julio 2007  

  

CARIES

 

Picantes novedades en prevención...   Si no es un cuento chino, es interesante lo que tienen que decirnos Xiao J et al (Arch Oral Biol 2007 mar 22) sobre la medicina tradicional de su país y el nido de avispas (hornet’s nest, wap’s nest), Nidus vespae o Feng Fang (en chino), la cera de panal de Polistes olivaceous, P. japonicus Saussure y Parapolibiavaria fabricius, que ha  sido extensamente usada por sus múltiples actividades farmacológicas, incluyendo antimicrobianas, anti-inflamatorias, anti-virósicas, anti-tumorales y anestésicas. Evaluaron la actividad de las anti-glucosiltransferasas (GTF) y las propiedades anti-adherencia y anti-biofilme en diversos extractos. Y, tras ver distintas acciones por separado, concluyeron que la significativa inhibición de las GTF y placa demostrada por el Nidus Vespae señala que es un promisorio producto natural para la prevención de caries. Lo cual fue estudiado también por Y. L. Zuo, Q. Xie, X. Zhou y J. Li, quienes usaron Streptococcus salivarius, Actinomyces naeslundii, Actinomyces viscosus, Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis y Streptococcus sobrinus como gérmenes experimentales, sobre los cuales mostró un claro efecto inhibitorio y también de inhibición de la adherencia y de la producción de ácido.

 

Caries a los cinco...   Pitts NB et al (Community Dent Health 2007 mar;24(1):59) examinaron 239,389 niños de 5 y 6 años en Inglaterra, Gales, Escocia e Isla de Man y, en conjunto, hallaron sólo una baja mejora en la salud dental en los 2 últimos años y ninguna disminución en el nivel de enfermedad en los afectados por algún tiempo, aunque en Escocia se vio una pauta de progreso continuado constante con respecto de los altos niveles anteriores. Sio bien muchos niños disfrutan de buena salud bucal, quedan grupos grandes dentro de la población seleccionada que presentan una elevada carga de enfermedad dentaria prevenible.

Caries a los doce...  Ahmed NA et al (Int Dent J. 2007 feb;57(1):36) investigaron el prevalecimiento de caries dental en 392 escolares de 10 escuelas de Bagdad al término de las sanciones económicas de la UN y consideraron los factores de riesgo como sexo, sociodemografía, higiene bucal e ingestión de azúcar. Los índices medio CAO y CO fueron 1,7 y 1,3. La tasa de experiencia de caries fue 62%. Los valores CAO se relacionaban significativamente con la mayor educación de la madre, con no tener vergüenza de sonreír, con faltas al colegio por odontalgias y con modos de bebidas entre comidas. El aumento del consumo de azúcar estaba asociado a ser varón, tener madres de baja educación, vivir en un área socioeconómica pobre e higienizarse sólo una vez por día. Había preferencia por las golosinas de origen occidental y por el té dulce. Las niñas tenían mayores cuidados de higiene. El contenido de flúor del té era demasiado bajo para prevenir caries.

 
               CIRUGÍA

 

Malformaciones linfáticas...   El tratamiento quirúrgico em la región bucal y cervicofacial de 117 niños fue considerado retrrospectivamente por Lei ZM et al (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 abr 10) para determinar factores para el pronóstico y tasas de complicaciones. Consideraron edad inicial, sexo, síntomas asociados, punto anatómico, extensión del mal, complicaciones operatorias, histología y recidivas. Los factores de peor pronóstico correspondieron a la involucración de varios puntos anatómicos, que podría asociarse a más complicaciones operatorias. La ubicación lingual fue la más frecuente (40.17%). Las lesiones bucales y faciales dieron el mayor número de fracasos y recurrencia (29.23%); cervicales (8.33%), y el máximo se dio en sitios múltiples (48.28). Si bien los pacientes operados antes de cumplir 1 año mostraron más recidivas (28.95%) que los mayores de esas edad (19.61%) y más con las lesiones microquísticas (28.33%) que con las macroquísticas (13.79%), no hallaron diferencias significativas entre ellos. Las lesiones que involucraban 3 o más sitios dieron mayores complicaciones operatorias (37.8%) que las de 1 o 2 sitios (15.58%).

 

Alcohol en inyecciones...   McLeod NM y Patton DW (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 abr 10) investigaron la eficacia de las inyecciones de alcohol periféricas para el tratamiento de la neuralgia del trigémino. Concluyeron que son particularmente útiles en los casos refractarios al tratamiento médico y en aquellos que no pueden o no quieren someterse al tratamiento neuroquirúrgico. Los AA auditaron pacientes que habían recibido las inyecciones entre 1994 y 1999 y hallaron que su efecto duró una media de 11 meses. Su eficacia no se vio afectada por la edad ni por las repeticiones, ni influyeron sobre otros tratamientos quirúrgicos.

Hueso entero o particulado...   Lee SH et al (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 abr 10) elevaron el piso de 12 senos maxilares, bilateralmente, en 6 perros (que voluntariamente y encantados se prestaron para la experiencia) y colocaron de un lado un bloque de hueso corticoesponjoso y hueso en partículas en el otro. Hallaron que el uso de los bloques, instalados simultáneamente con los implantes, era superior para la cicatrización y en torno de los implantes. Los animales sacrificados 6 meses después mostraron un contacto entre implante y hueso del 56.7% del lado del bloque y 32.1% del otro, con una altura de 12,3 mm para aquéllos y de 9,7 mm para éstos.

 

CLÍNICAS

Interleuquina-4 (-590 C/T) y carcinoma...    Los atenienses Vairaktaris E y 10 cols (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 abr 10) no concuerdan con estudiosos chinos que llegaron a una distinta conclusión, que para estos AA, tras estudiar 156 pacientes con carcinoma de células escamosas y 162 sanos griegos y germanos, tuvieron resultados acordes con el papel de promoción del crecimiento de la Il-4 en el cáncer de cabeza y cuello y su efecto inhibidor de la neoangiogénesis y metástasis.

 

Disfunción salival y enfermedades sistémicas...   von Bultzingslowen I y 13 cols (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 mar;103 Supl:S57) se propusieron identificar en la literatura entre 1966 y 2005 enfermedades generales asociados a la hiposalivación (HS) y xerostomía (XS) y generar recomendaciones para tratar éstas. De lostrabajos más calificados observaron: la pilocarpina y la cevimelina son recomendables para la HS y XS en el síndrome de Sjögren primario y secundario (SS). En los primarios, los comprimidos de IFN-alfa estimulan la producción salival. Los agentes anti-TN-alfa (infliximab y etanercept)  y la dehidroepiandrosterona  no son recomendables para la HS en SS. No hallaron evidencias suficientes para respaldar el uso de estimulantes, lubricantes y protectores locales para HS y XS. Creen que las estrategias futuras deberán incluir nuevas fórmulas de los fármacos existentes, como la aplicación local de pilocarpina.

