febrero 2014

 

Así habló Mount

 

Y usted puede saber qué dijo este pionero de los ionómeros vítreos, y mucho más, si va a la sección históricas, que vienen más científicas que cuenteras. E incluimos aquí unos conceptos más del mismo Graham Mount.

Remineralización con fosfopéptido de caseína - fosfato de  calcio amorfo

Las combinaciones de fosfato de  calcio, como fosfopéptido de caseína - fosfato de  calcio amorfo (CPP-ACP) fueron propuestas como remineralizantes, pero se requiere más investigación, en particular en cuanto a método de aplicación para un mejor efecto. Las prescripciones rutinarias de fluoruros tópicos para resistir la desmineralización, clorhexidina para la modificación de la flora bacteriana y CPP-ACP para la remineralización son por ahora en esencia intuitivas y no toman en cuenta las variaciones en niveles de patología del medio bucal de cada paciente.

Hace falta redefinir las necesidades de la microbiología bucal  y hallar métodos confiables para identificar las diversas cepas de microorganismos. Son muchos los presentes en la boca en determinado momento y aun es escasa la comprensión de las relaciones mutuas entre las  varias cepas. La profesión necesita ser capaz de  identificar las bacterias relacionadas con la patología valiéndose de técnicas in situ simples, rápidas y confiables como para restablecer un equilibrio en las condiciones de la boca.

Hay que mejorar las técnicas para la identificación de la presencia de la enfermedad. Aún se fía demasiado en los primeros signos de desmineralización y, de hecho, hay quienes siguen confiando en la cavitación para reconocer la presencia de la enfermedad. Aun cuando la “mancha blanca ” puede ser revertida, es preferible notar los cambios en el medio cuando éstos recién reproducen. La profesión depende demasiado de las radiografías para revelar las lesiones, en particular las proximales, que no  son nada seguras en las primeras etapas de la  desmineralización.

Investigación y refinamiento en nuevas técnicasSe ha de investiga minuciosamente el flujo de saliva y las maneras de contrarrestar su reducción. Muchos fármacos hoy son antisialagogos y deben ser tomados en cuenta.

Se ha descuidado el tema de la longevidad de las restauraciones, con las amalgamas que son de duración mayor a los 10-15 años que se les atribuían o la calidad de oro y cerámica, todo lo cual pasó a segundo plano con los composites. Su falta de adhesión a dentina podría superarse con la ayuda de bases de ionómero, pero hay que estudiar una mayor resistencia al desgaste.

El ionómero vítreo (IV) requiere más investigación en particular en relación con su capacidad de reforzar la remineralización de la desmineralizada estructura dentaria. El intercambio de iones en la adhesión es el mejor  método de adhesión existente, limitado solo por las propiedades físicas del IV que han de ser mejoradas.

“¿Extensión por prevención?” La eliminación de la enfermedad es esencial como prerrequisito para el éxito de un diseño cavitario, pues es obvio que la restauración no cura. Hay límites a la reducción de la extensión. Habrá que ver si los nuevos sistemas mejoran la actuación de las fresas.

 

 

CIRUGÍA

Coronectomía: eficaz para tratar  terceros molares retenidos…   Stacy Geisler et al (The Journal of the American Dental Association (oct 1, 2013) 144, 1172-1173)

La revisión sistemática de la literatura conduce a la conclusión de que una coronectomía realizada a un tercer molar inferior retenido tiene menos chances de causar daño al nervio dentario  inferior que la extracción completa del mismo diente.

Sería una buena opción si se descartan las complicaciones que pueden existir y que es sensible a la técnica. Se ha de aplicar cuando hay riesgo observable de lesión al dentario, con parestesia, disestesia, analgesia y anestesia, más posible osteítis (alveolo seco), infección y dolor postoperatorio. La coronectomía puede reducir este último sin recurrir a antibióticos, comparando con pacientes de remoción completa de los terceros  molares (RR, 0.79; 95% CI, 0.64–0.98). La frecuencia declarada de fracasos con coronectomías varió entre 38% en un trabajo y 10% en otros tres.  Este estudio incluyó 699 pacientes con 940 terceros.

