentes selladores….   Akman M, Akman S, Derinbay O y Belli S (Eur J Dent 2010 abr;4(2):101) instrumentaron 30 unirradiculares humanos descoronados y los obturaron con (n=10 por grupo): Epiphany con Resilon, MetaSEAL con gutapercha o AH Plus con gutapercha con la técnica del cono único. Midieron las áreas medias (mum(2)) de las brechas entre el sellador y la dentina o el mismo con  guta o resilon y las brechas entre sellador y/o vacíos dentro del sellador, y calificaron de 0 a 3. El área total de las brechas fue para cada uno de 4631.80 mum(2) con Epiphany-Resilon, 3826.80 mum(2) con MetaSEAL-guta y 31334 mum(2) con AH Plus-guta. El grupo MetaSEAL-guta fue el más libre de huecos o vacíos. En general, no fueron significativas las diferencias de brechas con los materiales utilizados.

 

Los materiales adhesivos en la obturación de raíces y la  fractura vertical…   Hanada T et al (Aust Endod J 2010 abr;36(1):19) trataron 56 incisivos centrales, divididos en 8 grupos de 7 dientes c/u, según la lima alcanzada, y los obturaron con RC Sealer, Epiphany y el convencional de gutapercha y Sealapex. Los obturados con # 80 soportaron menos carga sin fracturarse que los # 40 (P < 0.05). Los grupos obturados con Resilon Cone y Epiphany Sealer soportaron menores cargas (P < 0.05). No hubo mejora  significativa en resistencia a la fractura vertical por usar los sistemas adhesivos.

 

ÉSTÉTICA

 

Restauraciones adhesivas en cervicales posteriores subgingivales: clasificación y tratamiento diferenciado…   Veneziani M (Eur J Esthet Dent 2010 prim;5(1):50 encara tres diferentes problemas: pérdida de tejido dental, detección de márgenes subgingivales y sellado dentinario de los márgenes. Todo esto condiciona, junto con la presencia de cavidades de medianas a grandes, el debilitamiento de las cúspides y la falta de esmalte cervical, el uso de restauraciones indirectas adhesivas. Los márgenes subgingivales están asociados a problemas biológicos y técnicos, como dificultades de aislamiento de campo con dique, de adhesión, de impresión y de posicionamiento final de la restauración misma. Hay 3 aspectos por considerar: reubicación del margen  coronario, exposición quirúrgica del margen y alargamiento de la corona clínica. Esto asociado a tres secuencias operatorias: impresión inmediata, temprana o demorada. Se sugiere el abordaje  quirúrgico-restaurador, con la cirugía  estrictamente asociada a reconstrucción, preparación para onlay e impresión resulta interesante. La restauración se cementa a la semana.

 

 

Rejuvenecimiento facial en odontología…  

Por Janet Roberts y Warren Roberts,

 

Definición
Rejuvenecimiento facial es cualquier procedimiento cosmético, dental o médico usado para restaurar un aspecto más joven en la cara humana sin cirugía.
Abarca distintas modalidades. Dos de las comunes, mínimamente invasivas (MI) y reversibles incluyen el uso de Botox y rellenos dérmicos. El Botox, proteína natural  purificada del clostridium botulinum, se usa para suavizar cosméticamente las líneas y arrugas de cara y cuello. Aproximadamente 3 a 4 meses después del tratamiento, los músculos afectados retornan al estado previo al tratamiento.       

Los rellenos dérmicos de ácido hialurónico restauran el volumen perdido por el proceso natural de los años. A los 9 a 12 meses del  relleno, el organismo reabsorbe el material.
Ambos tratamientos tienen gran impacto en el resultado de la odontología restauradora, por el despliegue de los dientes y por los tejidos que rodean la boca.  

Importancia de la fotografía 
La fotografía ha adquirido un papel sobresaliente en el logro de un resultado óptimo. Desde la posibilidad de que el paciente pueda apreciar el posible resultado cosmético hasta la comunicación con el laboratorio y la utilidad como constancia para el archivo, las fotografías son vitales.
En cuanto al rejuvenecimiento facial, los pacientes suelen tener dificultades de comprensión y de comunicación de qué desean mejorar. Con una serie de fotografías se pueden ver desde todos los ángulos deseados. Esa serie de fotos puede permitir a los pacientes que se vean en actitudes y con músculos en acción que no están acostumbrados a ver. Además, ayudan al dentista en el análsis crítico  de la cara y cuáles de sus músculos pueden afectar el diseño de la sonrisa.