 

 

ENDODONCIA

 

La vaca loca

“No deberás usar los instrumentos endodóncicos más de una vez... ni meterte los dedos en la nariz,” dijo el Dr Barry Cockcroft, máximo funcionario odontológico inglés, el 19 de abril de 2007. Bueno, por lo menos señaló que traía apareados riesgos de transmisión del mal de la vaca loca (vCJD, para detalles, ver SALUD). Esto significa que:

·        Escariadores y limas deben ser tratados como desechables

·        Lo mismo para otros elementos y dispositivos (como bandas matrices)

·        Las mayores exigencias de descontaminación deben ser aplicadas para todos los instrumentos de uso múltiple

·        Deben seguirse todos los procedimientos indicados por los fabricantes para la descontaminación.

Una investigación en ratas mostró cierta posibilidad .. que se está investigando más a fondo – de transmisión de las encefalopatías espongiformes transmisibles mediante el tratamiento endodóncico.

Ante estas advertencias, la Asociación Dental  Británica afirmó públicamente: “La extremadamente baja incidencia de infecciones captables originadas en la práctica odontológica debiera aportar confianza en que la odontología es una de las áreas más seguras del cuidado de la salud.” (British Dental Journal 202, 442, 2007)

Aprendizaje virtual...   von Sternberg N y 12 alemanes más (Int J Oral Maxillofac Surg 2007 abr 4) parten de la base de que la eliminación selectiva de hueso es esencial en una apicectomía y que el adiestramiento en un simulador virtual (VOXEL-MAN, sistema integrado con retroalimentación) es transferible a la realidad física. Mejoró notablemente la probabilidad de preservar las estructuras vitales vecinas, i.e. hasta 6 veces, junto con la objetividad para evaluar la propia tarea.

 

Tapón apical de MTA...   Pace R et al (Int Endod J 2007 abr 2) anno fato uno studio clínico-radiográfico del MTA como tapón apical en 11 dientes con infección apical que padecieron la interrupción del desarrollo radicular, con control microscópico. Seguidos los casos durante 1-2 años, se dieron por satisfechos con el éxito logrado en 10 casos. Abbiamo fato bene!

 

Irrigación ultrasónica pasiva...   van der Sluis LW et al (Int Endod J 2007 mar 21) tomaron un total de 40 premolares inferiores, los trataron y obturaron con gutapercha y AH26 con la técnica vertical de compactación en caliente (Analytic Technology). Después del primer mes, los dientes tratados con IUP mostrado un sellado sigificativamente mejor que sin PUI.

 

 

ESTÉTICA   

 

Perno y resina en MOD...   Sorrentino R et al (J Adhes Dent 2007 feb;9(1):49) tomaron 80 premolares superiores de un solo conducto, los trataron, les prepararon MOD y les pusieron sandwich de composite fluido y microhíbrido, o fluido, o microhíbrido, o sandwich más perno radicular, y hallaron que se requerían cargas mayores para fracturas los dientes con sandwich puro y con perno. En caso de fractura, el diente con perno era restaurable; no así los carentes del refuerzo.

 

Cementaciones y filtraciones I...   Toman M et al (J Adhes Dent 2007 feb;9(1):39) cementaron coronas IPS Empress en incisivos centrales, usando (1) Variolink 2/Syntac Classic, (2) Bifix DC/Solobond Plus; /3) Calibra/Prime & Bond NT, y (4) ceramometálica con oxifosfato. Los márgenes vestibular y lingual estaban en esmalte; los mesiales y distales por debajo del límite cementoadamantino.En el 1, la microfiltración fue significativamente superior en dentina. En general, la técnica fue excelente en las coronas de porcelana pura, con menor filtración en los sistemas dentinarios con base de agua que los de acetona sin agua en esmalte..

 

Cementaciones II...   Cekic I et al (J Adhes Dent 2007 feb;9(1):17) generaron bloques de porcelana IPS Empress, y, previos tratamiento ácido y silanización, los cementaron, ya con grabado total y adhesivo One Step Plus, ya con adhesivo autograbador (Tyrian SPE), 30 de c/u. El cemento fue de resina (Duolink). Fotopolimerizaron con distintos métodos, de los cuales el PAC (modo normal y en pendiente), más grabado ácido convencional dio los mejores resultados de adhesión y resistencia.

 

       GERODONTOLOGÍA

 

¿Son biocompatibles las dentaduras acrílicas?...   Jorge JH et al (Gerodontology 2007 mar;24(1):52 ) evaluaron eñ efecto sobre la citotoxicidad de dos acrílicos para dentaduras de dos tratamiento posteriores a la polimerización y los diferentes ciclos de polimerización y concluyeron que el ciclo prolongado aumenta la toxicidad de Lucitone 550 (no así el breve) y la reduce un baño térmico (55°C) en agua (60 min) después de polimerizar. Los especímenes de acrílico QC20 en ciclo normal y microondas posteriores (3 min a 500W) mostraron una moderada citotoxicidad.

 

De La Paz a Japón...   Ugarte J y 9 cols (Int Dent J 2007 feb;57(1):19), en Japón, determinaron cómo percibían su estado de salud bucal 293 mayores (edad media 70; mujeres, 57%) de Pamphasi, área periurbana de La Paz. Para un 60% de los encuestados, su salud bucal era mala. Lo encontraron asociado a la falta de escolaridad, insatisfacción con el estado económico, incapacidad masticatoria y mal concepto de la salud general. Es decir que los factores socioeconómicos contribuirían a la mala salud bucal de los mayores de 60 años bolivianos. Esto está vinculado con la conducta inapropiada para la salud bucal y las pocas visitas al dentista.

 

 

IMPLANTOLOGÍA

 

Sobredentaduras completas...   Shor A et al Compend Contin Educ Dent 2007 feb;28(2):80) afirman que una completa inferior retenida por implantes es una solución eficaz y económica. Pero existen controversias sobre el diseño, el sistema más apropiado de ataches y la técnica óptima. Los AA apoyan el uso de dos implantes independientes en la región anterior, con la sobredentadura reforzada con esqueleto metálico y pilares de stock con ataches resilientes de tipo bisagra. Requiere pocas sesiones clínicas y los ataches resilientes se incorporan en el laboratorio.