En la práctica, la coronectomía debe ser considerada una alternativa para pacientes con marcado riesgo de lesión del dentario inferior. A causa de complicaciones potenciales e inconsistencias en la interpretación radiográfica, debe ser realizada por un cirujano calificado.

 

 

La cicatrización ósea tras la osteotomía con piezocirugía…  Esteves JC et al (J Transl Med 2013 sep 23;11(1):221)

Sobre la base de nuestros resultados, podemos afirmar que la dinámica de la cicatrización ósea después de la piezocirugía es comparable a la observada con la trepanación convencional.

Remoción de un segmento condíleo en fracturas diacapitularias  mandibulares…   Ashish Chakranarayan y B. Mukherjee (J Maxillofac Oral Surg 2012 Septiembre; 11(3): 328–332) señalan que la  opinión 1Division of Oral & Maxillofacial Surgery, Dental Centre, INHS Kalyani, Eastern Naval Command, Visakhapatnam, 530005 AP India 2Dental Centre, INHS Kalyani, Eastern Naval Command, Visakhapatnam, India

Ashish Chakranarayan, ashish_chakranarayan@hotmail.com .

corresponding authorCorresponding author.

contemporánea coincide en que las fracturas intracapsulares aisladas, en casi todos los casos, deben ser tratadas solo con fisioterapia. Con buena rehabilitación y pese a loas cambios producidos, la mayoría de los pacientes se recuperan muy bien. Sin embargo, los AA hemos preferido remover la cabeza fracturada del cóndilo para que no obstruyera la función mandibular, en quienes no respondieron  manejo conservador activo de ejercicios de apertura bucal aun tras 2–3 semanas de fisioterapia. Eliminaron la cabeza condílea fracturada y la función quedó restaurada.

La decisión que influyó para optar entre reducción abierta con fijación interna versus reducción cerrada estuvo basada sobre la capacidad para restaurar la función y la estética. Si el fragmento es pequeño, pero restringe la apertura bucal y alcanzar la deseada oclusión, recomendamos retirar el fragmento. Si quedara  discrepancia oclusal se manejará con tracción elástica con barras.

Procedimiento.- Aplicado en cuatro casos, varones de 24–44 años.

Usaron abordaje de Hind para obtener acceso.

Aplicaron 2 ml de adrenalina 1:200.000, infiltrada bajo la marca para la incisión tras haber posicionado la cabeza del paciente hacia el lado opuesto.

Incisión y disección roma para exponer el borde posterior de la mandíbula.

Incisión y disección subperióstica para abordar la región condílea.

Localización por palpación con el índice desde la fracturada cabeza del  cóndilo, que estaba antero-medial a la rama ascendente en la fosa infratemporal. La mesa operatoria estaba  posicionada a un nivel más elevado

Se colocó elevador de Langenback bajo la rama ascendente mandibular, la mandíbula fue  retraída en la porción superior y hacia abajo con alambre pasado por un agujero perforado en el gonion.

Con lrz apropiada, se visualizó la cabeza condílea fracturada y se la aprehendió con pinzas de Kocher.

Se la liberó de inserciones musculares y capsulares y se la removió.

Hemostasia.

Inserción de drenaje para succión, cierre de la incisión por capas y apósito a presión.

La apertura bucal restringida (Fig. 1), fue corregida eliminando el segmento fracturado y así se ve a las 3 semanas (Fig. 2). En todos los  casos  se logró una satisfactoria apertura bucal intraoperatoriamente.