 Importancia de la cara

Los pacientes están con frecuencia interesados en todo su aspecto facial, no sólo los dientes. Los dentistas podemos proveer el tratamiento o derivar a quien corresponda. Estamos muy bien adiestrados en cuanto a anatomía facial. Los músculos responsables de la expresión en la cara media pueden tener un drástico efecto estético en los pacientes. Un buen ejemplo lo dan los músculos que retraen tanto el labio que se exhibe una sonrisa de encías amplias.   El Botox puede corregir o mejorar esa situación sin recurrir a extensas cirugías maxilares o de alargamiento dentario, no siempre indicado. La aplicación de 2 unidades de Botox puede ser todo lo requerido para mejorar el aspecto en 2 minutos. Por solo u$s 50 [en USA], este procedimiento, repetido cada 3 o 4 meses se puede brindar un resultado agradable, en muchos casos.

No hay razón para que no puedan dar unas inyecciones quienes están capacitados para levantar un seno maxilar. Sólo se necesitan pequeñas inyecciones en los  músculos superficiales del área de su incumbencia o inyectar geles reabsorbibles, en las zonas que pueden influir en la sonrisa final. [Como director, me permito aclarar que soy partidario de la derivación en vez de meterse en honduras y posibles problemas de mala praxis. Dentro del criterio de los autores, bien puede haber un médico compartiendo que se ocupe de la cuestión. U. O.] Los dentistas están adiestrados, más que las enfermeras y ayudantes que en consultorios médicos y aun en spas aplican estas inyecciones indoloras.

Casos clínicos 

Se ilustra un caso (Figs 1 a 6), de una atractiva mujer de casi 30 descontenta con su sonrisa. Se utilizó solo Botox para reducir el despliegue de encías (Figs 6 a 12).

 

Figs 1 y 2. De frente y ¾, relajada, pre-Botox,

 

 

 

Figs 3 y 4. El otro perfil y sonrisa frontal con despliegue de encías.

 

 

Figs 5 y 6. Lados derecho e izquierdo, sonriente antes del tratamiento.

 

 

Figs 7 y 8. De frente, relajada, 5 meses después de 2 unidades de  Botox Cosmetic, y lado derecho..

 

Figs 9 y 10. Lo mismo, lado izquierdo y de frente, con exhibición normal de encías.

 

 

Figs 11 y 12. Lo mismo, lado derecho e izquierdo, sonriente.

 

También se puede actuar de modo similar sobre el músculo platisma myoides o cutáneo del cuello, que tracciona el labio inferior y crea un aspecto de tensión. Se le suele aplicar Botox para corregir las llamadas “marcas de collar” en torno del cuello.

Se cita a los pacientes cada 3 a 6 meses, dentro del sistema de visita periódica odontológica y se reponen las inyecciones, según convenga.

 

Figs 13 y 14. Ambas de frente, relajada, antes y 2 semanas después del Botox Cosmetic.

 

 

Figs 15 y 16. Cara inferior, antes y a las 2 semanas. Se ven ya un poco los dientes.

 

Figs 17 y 18. Sonrisa, antes y a las 2 semanas del Botox Cosmetic. (Dentistry Today)

 

 

GERODONTOLOGÍA

 

Medicación, saliva y xerostomía…   Leal SC et al (Gerodontology 2010 mar 11) compararon la cantidad de saliva estimulada o no, según la ingestión o no de medicamentos en las personas mayores, pH, capacidad buffer, presencia of signos y síntomas hiposialia y xerostomia en 40 personas, con demencia senil o sanas (edad media: 68,5): 2 grupos, según uso (G1) o no (G2) de medicación y presencia (G1) o ausencia (G2) de demencia senil. Datos de la anamnesis. Identificación de  signos asociados a hiposialia y xerostomía, del examen clínico. En ambos grupos la cantidad de saliva estimulada estuvo por debajo de los parámetros normales. Los fármacos xerostómicos usados por los individuos con mayor consumo de sustancias presentaban labios secos y agrietados. Fue significativa la relación negativa entre consumo de fármacos y la capacidad buffer (p < 0.001) y la cantidad de saliva en reposo (p = 0.002). Conclusión: La medicación incrementa la chance de que un anciano presente signos de xerostomía y alteraciones en la cantidad de saliva estimulada y la capacidad buffer.

 

Ateromas calcificados de la carótida en panorámicas de diabéticos…   Dolatabadi MA et al (J Calif Dent Assoc 2010 mar;38(3):187) parten de que la diabetes mellitus acelera los ateromas e incrementa el riesgo de accidente CV. Estudiaron las panorámicas de 32 hombres y 28 mujeres con diabetes mellitas. Las radiografías mostraron un 28.5 % de  ateromas en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y 37.5 % en los de  tipo 1. Conclusión: La proporción de ateromas es significativamente más alta que en la población sin diabetes mellitas, donde llega sólo al 5%

 

 

IMPLANTOLOGÍA

 

Fosfato de calcio inyectable como anclaje de implantes…   Arısan V, Anıl A, Wolke JG y Ozer K (Int J Oral Maxillofac Surg 2010 feb 11) escriben que el cemento de fosfato de calcio inyectable (CFCI) – de alto potencial transductor – puede ser un agente auxiliar y valioso para implantes dentales y efectuaron un estudio sobre la resistencia al torque reverso sin hallar diferencia estadísticamente significativa con los controles; pero las imágenes SEM revelaron un estrecho  contacto hueso-CFCI-titanio.