 

Sobredentaduras inferiores en tres tipos...   Stoker GT, Wismeijer D y van Waas MA  (J Dent Res 2007 mar;86(3):276), a diferencia de Shor et al, piensan que dos implantes unidos por una barra son los más eficaces a largo plazo para sobredentaduras inferiores. En 110 personas colocaron aleatoriamente 3 tipos de sobredentaduras con implantes y evaluaron los cuidados posteriores y costos a lo largo de 8 años. No hallaron diferencias significativas en los costos de cuidados a largo plazo. Los costos iniciales representaron un 75% del total, mayor en el caso de 4 implantes y barra, con respecto de 2 implantes y barra. Los 2 implantes con ataches de bola requirieron mayores cuidados posteriores protéticos, sobre todo para reajuste del sistema retentivo.

 

Sobredentaduras inferiores de carga inmediata...   Van de Velde T, Collaert B y De Bruyn H (Clin Oral Implants Res 2007 mar 26) instalaron en el área intermentoniana  90 implantes Bränemark maquinados en 18 maxilares inferiores desdentados (5 fumadores, un Down). El día de la cirugía les colocaron un puente provisorio con ambos extremos a extensión, sobre 4 a 6 implantes. La férula definitiva fue colocado en un promedio de 144 días después. Un paciente (Down) perdió 2 implantes antes de 3 meses, pero siguió con la prótesis provisoria hasta la nueva cirugía. Se perdió otro implantes más, después de 11 meses pro fractura no percibida del esqueleto de cromo. No hubo más pérdidas en 3 a 4 años. A los 3 años la pérdida máxima de nivel óseo fue de 1,8 mm..

 

200 cargadas mandibulares...   Degidi M et al (Quintessence Int 2007 abr) revisaron 50 casos desde julio 1996 a octubre 2004, portadores de 200 implantes (4 x pac) ubicados entre ambos agujeros mentonianos y unidos rígidamente con barra en U y cargados con una sobredentadura. En la extracción se colocaron 60 implantes. La calidad ósea fue D1 en 22 casos y D2 en 178. No se perdió ningún implante en el plazo promedio de 43 meses. Cuanto más largos (> 13 mm) y anchos (3,75 mm), los implantes generan mejores resultados.

 

MATERIALES

 

Composites y citotoxicidad...   Derivados metacrílicos de los ácidos biliares han sido sintetizados para usarlos como monómeros en los composites y resulta que los materiales odontológicos poliméricos liberan monómeros sin reaccionar y otros productos de degradación que son citotóxicos.  Gauthier MA et al (J R Soc Interface 2007 abr 17) los estudiaron y concluyeron que los ácidos biliares y sus derivados inducen disfunción mitocondrial en concentraciones similares o superiores a las de monómeros odontológicos comerciales.

  

Filtraciones en Cl II...   Stockton LW y Tsang ST (J Can Dent Assoc 2007 abr;73(3):255) señalan que se suelen colocar composites en Clase II con sus márgenes hacia apical del límite cementoadamantino, pese a que cuando están ubicados en dentina suelen filtrar. Revisaron procedimientos de restauración para ver si eran capaces de reducir ese fenómeno inconveniente. Hicieron MO y DO en 50 molares in vitro y restauraron con Z100: 1. control, con grabado ácido, 2. Clearfil SE Bond, 3. Prompt-L-Pop, 4. Vitrebond/Scotchbond Multipurpose Plus (técnica de sandwich cerrado), y 5. Geristore/Tenure (sandwich abierto). Concluyeron que el (2) y el (4) con la técnica del emparedado cerrado reducían la microfiltración en la dentina. Dividida ésta en 3 zonas (de la superficie a la pulpa), (1) produjo reducciones significativas en las 3; (3) sólo en la zona 3; (4) y (5) redujeron en zonas 2 y 3, pero más el (4).

 MISCELÁNEAS

Tiempo de formación del esmalte...  Cuando tallamos una cavidad, no se nos ocurre pensar la importancia que tiene el singular método de formación del esmalte que produjo ese diente. Pero si ejercemos nuestra profesión por lo menos con un alguito de vocación, quizá nos interese saber que cada órgano dentario es una ventana abierta de información referida al tiempo en que se constituyó su esmalte. Al examinar las periquimata (surcos donde las estrías de Retzius terminan), los paleoantropólogos han podido estudiar la rapidez de formación del esmalte y comparar lo ocurrido en distintas etapas de la evolución humana. Las hipoplasias pueden indicar tiempos de esrés de la criatura, como en casos de enfermedades o de hambrunas, y determinar la edad en esa época. Carol Chenery, por ejemplo, nos señala la importancia de conocer cuál de los 3 isótopos del oxígeno intervino en un caso, pues gracias a las diferencias en el agua ingerida (de precipitaciones, de distancia de la costa, de latitud y de altitud, y temperatura local) podemos conocer las distintas regiones en que pudo haber vivido una persona cuando se estaban formando sus dientes. Tal como nos podría indicarlo el flúor excesivo. Según Reid DJ y Dean MC (J Hum Evol  2006 mar;50(3):329), todo lo que sabemos sobre la secuencia en la formación del esmalte humano proviene de estudios radiográficos en niños de edad conocida, que no tienen resolución para capta las modificaciones en el desarrollo dentario casi microscópica. Nos perdemos la información que podríamos obtener de poblaciones arqueológicas, sobre todo de las primeras etapas del desarrollo. Pero el estudio de los AA está basado sobre el análisis histológico (que da detalles mucho más pequeños) de anteriores y molares (ver fig.) provenientes de Sudáfrica y Noreuropa. Otra muestra fue un canino medieval danés y terceros molares norteamericanos. Total: 326 molares y 352 anteriores. La observación del esmalte tiene la ventaja de que no se remodela como otras partes del cuerpo y crece por incrementos, sin sustituciones parciales. Se puede registrar hechos en escala de semanas o aun días, en vez de meses y años con la histología, que es sin embargo exigente en tiempo. Hallaron que los tiempos medios de formación del esmalte humano en los dientes anteriores eran similares entre africanos y europeos, salvo los incisivos inferiores, con tiempo más corto, y con ciertas diferencias en las cúspides  molares completadas todas entre los 3,0 y 3,45 años. El esmalte de los primeros molares SA se forman en un tiempo un poco menor que los de NE; diferencia menos notable en los PMS. Todos los anteriores africanos completaron su esmalte antes. Las mayores diferencias observadas  en edad cronológica media fue de 5,2 frente a 6,2 años en los caninos inferiores. Las diferencias que observaron fueron menores que en los estudios radiográficos.