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Fig. 1. Restricción de la apertura bucal

Fig. 2.- Fragmento extraído

 

 

CLÍNICAS

Definición y diagnóstico del síndrome de boca urente…   Gary D. Klasser et al (The Journal of the American Dental Association (oct 1, 2013) 144, 1135-1142)

Los autores desarrollaron un cuestionario de 8 preguntas dirigido a varios (20) clínicos experimentados en medicina bucal (OM) y dolor bucofacial (OFP)

Respondieron un 65%(n = 13; OM = 6; OFP = 7). Los participantes informaron de 7.3 casos del sindrome (BMS) en un período cualquiera de  meses,. Identificaron, con alto grado de  confianza, criterios para establecer una definición y diagnóstico definitivo de BMS.

 

Evaluación de la forma del conducto dentario inferior como marcador de riesgo incrementado de lesión del nervio dentario inferior al extraer el tercer molar…   Shiratori K, Nakamori K, Ueda M, Sonoda T y Dehari H (J Oral Maxillofac Surg 2013 sep 14)

 

El estado de corticación y la forma del CDI son pronosticadores confiables de lesiones del NDI en la cirugía del M3. Los casos con ausencia de corticación y forma de mancuerna del CDI debe reconocerse como de gran riesgo de lesión del NDI en la cirugía del M3.    

 

Las variables de predicción fueron demográficas (edad del paciente y género), anatomía (angulación del diente) y factores radiográficos (corticación, posición buccolingual, forma del CDI, número de raíces y forma de éstas). Analizaron 169 CDI de 3os infs (115 pacientes). Se observaron lesiones en 12 de los 115, 13 de los 169 (7.7%). Los 13 casos éstos  exhibieron ausencia de corticación. La forma de mancuerna fue considerada útil para predecir lesión del NDI (sensibilidad, 69.2%; especificidad, 84.6%). En ausencia de corticación, la forma de mancuerna estaba estrechamente relacionada con la lesión(P = .005).

 

 

 

ENDODONCIA

 

Actividad antimicrobiana del Hidróxido de Calcio…   Z Mohammadi, S Shalavi y M Yazdizadeh (Chonnam Med J 2012 diciembre; 48(3): 133–140)

El Hidróxido de Calcio ha sido incluido en varios materiales y fórmulas de uso en endodoncia, como ser, medicación entre sesiones. El Hidróxido de Calcio tiene un pH elevado (aproximado, 12.5-12.8) y se lo clasifica como base fuerte. Los efectos letales del hidróxido de calcio sobre las células bacterianas son probablemente debidos a la desnaturalización de la proteína y al daño al ADN y a las membranas citoplásmicas. El hidróxido de calcio tiene unavasta gama de actividad antimicrobiana contra los patógenos endodóncicos comunes, pero es menos efectivo contra Enterococcus faecalis y Candida albicans. También es un valioso agente antiendotoxinas. Pero, su efecto sobre el biofilme microbiano es controversial.

 

Incidencia de dolor postoperatorio con una sola sesión en dientes vitales o no...   Sumita Bhagwat y Deepil Mehta (Contemp Clin Dent 2013 sep; 4(3): 295–302) observaron una tendencia a la menor incidencia de dolor significativo después de una sola sesión endodóncica en dientes vitales y no vitales, sin radiolucidez.

Un total de 60 adultos que requerían endodoncia en anteriores y premolares fueron tratados en una sesión y controlados a las 2 semanas con cuestionarios sobre dolor en el ínterin a 1 día, 2, 3, 1 semana y 2. En dientes vitales (Groupo I), un 60% de los tratados tuvo dolor, apenas en el 36% y leve (no significativo) y un  24%, moderado (significativo). En no vitales sin radiolucidez periapical (Grupo II), el 64% of casos tuvo dolor, 48% leve (no significativa) y 16%, moderado (significativo). En dientes no vitales con radiolucidez (Grupo III), el 32% hubo dolor, que fue leve en un 24% (no significativo) y 8% moderado (significativo). Ninguno de los dientes en ningún grupo tuvo dolor severo. No hubo diferencia estadística en incidencia de dolor  en vitales y no vitales sin radiolucidez periapical. Los no vitales con radiolucidez sufrieron relativamente menos dolor comparados con no vitales sin radiolucidez, pero continuó el dolor en un significativo porcentaje de dientes aun después de  2 semanas. La incidencia de dolor decayó significativamente en un período de 1 día a 2 semanas en vitales y en no vitales sin  radiolucidez.