 

  Así hacen los ingleses…   Patel PM, Lynch CD, Sloan AJ y Gilmour AS (J Oral Rehabil 2010 mar 29) cuentan que los galeses hacen casi como nosotros, la forma de pago impacta sobre los tratamientos ofrecidos para reemplazar dientes, en particular si están en un sistema social. Los dentistas encuestados manifestaron confiar en las prótesis parciales removibles (acrílico = 100%, metal = 99.5%), puentes adheridos (94.4%) y puentes convencionales (98.6%). Los OG no confiaban en los implantes (81.4%). Pacientes privados tenían más probabilidades de que se les ofreciera un Puente fijo o implante para un primer molar superior, mientras a los no privados podía no ofrecérseles nada. La mayoría  confiaba más en trabajos rutinarios de prostodoncia, como PPR y puentes.

 

MATERIALES

 

Células madre pulpares y titanio…   Mangano C, De Rosa A, Desiderio V, d'Aquino R, Piattelli A, De Francesco F, Tirino V, Mangano F y Papaccio G (Biomaterials  2010 mayo;31(13):3543) probaron  titanio grabado (TG) y titanio sinterizado (TS) con  osteoblastos humanos o células madre pulpares  humanas (CPH), para captar sus posibilidades en la osteointegración y el uso clínico para implantes. Los resultados mostraron una osteointegración completa con las CPH. Éstas fueron capaces de diferenciarse en osteoblastos y endoteliocitos y, después, de producir tejido óseo sobre la superficie de los implantes. La diferenciación de los osteoblastos desde las CPH y la producción de proteína morfogenética se obtuvo mejor y más rápido, cuando se enfrentaron las CPH con las superficies de TS. Éste resultaría una alternativa interesante para futuros implantes.

 

Actividad antibacteriana de composite con ionómero…   Saku S, Kotake H, Scougall-Vilchis RJ, Ohashi S, Hotta M, Horiuchi S, Hamada K, Asaoka K, Tanaka E, Yamamoto K (Dent Mater J 2010 mar;29(2):193) compararon tres composites: Beautifil II (con relleno S-PRG), Clearfil AP-X y Filtek Z250. Adhirieron bloques de cada uno a los primeros molars superiors y examinaron la acumulación de placa a las 8 horas. Incubaron por 12 horas y determinaron la cantidad de Streptococcus mutans en contacto con los bloques así como la adherencia de  bacterias radiomarcadas. Se formó menos placa dental con Beautifil II. La adherencia de las bacterias marcadas fue menor con Beautifil II. Pero no hubo diferencias significativas en el número de Streptococcus mutans  entre los 3 composites. Estos resultados sugieren que Beautifil II podría reducir la formación de placa y la adherencia bacteriana, lo que conduce a prevención de caries secundaria.

 

MISCELÁNEAS

 

Destreza y superstición

 

Los ratones que vos matáis (¡oh, crueles científicos!) eran para los egipcios seres protegidos por el sol y capaces de ahuyentar la muerte. Lo que no se podía resolver en Egipto con odontología (no mucha) lo sustituían con superstición. Un remedio común para el dolor de muelas incluía aplicarse en el diente culpable medio ratón muerto mientras su cuerpo estaba aún caliente.

Y eso que en el valle del Indo ya en 7000 aC se hallaron evidencias de que usaban el torno de arco con destreza y éxito.

En el papiro egipcio llamado de Edwin Smith, del s XVII aC, a su vez reflejo de papiros con jeroglíficos desde el 3000 aC, se habla de curaciones para problemas dentarios [y aquí, en U. O. hemos hablado de Hesy-Ra, el primer dentista conocido]. Lo mismo en el papiro de Ebers, encontrado en 1872, donde consta lo que se supone que usaba Hesy-Ra, y también sus colegas.

También desde aquellas lejanas épocas en que el hombre buscaba remediar los tremendos dolores de muelas y se aplicaba la pericia del día, y hasta tiempos no muy lejanos (Leeuwenhoek, Pasteur y otros) se creyó en la teoría del gusano de las caries encontrada en códices de esos babilonios que marean.