  

 

Wisdom Tooth

 

En el RU también se lavan las manos... o: “Lávelo como es debido antes de ponerlo”...   dicen J. Bagg et al (British Dental Journal 202, abril 22, 2007), porque éste es un requisito esencial antes de poner el instrumental odontológico para una esterilización confiable. Observaron 179 consultorios y hallaron que en 1 de cada 5 no tenían disponible la hoja instructiva divulgada por la British Dental Association (BDA). Anotaron:

1.                       El método más común de limpieza previa era el lavado manual, más baño ultrasónico o no.

2.                       En ninguno usaban los lavadores desinfectadores automáticos.

3.                       El proceso manual estaba poco controlado y en el 41% no se usaba más que agua.

4.                       Sólo el 2% usaba el detergente formulado para el lavado manual del instrumental.

5.                       Cuando se usaba baño ultrasónico, el intervalo para el cambio de la solución varió desde 2 hasta 504 horas.

6.                       El 58% de los consultorios decían tener un área para el lavado, de los cuales el 80% estaba en el área del paciente. En el 69% no estaban bien delimitadas las áreas de sucio y limpio.

7.                       Las enfermeras dentales, a cargo de toda la tarea, no habían otro entrenamiento que la observación y la demostración.

8.                       La mayoría usaba guantes, un 51% no se protegía los ojos, un 57% no usaba barbijo y el 93% no usaba ropas protectoras a prueba de agua.

                  ODONTOPEDIATRÍA

Extrusiones y reimplantes...   Según Martins WD et al (Int J Paediatr Dent 2007 mar;17(2):134) es satisfactorio aplicar el tratamiento aceptado de reubicación del diente luxado extruido. Pero no les fue posible hacerlo en un paciente que vieron a los 4 días de su accidente. Por lo tanto, intentaron el reimplante intencional: extracción cuidadosa, eliminación del coágulo y reimplante del diente.

 Pura espuma (de FFA)...    Dafydd Evans (Evidence-Based Dentistry (2007) 8, 7) comenta el trabajo de Jiang H, Bian Z, Tai BJ, Du MQ, Peng B. The effect of a bi-annual professional application of APF foam on dental caries increment in primary teeth: 24-month clinical trial. J Dent Res 2005; 84: 265, dedicado a la espuma de fosfato de fluoruro acidulado (FFA), tras su aplicación durante 2 años en 392 nilños de 2-4 años. No mostraron incremento de caries (CAO) el 38% de los niños tratados ni el 26,5% de los “placebados”. Mostraron 3,8 SCAO los “testeados” y 5,0 los “placebados”.  Concluyeron que fue eficaz la aplicación profesional bianual de espuma de FFA para reducir las caries de los primarios. La espuma sustituye al gel de otros tiempos que en 4 minutos inducía gran salivación e incomodidad.

Dice Evans que este producto tiene la misma concentración de flúor que el gel (1.23% o 12 300 ppm), pero requiere sólo 1/5 de cantidad en peso para cubrir un arco entero; lo cual reduce las posibilidades de toxicidad. Sin embargo, sigue necesitando la colaboración del niño por 4 minutos, mientras deja caer su saliva en cubetas al caso. En cambio, el barniz de fluoruro es rápido y fácil de aplicar y posee eficacia similar a la de la espuma de FFA.

Los niños de esta experiencia, salvo un 10%, no se cepillaban 2 veces por día, lo cual realizado con pasta fluorada con 1000 ppm sigue siendo un buen método preventivo. Esto debiera ser alentado, en manos de un mayor hasta eso de los 7 años.

Coronas o restauraciones...   Sergio Uribe (Evidence-Based Dentistry (2007) 8, 10) comentga el trabajo de Innes NPT, Ricketts DNJ, Evans DJP. Preformed metal crowns for decayed primary molar teeth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; issue 1, en el cual revisaron la literatura y recuperaron 47 trabajos de los que escrutaron 14, para eliminar 6 que no satisfacían los criterios de esta investigación bibliográfica. No contaron con pruebas controladas aleatorizadas (PCA).

Si bien en el RU se recomienda el uso de coronas metálicas preformadas (CMP) para restaurar caries primarias extensas, no cuentan con sólidas evidencias, pero las experiencias clínicas suelen ser consistentemente positivas. No se ha de interpretar que la falta de evidencia signifique falta de eficacia. ¿Es una paradoja? No, es sólo que falta una PCA adecuada, mientras que la clínica suma todas las evidencias. Hasta se confirmaría que son más eficaces aun en casos de pulpotomías. Si dependiéramos en el consultorio sólo de las PCA nos quedaríamos casi sin qué hacer. Entonces, ¿por qué no se usan más frecuentemente? Quizá porque en la facultad no es lo que se enseña: para 8,1 restauraciones de ionómero o compómero y para 1,9 de amalgama sólo se colocaron 0,2 CMP. También en el RU, los profesionales colocaron 57% de ionómeros, 35% amalgamas y 8% CMP.

 Pulpotomías en primarios con MTA...    Nicola Innes comenta en Evidence-Based Dentistry (2007, 8, 11) el trabajo de Peng L, Ye L, Tan H, Zhou X: Evaluation of the formocresol versus mineral trioxide aggregate primary molar pulpotomy: a meta-analysis. (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 102:40) realizado como revisión de la literatura sobre pulpotomías en dientes sin reabsorción interna, ni interradicular ni periapical, ni con fístulas, restaurables con coronas metálicas y controladas por lo menos por 6 meses. Habiendo seguido 381 dientes, se halló una diferencia significativa entre los tratados con formocresol (del que preocupan sus posibilidades tóxicas) y aquellos cuya exposición por caries o trauma había sido recubierta con agregado de  trióxido mineral (MTA). El resultado de este meta análisis* mostró que con el uso de MTA se tienen menos resultados indeseables.

Pero hay ciertas áreas en que los AA no dan confianza sobre las técnicas de meta análisis utilizadas, como que contabilizaron dos trabajos de un valor 2 (escala 1 a 5), así como cierta falta de claridad en el período de seguimiento, que no fue parejo para todos los trabajos. La condición de ser dientes restaurables con corona metálica no queda claro si fue siempre respetada. No obstante, se acepta la conclusión de que se obtienen mejores resultados con MTA y que cabe estar atento a trabajos con más precisiones y menos fallas.