De los griegos diremos que Hipócrates [ver U. O] hizo un buen aporte, así como su contemporáneo Aristóteles. Mucho de lo cual era superstición que persistió aun con el respaldo de la Iglesia que solventó la filosofía peripatética {¿o, para muchos, patética?]

A los etruscos, de la Toscana, 1000 a 400 a.C., se les atribuyen adelantos en la odontología, como coronas y puentes de oro. Piensan hoy los historiadores que eran en verdad fruto de la superstición, que le colocaba dientes postizos a los muertos para que se presentaran intactos ante sus ancestros.

Los romanos, con Celso entre otros (c 100 aC), escribieron y actuaron contra los padecimientos bucales, como Mujica Láinez hace aparecer un dentista de aquéllos en la ficción, bien pintado, si no originalmente. No se andaban con chiquitas: para el dolor recomendaban opio. Pero tenían la superstición, disfrazada de conocimiento, de que la orina de hombres jóvenes de España podía mantener los dientes sanos y blancos [igual que la creencia actual en los avisos de Colgate]. Y también apelaban a cabezas incineradas de ratones y lagartijas.

 

ODONTOPEDIATRÍA

 

 

Efectos del chicle con xilitol…    Ribelles Llop M, Guinot Jimeno F, Mayné Acién R y Bellet Dalmau LJ (Eur J Paediatr Dent  2010 mar;11(1):9) se propusieron comparar las variaciones en secreción salival, pH, capacidad buffer y niveles de Streptococcus mutans antes y después de usar 15 minutos goma de mascar o parafina 90  niños de 6 a 12 años en el comedor escolar. Desde los Turku Sugar Studies (1970 y 1973), se conocen las excelentes propiedades anticaries del chicle con xilitol. Concluyeron que el efecto de mascar es esencial para la estimulación de la secreción salival y la consiguiente recuperación del nivel de pH y reducción de la cantidad de S. mutans en saliva.

 

El mercurio de la amalgama no afecta adversamente el desarrollo neurológico de los niños…   Mackert JR (h) (J Evid Based Dent Pract 2010 mar;10(1):25), después de estudiar por 7 años a 507 niños (228 m y 279 v), afirmó que los resultados de su estudio demostraban que la  exposición al mercurio de la amalgama  no afecta adversamente el desarrollo neurológico de los niños.

 

Una interesante inversión…   sería la de devolver la sensibilidad a los niños [y adultos] anestesiados con local, ¿no?

OraVerse (mesilato de fentolamina) acelera el retorno la sensación normal, tras la inyección submucosa de un anestésico local con vasoconstrictor. OraVerse no es recomendada en niños de menos de 6 años o menos de 15 kg

Más en TERAPÉUTICA

 

OPERATORIA

 

Textura de composites nanorrellenados y nanohíbridos pulidos…   Endo T, Finger WJ, Kanehira M, Utterodt A y  Komatsu M (Dent Mater J 2010 mar;29(2):213) investigaron el pulido de un composite nanorrellenado (Filtek Supreme XT/FIL) y 3 nanohíbridos (Grandio/GRA, Tetric EvoCeram/TET, Venus Diamond/VED). Los polimerizaron bajo tira Mylar o los pre-gastaron con papel grano 600, de SiC, aplicaron 3 sistemas de pulido y compararon: puntas pulidoras de diamante, pasta de diamante y discos de óxido de aluminio con respaldo de uretano. Excepto por los nanorrellenados  GRA y VED con el sistema de pulido de aplicación consecutiva de partículas de diamante y pasta de diamante, la textura final de todos los demás especimenes fue inferior al umbral clínicamente  aceptable de 0,2 micrones. Las texturas de FIL y TET pulidos fueron uniformemente lisas, mientras que mostraron imperfecciones GRA y VED.

 

Clorhexidina y adhesión…   Shafiei F y Memarpour M (J Prosthodont Res 2010 mar 9) investigaron el efecto de la clorhexidina [CH] sobre la resistencia adhesiva de tres cementos de resina al año en agua. Usaron Panavia F2.0, Variolink II y RelyX Unicem, con o sin CH. Concluyeron que la clorhexidina al 2% puede disminuir la eficacia de la adhesión con el tiempo cuando se asocia a sistemas de grabado y lavado, aunque no parece tener efecto alguno sobre los sistemas autoadhesivos.

 

ORTODONCIA

 

Predicción del ancho mesiodistal de caninos y premolares…   Boboc A y Dibbets J. (Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010 abr;137(4):503) lograron la mejor predicción del ancho mesiodistal de caninos y premolares permanentes mediante la combinación del primer molar superior derecho e incisivo lateral, y el  central izquierdo.