Es interesante señalar que en el R.U., mientras los escoceses recomiendan buscar alternativas al FC, la sociedad de odontopediatría inglesa propone, entre los medicamentos para pulpotomía, el uso de FC de Buckley en solución 1 a 5.

*Los meta análisis como éste usan métodos estadísticos para combinar los resultados de una cantidad de investigaciones o estudios que examinaron idéntica cuestión, a modo de resumen cualitativo y cuantitativo de toda la evidencia registrada.

 

               OPERATORIA

Barniz y ionómeros...   Nicholson JW y Czarnecka B (Dent Mater 2007 abr 23) nos confirman que las restauraciones de ionómero vítreo (IV) deben ser barnizadas para que maduren satisfactoriamente. Los barnices protegen a los cemento de IV inmaduros de secarse por una alteración del mecanismo de pérdida de agua. Aunque se retarda la velocidad de secado, no cambia la cantidad total de agua conservada. Probaron dos cementos (Fuji IX Fast y Chemflex), y los especímenes fueron preparados y curados 10 min a 37°C. Como barniz, usaron Fuji Varnish, laca en solvente, o Fuji Coat, barniz fotopolimerizado. Las muestras barnizadas perdieron mucho menos agua que los controles, sin diferencias por el tipo de recubriomiento utilizado.

Composite, adhesión y propiedades...   Nayif MM et al (Dent Mater 2007 abr 18) prepararon 40 cavidades (de 8mm de diámetro y 5mm de profundidad) y sólo a 20 les aplicaron adhesivo antes de llenarlas con algunos de los siguientes composites: fluido (Palfique Estelite LV, Unifil Lo Flo), y Universales (Clearfil AP-X, Palfique Estelite Sigma), con foto-curado por 30s. Tras 24 les dieron forma a los cortes que les efectuaron para poder medir la resistencia tensil última (UTS) o para evaluar su microdureza. Ésta no difirió porque las muestras estuvieran adheridas o no, mientras que la resistencia tensil fue significativamente inferior en los controles no adheridos, en el caso del composite fluido, pero no hubo diferencias con los universales..

 

 

ORTODONCIA

Definiendo maloclusión...   La maloclusión ha sido definida por la Junta de Ejercicio Profesional británica como “una oclusión anormal en la cual los dientes no están en una posición normal en relación con los  adyacentes y/o los antagonistas al cerrar los maxilares” Los ortodoncistas la han definido como 'una apreciable desviación de la oclusión ideal.” Para otros es más sencillo: “maloclusión significa que los dientes no están alineados correctamente.” Los AA del artículo (British Dental Journal 202, 519, 2007) revisaron el concepto, al que suponen que no está en sintonía con el pensamiento moderno.

·        El término 'maloclusión' sugeriría que una oclusión está intrínsicamente mal: esto es un error.

·         En odontología restauradora una oclusión será juzgada mal según la reacción del tejido a ella.

·        Las definiciones modernas de ' oclusión ideal ' apoyan la evaluación fisiológica no mecánica de la oclusión.

·        En ortodoncia, una oclusión es jugada sobre todo por la apreciación visual que el paciente y la sociedad hagan de ella.

Cabe argüir que una oclusión no puede ser considerada to be intrínsicamente mala. Es no dejar espacio para la capacidad de  adaptación del sujeto. Considérense la gran cantidad de veces que un paciente funciona o parafunciona con una oclusión no canónica. Todos vemos pacientes con 'realmente mala oclusión' y no tiene signos de ningún efecto adverso sobre el diente o el organismo. No se puede estimar que un contacto oclusal en sí es malo, sólo cabe juzgar que es dañoso si se ve una reacción adversa en los tejidos.

O se torna hipersensible en relación con trauma oclusal, o si se genera un tratorno de la ATM o si el paciente experimenta un desagrado con respecto de su oclusión, funcional o estetico.

En 1983, Ramfjord y Ash definieron la oclusión ideal esencialmente en términos mecánicos y doce años después la definieron como 'un estado en el cual  no se necesita una adaptación neuromuscular porque no hay relaciones perturbadoras presentes.' Esto desplaza su definición de puramente mecánica a la reacción individual.

Ahora bien, el odontólogo restaurador que provee una oclusión acorde con el buen criterio oclusal, es menos probable que sea mal tolerado por el paciente.

En cambio, en el ortodoncista aun cuando considere la función, el objetivo es mejorar la estética. El padre de la clasificación ortodóncica fue Edward Angle. Su definición se basó sobre un cráneo seco afectuosamente llamado Vieja Gloria. Como cráneo que era, mal podía hablarse de “función”. La de  Angle era una apreciación estética de Vieja Glori, cuya perfecta oclusión lo llevó a pensar que era la ideal. Esta idea puede causar algún escozor entre ortodoncistas. Pero decir que determinada posición de los arcos dentarios y dientes es una maloclusión es por complo ignorar la percepción del paciente. Nada justifica evaluar cuantitativamente la  'maloclusión'.

Si la idea fuera demasiado radical, quizá se podría hablar de  Eje I y Eje II, con el Eje I clasifique la oclusión objetivamente y Eje II sea una evaluación de la percepción del pacienes y quizá evidencias de factores de riesgo (ie, riesgo de trauma).

 

 ¿Quién sabe de maloclusión, la madre o el padre? Zhang M, McGrath C y Hagg U (Eur J Orthod 2007 abr;29(2):180) observando la bahía de Hong Kong, quizá, se preguntaron dónde se toman las decisiones sobre la salud bucal de los hijos, sabiendo que en ortodoncia se requiere una decisión compartida de padres e hijos. Por  lo tanto, decidieron comparar los acuerdos de madres, ´padres e hijos jonconeses con respecto de la calidad de vida en relación con la salud bucal de los niños (CVSBN). Tomaron 41 niñas y 30 varones, de 12,5 años, con necesidad de tratamiento ortodóncico y a ellos y los padres les hicieron llenar sobre CVSBN. Identificaron diferencias – que constituían entre el 12 y 18% -- significativas entre los registros de las madres y los hijos y entre los padres y los hijos. Si bien las consideraron moderadas (dif stand, >0,2). En el nivel de la unidad familiar,  los acuerdos eran buenos; ni las madres ni los padres conocían muy bien el estado de salud de sus hijos, con diferencias significativas en sus percepciones. Entre unas y otros con sus hijos las discrepancias eran similares. En el grupo total, ambos padres tendían a concordar en la percepción del estado de salud bucal de los hijos, aunque no lo hicieran dentro de cada familia.