Reabsorción radicular ortodóncica…   Weltman B, Vig KW, Fields HW, Shanker S, Kaizar EE (Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010 abr;137(4):462-) aportan algunos criterios clínicos para reducir los riesgos y la severidad de la reabsorción radicular que puede causar el tratamiento ortodóncico, sobre la base de 13 artículos elegidos con su mejor criterio.

1.- La evidencia sugiere que una ortodoncia integral incrementa la incidencia y severidad de la reabsorción radicular y que las fuerzas intensas pueden ser particularmente perjudiciales.

2.- A la reabsorción radicular inflamatoria ortodóncicamente  inducida no la afecta el secuenciamiento del arco de alambre, ni el bracket prescripto, ni la auto-ligadura.

3.- Son improbables, como factores causales, el previo trauma y la morfología dentaria.

4.- Hay alguna evidencia de que una pausa de 2 a 3 meses en el tratamiento reduce la reabsorción radicular total.

5.- Hay evidencia que da soporte al uso de fuerzas  ligeras, especialmente en la intrusión incisiva.

 

PATOLOGÍA

 

Comparación histopatológica entre carcinomas espinocelulares primarios bucales sincrónicos y únicos…    Dissanayaka WL, Jayasooriya PR, Kumarasiri PV y Tilakaratne WM (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 mar 19) concluyen que los carcinomas espinocelulares primarios bucales sincrónicos (CES) son menos agresivoa histopatológicamente que los únicos (CEU), tras haber comparado 38 casos de CES y un grupo  control, con 15 variables histológicas prognosticantes. Los resultados mostraron:

a. Menos mitosis anormales (CES-1: P = .002; CES-2: P = .006) y estroma inducido (CES -1: P = .011; CES -2: P = .001) en los sincrónicos que en los únicos.

b. La profundidad de invasión fue inferior, considerablemente, en los CES que en los CEU (CES -1: P = .007; CES -2: P = .002).

c. Las metástasis en ganglios linfáticos  (CES -1: P = .051; CES -2: P = .051) fueron raras en los CES  comparados con los CEU.

 

Leucoplasias sin cirugía

Ver temas del mes.

 

 

PERIODONCIA

 

Comparación de fosfato de calcio bifásico y biovidrio para defectos óseos periodontales…   Pandit N, Gupta R y Gupta S (J Contemp Dent Pract  2010 mar 1;11(2):E025) compararon el comportamiento del fosfato de calcio bifásico (FCB) y vidrio bioactivo (VB) para defectos óseos periodontales en relación con el desbridamiento con colgajo. En 35 pacientes, en 45 sitio, divididos en 2 grupos (test 1, FCB; test 2, VB) y uno de control (colgajo), consideraron todos los parámetros iniciales y al tiempo, y concluyeron que ambos grupos experimentales dieron mejoras significativas en todos los parámetros clínicos y radiológicos, con respecto de los controles. Y fue mejor con FCB que con VB.

 

PREVENCIÓN

 

Limpieza fotográfica…   P. E. Benson et al (British Dental Journal 208, E14, 2010) examinaron los métodos de limpieza y esterilización de los retractores bucales usados en fotografía clínica. Dicen ser los primeros en ocuparse de esto. Describen una técnica muy sensible y aplicable a un número de diferentes situaciones. En síntesis, de todos los métodos, el  de lavado ultrasónico más inmersión en 20 ml de PBS-Tween sería el de elección, por sobre el alcohol, el lavado manual o el desinfectante solo. Ninguna técnica fue 100% efectiva en la  remoción de toda la proteína.

 

Muerte instantánea a las bacterias

 Instant death to bacteria

El British Dental Journal, en su sección de novedades, informa:

 El Saniswiss Biosanitizer digiere virus, bacterias y hongos mediante una solución super-oxigenada que el fabricante, Bambach, afirma que oxida las células y  causan muerte instantánea de los microorganismos y así asegura una completa desinfección.

 

 

 

PRÓTESIS

 

Removibles y la retención en pilares remodelados con composite…   Zarrati S, Sadighpour L y Jahanian  (J Prosthet Dent 2010 abr;103(4):240-4) hallaron que las fuerzas de remoción de removibles retenidas por ganchos ubicados sobre pilares remodelados con  composite son tres veces inferiores a las necesarias sobre pilares naturales, al cabo de 4 años de servicio simulado. Lo investigaron en 20 primeros premolars inferiors y usaron Filtek P60 para crear una retención de 0.25 mm en vestibular para los ganchos T de cromos. No se despegó el composite en el tiempo de la prueba.

 

Decoloración de prótesis provisorias según el pulido y los colorantes usados en la boca…   Rutkunas V, Sabaliauskas V y Mizutani H (Dent Mater J 2010 mar;29(2):167) evaluaron: composites bis-acrílicos y fotopolimerizados, y composites de base de metil metacrilatos y etil metacrilatos. Usaron 7 técnicas de pulido y 4 colorantes. Más que el pulido fueron importantes los colorantes, y fueron más estables las resinas de base de metil metacrilatos, en todas las circunstancias del experimento.