 

PATOLOGÍA

Granulomas gigantocelulares centrales y periféricos de los maxilares...   Motamedi MH et al (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 abr 10) efectuaron un estudio retrospectivo de 12 años de su base de datos sobre  GGCC y GGCP. Hallaron que 204 pacientes con GGCC tenían entre 5 y 72 años; de ellos, 127 aparecieron en la segunda y tercera década de vida; 64% en mujeres y 76% en varones; 90 casos en la zona maxilar posterior y 144 casos en la mandíbula. Los GGCP de 575 pacientes de entre 2 y 85 años fueron parejos entre hombres y mujeres. El 81,2% apareció en las primeras 5 décadas de vida. En la mandíbula se dieron 352 casos. Los GGCP y GGCC son cerca del 10% de las lesiones bucales, con los GGCP 2 veces más frecuentes que los GGCC. Éstos fueron 2 veces más frecuentes en las mujeres. Y, en general, en pacientes más jóvenes. Y dos veces más frecuentes en el maxilar superior, sobre todo por delante de los caninos. Los GGCP fueron 1,5 veces más frecuentes en la mandíbula. El tratamiento fue un minucioso cureteado, con 9 casos de recidiva de GGCC y 8 de GGCP.

Kaplan I et al, en la misma revista (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 abr;103(4):e35-41 ) presentaron los GGCC con fibroma osificante central (FOC) en un estudio retrospectivo entre 1994 y 2002. De los 51 casos incluidos, hallaron 23 GGCC, 25 FOC y 3 combinados.

Sarcoma granulocítico bucal...   El sarcoma granulocítico bucal es una rareza, compuesto por células precursoras inmaduras granulocíticas que se ubica en sitios extramedulares. Pero en la cavidad bucal es una localización rara. Los sínicos (sic) AA presentan un caso de inusual presentación clínica, que incluye una historia  de leucemia crónica mielógena en remisión, masas múltiples maxilares y mandibulares gingivales que mimetizan una inflamación aguda desarrollada en un breve período, con remisión completa después de 1 semana de tratamiento con mesilato de imatinib (Gleevec, o Glivec entre nosotros),sin involucración ósea ni sanguínea periférica después de 6 meses. Sería éste el primer informe con tal resultado. (Xie Z et al OSOMOP 2007 Abr 10)

N de U. O. El Glivec es un"medicamento huérfano" (medicamento que se emplea en enfermedades raras) que se viene usando contra formas de cáncer como leucemia mielocítica crónica, leucemia linfoblástica aguda, enfermedades mielodisplásicas o mieloproliferativas, síndrome hipereosinófilo avanzado o la leucemia eosinófila crónica, sarcoma del estómago y el intestino y dermatofibrosarcoma protuberante. El imatinib es un inhibidor de las enzimas tirosina-cinasas, que se encuentran en algunos receptores de la superficie de las células cancerosas, entre ellos los receptores que estimulan a las células para que se dividan de forma incontrolada.

 

 

PERIODONCIA

 Periimplantitis por periodontitis ...   Schou S, Holmstrup P et al (Clin Oral Imp Res 2006;  17 (supl 2): 104–123) señalan que los estudios existentes no han dado respuestas coherentes sobre si la susceptibilidad a la periodontitis afecta el resultado de los implantes. Realizaron, entonces, una revisión sistemática a partir de una lista inicial de 2116 artículos, 547 resúmenes para finalmente quedarse con 2 trabajos. Uno incluyó 346 implantes en 97 pacientes parcialmente desdentados, con periodontitis identificada o no. A los 5 años, 7 pacientes con P habían perdido 8 implantes; 3 sin P perdieron 3 implantes. El otro estudio incluyó 112 implantes en 53 pacientes, con la misma subdivisión. Se perdió un solo implante del grupo control. Fueron diferencias no significativas, estadísticamente.Sólo puede decirse que más pacientes con P tuvieron más periimplantitis y más pérdida de hueso periimplantario.

 Periodoncia contra diabetes 2...   Raul Garcia, en Evidence-Based Dentistry (2007) 8, 13, comenta un trabajo de los Dres. Kiran M, Arpak N, Unsal E, Erdogan MF. (The effect of improved periodontal health on metabolic control in type 2 diabetes mellitus. J Clin Periodontol 2005; 32:266) quienes tomaron un pequeño grupo de pacientes con diabetes tipo 2 a una mitad de los cuales dieron tratamiento periodontal completo y a los otros se lo hicieron sólo al término de la experiencia, tras haber medido al comienzo y a los tres meses[ índice de placa (IP), índice gingival (IG), profundidad de sondeo de bolsa (PSB), recesión gingival (RG) y sangrado al sondar (SS); así como toma de sangre para glucosa en plasma en ayunas (GPA), G postprandial 2 h (GPP), hemoglobina glucosada (HG), colesterol total (CT), triglicéridos, lipoproteínas de alta y baja densidad. Los marcadores periodontales dieron resultados beneficiosos positivos en los tratados y los niveles de  HG se redujeron significativamente en los tratados periodontalmente. Se podría concluir que el tratamiento periodontal no quirúrgico está asociado con un mejor control de la glucemia en los diabéticos tipo 2; por lo tanto, podría ser realizado a la par del tratamiento sistémico. La razón estaría en que la periodontitis es un factor de riesgo de periodontitis modificable. Señala el comentador que un meta análisis de 456 pacientes dio una reducción no significativa estadísticamente, mientras que otro con 193 diabéticos no mostró beneficio alguno.

Doxiciclina contra periodontitis en diabéticos...   Peter Eickholz, en Evidence-Based Dentistry (2007) 8, 14, comenta el trabajo de los Dres. Raúl Caffese y Llambés F, Silvestre F-J, Hernández-Mijares A, Guiha R, Effect of nonsurgical periodontal treatment with or without doxycycline on the periodontium of type 1 diabetic patients. J Clin Peridontol 2005; 32:915–920; pero lo que no sabe es que quien conocimos a Caffese antes de su exitosa partida y triunfal llegada a USA, lo recordamos con afecto y admiramos su capacidad de investigador de la periodoncia. Los AA de 60 diabéticos tomaron un grupo (1) de 30 pacientes y les hicieron tartrectomía y alisamento radicular, más instrucción en higiene bucal, más colutorios de CHX dos veces por día, MÁS doxiciclina 100 mg/día durante 15 días. Otros 30 pacientes (2), lo mismo, sin la doxiciclina. Todos los parámetros periodontales resultaron rteducidos en ambos grupos; con la reducción de bolsa de 6 mm y el sangrado estadísticamente significativos en el (1). De donde concluyeron que ambos regímenes terapéuticos fueron eficaces en los diabéticos tipo 1 y que el uso de doxiciclina auxiliar proporciona resultados más significativos cuando se realiza buen control de placa. Sabiendo que las infecciones crónicas dificultan el control metabólico de la diabetes mellitus, con un trabajo bien conducido – según Eickholz, quien hubiera preferido que se diera un placebo al (2)  – confirmaron mediante el tratamiento controlado aleatorio que el agregado de doxiciclina mejora los resultados clínicos. No creo que el resultado se debiera a un efecto placebo, conociendo la seriedad de investigador de Caffese. Ya era conocido el beneficio a largo plazo de la tetraciclina.

 

 

PREVENCIÓN

¿Es negocio prevenir caries?...   Oscarson N, Lindholm L, y Kallestal C (Community Dent Oral Epidemiol 2007 abr;35(2):109) afirman que los beneficios de prevenir las caries en (88) adolescentes de 19 años supera los costos que ocasiona.

Dentrífrico fluorado y dieta de bebés...   de Almeida BS da Silva Cardoso VE y Buzalaf MA (Community Dent Oral Epidemiol 2007 feb;35(1):53) estimaron la cantidad total de flúor ingerido por bebés de 1 a 3 años de la dieta y del dentífrico y hallaron que el flúor supera el umbral sugerido para evitar la fluorosis. El dentífrico solo es responsable en promedio del 81,5% de la ingesta diaria y contribuyen apreciablemente la dieta, el agua y la leche. No se pueden notar estas pequeñas variaciones en las uñas.

Nanoflúor...   Sun L y Chow LC (Dent Mater 2007 may 2) se propusieron averiguar si el fluoruro de calcio nanométrico (CaF2) podía ser usado como reservorio lábil de F para regímenes de F más eficaces y como agente para la reducción de la permeabilidad dentinaria. Contestaron que sí. Usaron el nanofluoruro de calcio en colutorio. Comprobaron que el nanofluoruro tiene una solubilidad mucho mayor que su versión macro.

 

PRÓTESIS

Cerámica dental y rersina vinculante...   Doucet S et al (Dent Mater 2007 abr 9) aplicaron un sistema adhesivo (One Step, Bisco) a muestras de cerámica Vitapan 3D Master, las que fueon asperizadas con lija grano 300 o 4000, arenadas o no, tratadas  con ácido fluorhídrico (FH) o no y silanadas o no. Observaron una mejora significativa con la aplicación de silano a la superficie pulida con 4000; pero no con cerámica arenada o grabada. La mejor resistencia adhesiva correspondió al grano 500, más arenado, más grabado, más silanado.

Restauraciones de 15 años...   Miyamoto T et al (J Prosthet Dent 2007 mar;97(3):150) recolectaron información de 3071 personas japoneasas de 15 a 23 años La historia de los tratamiento fue categorizada así: : (1) diente sano, sin restaurar (DSS); (2) restauración de 1 superficie (RT1); (3) de 2 superficies (RT2); (4) 3de 3 (RT3); (5) de 4 o más (RT4); (6) corona completa (CCT); (7) pilares para PPF (AFT); (8) pilares para PPR (APDT); y (9) con tratamiento endodóncico (RCT). Consideraron 3 tipos de fracasos: (1) restaurador (caries secundaria y/o fractura), (2) extracción, y (3) cualquier fracaso (restaurador o exodóncico). La mayor incidencia de fracasos correspondió a los dientes del (5), mientras era menor con las coronas y pilares; para recidivas, no hubo diferencias; para exodoncias los dientes en mayor riesgo fueron los pilares de removibles.

 

            RADIOLOGÍA

Osteoporosis panorámica...    Dicen Devlin H et al (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 abr 10) que al evaluar las radiografías panorámicas sólo se debe derivar para ulteriores estudios de osteoporosis (OP) a los pacientes con la cortical más delgada (i.e., <3 mm), aunque era uso corriente para diagnosticar OP junto con la valoración subjetiva de la porosidad. Reclutaron para este estudio a 671 mujeres de 45 a 70 años y 3 observadores por separado estimaron el ancho de la cortical mandibular. Vieron los AA que la porosidad de la cortical es menos adecuada para predecir OP que el ancho de esa cortical.

La anatomía mandibular en TC...   Ludlow JB et al (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.2007 abr;103(4):534) midieron distancias entre puntos anatómicos y alambres de referencia en imágenes con tomografía computada de haz cónico (TCHC) de 28 cráneos secos ubicados idealmente y mal ubicados utilizando métodos de software bi- y tridimensional. La conclusión fue que la TCHC no se ve influida significativamente por variaciones en la orientación del cráneo durante la generación de las imágenes.

 
                            SALUD

Bucal y general...   Este mismo año (Richmond S et al Community Dent Oral Epidemiol 2007 abr;35(2):89) el tema de la salud general y dental fue abordado desde la relación percibida entre ambas, habiendo comenzado en 1981 con una muestra de 1018 niños de 11 años. Al examen final, a los 31 años, se presentaron 337. La mayoría (82%) consideró gozar de buena salud bucal y general. Hallaron una asociación significativa entre quienes consideraron tener salud bucal mala o regular (un 18%) con la proporción de quienes además estimaban tener mala salud general fue del 64%.

Unexpectedly, per-unit increase in ICON score was also significantly associated with fair-poor general health (OR 0.97) with clinically relevant increases of 7 Index of Complexity, Outcome and Need (ICON). units producing an OR of 0.82.

 

Salud y composites...   Fan PL y Meyer DM (Int Dent J 2007 feb;57(1):9) consideran que, aun cuando se considera que las resinas compuestas no son un riesgo de salud, sus componentes químicos (monómeros, aceleradores e iniciadores) pueden filtrar desde el material restaurador y generar reacciones adversas a ellos, bastante poco comunes. En estos raros casos, los síntomas desaparecen al retirar los materiales. Para evitar o reducir estos problemas, los materiales deben estar muy bien polimerizados. Los profesionales debieran evitar el contacto directo con el material sin polimerizar: los guantes de goma o vinilo NO son una barrera adecuada contra los monómeros.