 

RADIOLOGÍA

 

Radiografías impresas con chorro de tinta sobre película transparente y sobre papel brillante comparadas con su vista en monitor… Los suizos Kühl S, Krummenauer F, Dagassan-Berndt D, Lambrecht TJ, d'Hoedt B y Schulze RK (Clin Oral Investig 2010 mar 20)  hallaron que las impresiones sobre papel brillante y la vista en monitor CRT resultaron significativamente superiores a las impresiones sobre película transparente, por su mayor sensibilidad.  

 

SALUD

 

Alcohol, droga y caries…   Dasanayake AP, Warnakulasuriya S, Harris CK, Cooper DJ, Peters TJ y Gelbier S, del Department of Epidemiology and Health Promotion, New York University College of Dentistry (Int J Dent. 2010;abril), escriben que, como es sabido, el abuso de alcohol y droga va en detrimento de la salud  general y bucal. Son conocidos sus efectos sobre la  mucosa bucal, mientras que el ejercido de manera independiente y combinada sobre la caries es desconocida y merece una investigación. Compararon 363 abusadores de "alcohol solo" con 300 de "alcohol y droga" para poner a prueba la hipótesis de que diversos componentes de su experiencia de caries son  significativamente diferentes por posibles explicaciones sociobiológicas. Observaron que el grupo "a y d" corría un riesgo 38% superior de caries al de "alcohol solo " (P < .05). Los de clase social alta y bebedores de vino tenían mayores probabilidades de tener más restauraciones. En conclusión, el riesgo de caries en los abusadores de "alcohol solo " fue significativamente inferior comparado con los abusadores de "alcohol y droga".

 

TERAPÉUTICA

 

Revirtiendo la anestesia local…   Stanley F. Malamed (Dent Today 2010 mar;29(3):65), Profesor de Anestesia & Medicina, University of Southern California School of Dentistry, comenta que el mesilato de fenantoína (MF, Novalar Pharmaceuticals, Inc.) permite reducir significativamente la sensación anestésica provocada por una local, en casos en que si no podría haber lesiones (niños, ancianos y cuidados especiales) o problemas negativos en la calidad de vida (habla, masticación, imagen corporal negativa). Fue presentado en el celebrado  congreso 144° Chicago Dental Society Midwinter (Marzo 1, 2009.

Aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) de EEUU, ha sido usado con otros fines médicos desde hace 50 años. OraVerse reduce el tiempo medio de recuperación del labio inferior 85 minutos (55%) y el superior 83 minutos (62%). No da serias reacciones adversas ni es necesario dejar de usarlo por ellas. En 152 niños, 4-11 a, no dio ningún resultado adverso. Esto también publicado en el Journal of the American Dental Association.

Se presenta en cartuchos estándar y se inyecta de la misma manera y en el mismo lugar de la local, en proporción 1:1 con el anestésico local, probado con dosis de 1/2, 1 y 2 cartuchos.

Son poco comunes la aparición de taquicardia, bradicardia y arritmia observables, particularmente, en pacientes con una historia afección cardiovascular.

 

Eliminación quirúrgica de extrusión de gutapercha en una lesión periapical crónica extensa

El siguiente caso clínico muestra una extrusión de gutapercha hacia una lesión apical extensa que involucra dos piezas dentales.

Kathy Turnes, César Gaitán, Héctor Flores, Amaury Pozos Facultad de Estomatología UASLP

Revista Mexicana de Odontología Clínica

Año 2/ Num. XII/ 2009

La periodontitis apical es la inflamación crónica de los tejidos perirradiculares causada por agentes etiológicos provenientes del conducto.1 Los principales agentes etiológicos son los microorganismos del conducto radicular que, al ser eliminados mediante el tratamiento endodóntico, resuelven la lesión apical. Sin embargo, hay casos en los que persiste la infección, lo cual ocasiona el fracaso del tratamiento. Muchos de los casos con periodontitis apical persistente son producidos por un mal control y eliminación de la infección intrarradicular.2,3 Los problemas más comunes que llevan al fracaso endodóntico son: 1) control aséptico inadecuado, 2) mal diseño de la cavidad de acceso, 3) conductos olvidados, 4) instrumentación y debridación inadecuados, y 5) filtración del material temporal o restauración permanente. Otros factores que pueden contribuir a su desarrollo son: infección perirradicular que persiste en la porción apical del conducto de dientes obturados, infección extrarradicular en forma de actinomicosis periapical, extrusión de gutapercha u otros materiales que provoquen reacción a cuerpo extraño y quistes verdaderos.1,2

De estos elementos, ni la extrusión de agentes extraños al periápice, ni los quistes dependen de la presencia o ausencia de agentes infecciosos o irritantes del conducto radicular. La causa principal de que persista la lesión en estos casos son las células de defensa del huésped presentes en el área. La reacción de un cuerpo extraño en el área previene la cicatrización postratamiento hasta que sean removidos los materiales, objetos o sustancias existentes en los tejidos periapicales. En estos casos, la cirugía apical brinda una buena oportunidad para remover estos agentes que sostienen la lesión apical, así como el acceso retrógrado de la porción apical del conducto radicular para eliminar el tejido inflamatorio y lograr un sellado adecuado del sistema de conducto radicular.1 Las lesiones periapicales crónicas pueden ser granulomas o quistes apicales. Estas lesiones sólo pueden distinguirse de manera histológica.4 Nair menciona una prevalencia del 3.2% de quistes apicales y de granulomas de 45%.5

 

La regeneración periodontal luego de una cirugía apical tiene como objetivo la restauración del aparato de sostén (cemento, hueso alveolar y ligamento periodontal). Las indicaciones clínicas para RGT en endodoncia son las siguientes: 1) lesiones óseas extensas, 2) lesiones que perforen ambas corticales óseas, 4) lesiones endoperiodontales y 5) perforaciones.6 El principio de la RTG es el uso de membranas reabsorbibles o no reabsorbibles junto con sustitutos óseos que ayuden a la regeneración ósea de manera más favorable. Se han utilizado diferentes sustitutos óseos, por ejemplo, el hueso liofilizado.

En el caso clínico del presente trabajo se eliminó por medios quirúrgicos la gutapercha extruida, así como la lesión periapical extensa presente. Además, se realizó retroobturación de dos piezas dentales y RGT con hueso liofilizado en el defecto óseo creado por la lesión extensa.

Descripción del caso

Paciente masculino de 25 años de edad que llega a la Clínica de Posgrado de Endodoncia de la Facultad de Estomatología de la Universidad Autónoma de San LuisPotosí. El paciente refirió dolor espontáneo del área anterosuperior derecha. Durante el interrogatorio, el individuo manifestó haber sufrido un trauma dental hacía ya más de 15 años por el cual se había sometido a un tratamiento dental a los 10 años de edad.

Mediante el examen clínico intraoral se detectó que el central superior derecho presentó una corona de metal de porcelana en buen estado. El paciente manifestó dolor a la percusión y palpación del central y lateral superior derecho (OD 11 y 12, respectivamente). Durante la palpación, el área se mostró blanda. Las pruebas de sensibilidad pulpar (frío y calor)de ambas piezas fueron negativas. A través del examen radiográfico(Foto 1) se observó una lesión radiolúcida extensa que abarcaba el OD 12 y una lesión radiolúcida pequeña en relación con el OD 11 (Foto 1). El diagnóstico del OD 12 fue necrosis pulpar y periodontitis apical crónica, por lo que se le indicó el tratamiento de endodoncia. El diagnóstico del OD 11 fue periodontitis apical crónica, de ahí que se realizó el re-tratamiento.

 

 

Foto 1. Incisivos central y lateral superior derechos con lesión periapical.

Incisivo central superior con tratamiento de conductos en mal estado

Tratamiento de endodoncia. Ambostratamientos se efectuaron bajo aislamiento absoluto en dos sesiones de la siguiente manera: el acceso se realizó con una fresa redonda estéril número 4. En el OD 11 se removió la gutapercha mediante  limas H número 50. Al terminar de remover la gutapercha se alisaron las paredes del conducto con una lima K número 80. El OD 12 se instrumentó con fresas GG número 5 y 6 en los tercios coronal y medio y se instrumentó hasta la lima K número 70. En ambos casos se irrigó con NaOCl al 1% (4 ml en cada lima). Al terminar, se colocó Ca(OH)2+ clorhexidina por siete días.