Variante de la enfermedad de la vaca loca o v. Creutzfeldt-Jakob

La variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (vCJD) es una nueva afección rara y fatal humana neurodegenerativa, clasificada como otra Encefalopatía Espongiforme Transmisible (EET) a causa de la característica degeneración esponjosa del cerebro descrita por primera vez en marzo de 1996. De las 3 formas de EET, esta nueva se da en 1:1.000.000 y representa el 85-90% de los casos de CJD.

Los casos iatrogénicos resultan de la transmisión accidental vía contaminación quirúrgica o algunos trasplantes (en un 5% de los CJD). Lo corriente es el contagio por los alimentos desde la forma bovina y afecta más a los jóvenes. Desde el 96 hasta 2002 hubo 129 casos en G Bretaña. En las Malvinas hubo casos gracias a los animales importados desde GB.

Diagnóstico En un principio, los pacientes suelen experimentar síntomas psiquiátricos, depresión o, menos, una psicosis esquizofrénica. los signos neurológicos, incluyen inestabilidad, dificultad para caminar y movimientos involuntarios, y, hacia el final. los pacientes quedan completamente inmóviles y mudos.

·        No hay métodos diagnósticos confiables, pero hay ondas distintas en el electroencefalograma. resonancia magnética, biopsia amigdalina y líquido cerebroespinal. O se puede revisar el cerebro y ver si en su lugar hay una esponja.

·        Según la teoría del prion, el agente está compuesto quizá enteramente por una proteína autorreplicante, llamada prion.

·        La causa más probable de vCJD está en la enfermedad bovina, por contaminación con tejido nervioso vacuno infectado.

·        Las recomendaciones de la OMS son las obvias. Se agregan, por aquellos pagos, las vistas en ENDODONCIA

 

TERAPÉUTICA

 

¿Psicología o computación? ¿Qué será mejor para aliviar a los pacientes ansiosos? Desde el King’s College de Londres anuncian que han completado con éxito la primera etapa de Computer Assisted Relaxation Learning UK (CARL-UK), o Aprendizaje de Relajación Ayudado por Computadora, RU. Es un sistema de autoayuda contra el temor al dentista que padecen grandes proporciones de la población, quienes eluden el tratamiento o pretenden anestesia general o sedación.

CARL-UK terminaría con un link a FearFighter, un sistema ya establecido computarizado de autoayuda que el National Institute for Clinical Excellence (NICE), o Instituto Nacional de Excelencia Clínica. recomienda para pánico, fobia y ansiedad. Éste es cada vez más usado por Internet. FearFighter (luchador contra el miedo) es un método nuevo para proporcionar terapia conductista cognitiva (TCC, o CBT) por Internet (netFF), desde la computadora (TCCC). Mejora a los pacientes ansiosos y deprimidos casi tanto como la terapia cara a cara, pero es más eficaz desde costo-tiempo y evita la situación personal directa, es más cómoda y evita el estigma.

Creado FF por Stuart Toole y el Prof Isaac Marks, hace más de 20 años, ha sido verificado en pruebas clínicas con control aleatorio y está apoyado por instituciones de prestigio. Está dirigido a: I.- Trastornos de ansiedad y pánico; 2.- fobias; 3.- trastorno obsesivo-compulsivo (TOC); 4.- estrés post-traumático, y 5.- depresión.

La indicación es que se lo utilice 10 semanas cuantas veces se quiera, por lo menos una por semana. Pueden recibir ayuda telefónica hasta una hora en las 10 semanas. Está programado de medida para cada persona de acuerdo con sus necesidades y con los datos que aporta el usuario sobre su progreso. Lo más indicado es que completen los 9 pasos en 1 a 3 meses. FF da siempre buenos consejos sin cansarse, con amplias opciones, y se pueden imprimir los consejos, gráficos del progreso y resultados.

Mejoran los síntomas y el funcionamiento interpersonal y social tanto como la TCC en persona y el paciente puede reintegrarse a la vida normal. El terapeuta puede ampliar su clientela con esta organización de sus tiempos y horarios. Hasta hay intérpretes para los pacientes no anglófonos y está al alcance de los poco cultos y los de bajo  poder económico.

Incluye apenas unos minutos de evaluación de la adecuación del sujeto, a partir de un cuestionario que puede llevar a 15 minutos telefónicos o cara a cara; se descartan las tendencias suicidas, adicciones y baja motivación. Los aprobados pasan por 2 días de adiestramiento. Luego elaboran exactamente lo que despierta su temor y aprenden a enfrentarlo hasta que cede: es “terapia de exposición,” es decir, uno se expone a lo que atemoriza el tiempo suficiente para acostumbrarse.

Hay 9 pasos a seguir, a saber:

1- Bienvenida: Introducción al sistema, llenado del formulario sobre el temor padecido y el de la escala de ajuste laboral y social, y averigua posibles tendencias suicidas y de abuso de alcohol.

2- Presentación: se exponen los principios de la TCC con ejemplos y se pide al paciente que lleve un registro de lo que desencadena su fobia.

3- Ubicación del problema: ayuda a los pacientes a que identifiquen su problema particular merced a la información suministrada y a que lo clasifiquen en una escala de 0 a 8 y les  muestra situaciones pertinentes.

4- Coterapeuta: explica su conveniencia y cómo hallarlo.

5- Objetivos: guía al usuario para que se plantee objetivos y los ponga prueba, quienes los registran y pueden imprimirse programas diarios de tareas.

6- Estrategias: ofrece un menú de estrategias para enfrentar la ansiedad durante las tareas de TCC.

7- Actuación: guía a los pacientes para que actúen las estrategias en situaciones imaginarias y reales durante las tareas de TCC.

8- Progreso: revisa los progresos con ayuda de gráficos, ayuda a plantear nuevos objetivos y da retroalimentación y consejo.

9- Problemas: ofrece una serie de sugerencias sobre cómo superar los puntos difíciles habituales en el tratamiento.

          Resume lo logrado con datos y gráficos personales.

  A este programa procura vincularse CARL-RU mediante un equipo de dentistas – el colega Dr Carole Boyle y el psicólgo asociado Prof Tim Newton – y terapeutas conductistas encabezado por el Prof Peter Milgrom, del King’s College y el citado Isaac Marks. Ambos cuentan con reconocimiento mundial y sostienen que la TCC es eficaz para reducir las odontofobias. (British Dental Journal 202, 374, 2007)

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