Durante la obturación se practicó la técnica de impresión de Enrique C. Aguilar de la siguiente manera: para los OD 12 y 11 se utilizó una punta de gutapercha número 60 y 80, respectivamente. Previamente a la adaptación de la gutapercha, se irrigó con 10 ml de NaOCl al 1%. Luego, se colocó REDTA al 17% por cinco minutos y se llevó a cabo una última irrigación con 2 ml de NaOCl al 1% en cada órgano dentario. Se calentó ligeramente la espátula para mezclar el cemento con una lámpara de alcohol. Se colocó la punta de la gutapercha en la espátula ya caliente, con el fin de lograr un achatamiento de la punta y obtener una forma de cabeza de clavo. Se introdujo la gutapercha en el conducto hasta llegar a odontometría y se tomó una radiografía para corroborar la distancia. Se retiró la punta principal y se colocó en un godete con alcohol. Se procedió a mezclar el cemento; se embebieron las paredes y las puntas principales y se recolocó. Se obturó con técnica lateral modificada. Durante la técnica de obturación del D 11 hubo extrusión de gutapercha hacia el área apical (Foto 2), por lo que se decidió hacer la apicectomía de ambas piezas más la remoción de la lesión apical

 

Foto 2. Extrusión de gutarpecha hacia la lesión periapical del incisivo central

superior derecho

Técnica quirúrgica endodóntica (apicectomía + retroobturación). Se infiltró el área con lidocaína más epinefrina (1:50.000) y se levantó un colgajo submarginal Luebke Ochsenbein (Foto 3).

 

 

Foto 3. Exposición de la lesión

Al levantar el colgajo se expuso la lesión y con una cucharilla de dentina 33L ésta fue eliminada y se expuso la gutapercha extruida (Foto 4).

 

Foto 4. Eliminación de la lesión apical.

Vista clínica de la gutapercha extruida

Al eliminar la lesión nos percatamos de que se había perforado la tabla palatina. El tejido recuperado se colocó en formaldehído para su posterior análisis histopatológico. Con una fresa de carburo 701 larga se realizó el corte de ambos ápices. Luego, se retropreparó con puntas de ultrasonido y se retroobturaron ambos ápices con superEBA (Foto 5)

 

 

Foto 5. Retroobturación con superEBA

de los incisivos central y lateral superior

derechos, luego de la tinción con azul

de metileno para descartar filtración

del material

Tras el fraguado del material, se reveló con azul de metileno para verificar el sellado del mismo. La cavidad ósea se rellenó con hueso liofilizado bovino (Foto 6) y se tomó una radiografía; se reposicionó el colgajo y se pusieron puntos de sutura de seda 000.

 

 

Foto 6. Colocación de hueso liofilizado

bovino en la cavidad ósea

Los puntos se retiraron a la semana y se tomó una radiografía (Foto 7).

 

 

Foto 7. Imagen radiográfica posquirúrgica

En la Foto 8 se muestra un control a los tres meses, en la cual se observa una ligera radiopacidad en el lugar de la lesión.

Foto 8. Radiografía control a los tres meses en la que se observa
formación ósea en progreso con una cicatriz ósea apical

Discusión

Durante el tratamiento de conducto pueden aparecer situaciones que comprometen el éxito a largo plazo del procedimiento. En el estudio de Toronto7 se menciona que uno de los factores de pronóstico capaz de afectar el resultado final de la endodoncia es la existencia previa de una lesión periapical y ésta, en combinación con una mala obturación del conducto, compromete aún más el pronóstico. Con base en los resultados del estudio de Toronto, se tomó la decisión de eliminar la lesión existente por medios quirúrgicos.

Recientemente, el porcentaje de éxito para la cirugía endodóntica ha cambiado en 85%.8 Esto se debe a la introducción de nuevas técnicas de preparación apical, como el uso del ultrasonido y la mejor visualización del campo quirúrgico al utilizar lupas o microscopio.

Muchos factores están involucrados en el proceso de reparación del defecto periapical luego de una cirugía periapical. Uno de esos factores es el tamaño de la lesión periapical, según Wang.8 Pecora9 demostró que el uso de regeneración tisular guiada junto con la regeneración ósea guiada puede aumentar la cantidad y calidad de tejido óseo perirradicular formado y que este procedimiento acelera el crecimiento óseo. Tobón-Arroyave10 también comprobó que al utilizar sustitutos óseos se promueve la reparación con un resultado clínico exitoso. Sin embargo, menciona que la aplicación de técnicas de regeneración tisular tiene sus indicaciones específicas en endodoncia.6 Rankow H.,11 al usar la regeneración ósea guiada, observó que proporcionaba ventajas como: 1) presencia de espacio necesario para el establecimiento de nueva inserción y 2) prevención del colapso del tejido conectivo sobre el defecto óseo, lo cual facilita la completa regeneración ósea.

Para poder asegurar que hay regeneración ósea en el defecto existente, es necesario realizar un análisis histológico debido a que por medios clínicos y radiográficos se observa que no necesariamente es indicativo de regeneración.12 En nuestro caso no es posible efectuar secciones histológicas, por lo que sería difícil concluir que ocurrió una verdadera regeneración. Sin embargo, estudios sobre regeneración tisular guiada como el de Britain13 muestran que el uso de estas técnicas aumentan la cantidad de hueso, ligamento periodontal y de nuevo cemento formado en el área.

 

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