 

ESTÉTICA

Adhesión del cemento de composite al zirconio…  Christine Keul et al (The Journal of the American Dental Association nov 1, 2013, 144, 1261-1271)

Los autores aplicaron a muestras de zirconio (N = 550) tres sistemas adhesivos: A) RelyX Unicem Aplicap cemento de composite autoadhesivo universal (3M ESPE, St. Paul, Minn.)  (n = 220); B) G-CEM Cápsula de cemento de composite autoadhesivo (GC Europe, Leuven, Belgium) (n = 220); y Panavia 21 con Clearfil Porcelain Bond Activator y Clearfil SE Bond mordiente (imprimador, primer) (n = 110) (Kuraray Dental, Tokyo) como estándar de comparación (SC). Los autores examinaron los cementos de composite autoadhesivos sin (0) y con (1) el uso de un mordiente para cerámica.

Resultados. Aplicar un mordiente cerámico  no fue negativo para la SBS (resitencia a la fuerza de cizalla). Los especímenes del A1 (RelyX Unicem Aplicap con mordiente cerámico) mostraron una SBS significativamente mayor antes y después de almacenamiento en agua y ciclado comparando con los no tratados. Los cementos autoadhesivos combinados con el mordiente para cerámica dieron cifras similares o mayores de SBS comparando con los no tratados en igualdad de condiciones. Con respecto de la G-CEM Capsule, observaron un  significativo efecto positivo.

Conclusiones. El mordiente para cerámica en combinación con cemento autoadhesivo de composite mostraron un efecto positivo sobre la adhesión al zirconio y debe ser usado para cementar.

 

Caso de reposición de encía con composite rosado...   M.A. Wahbi et al (Saudi Dent J. 2013 April; 25(2): 83–89)

Caso

Una joven de 25 años se queja por su recesión gingival generalizada con triángulos negros en sus dientes anteriores (Figs. 1 and 2) causa a por una periodontitis agresiva generalizada (PAG). Tratada la enfermedad, la paciente fue seguida 7 meses antes de la etapa restauradora. Después, fue seguida cada 2 meses durante 18 meses.

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Fig 1.- Vista facial preoperatoria.

 

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Fig 2.- Se aprecian los triángulos negros

 

La paciente manifiesta tener sensibilidad y problemas de higiene que resultan en placa en ambos maxilares. Por entre los dientes anteriores se le escapan aire y saliva, lo cual le crea extrema incomodidad, junto conel aspecto no estético de “dientes largos.” Tiene la línea media muy corrida a la derecha y variaciones en el nivel del  borde incisal de los incisivos (12, 11, 21 y 22) con sonrisa invertida y falta predominio central (Fig. 2). Los laterales mandibulares (32, 42) estaban  rotados y algo extruidos, parcialmente sobrepuestos a los centrales, lo que impartía una sonrisa suave y juvenil. La recesión afectaba 16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23 y 24), y 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43 y 44 (Figs. 1 y 2). Mostraba bandas pardas claras en 11, 12, 13, 21, 22 y 23.

Se opuso a las cirugías de reconstrucción de la encía en las troneras (injertos varios), y optó por la restauración dentogingival con composite rosado, por menos costo. Asimismo prefirió modificar la línea media y el color alterado mediante adhesión de composite.

Procedimiento

a) Restauración de la encía con composite rosado

 a1) Aislamiento y grabado ácido con fosfórico al 35.0% (3M ESPE Dental Products USA), 15 s. a2) Secado

a3) Adhesivo (Adper Single Bond2 3M ESPE Dental Products USA)

a4) Fotocurado

a5) El composite gingival rosa (anaxGUM Pink Composite, Anaxdent, Stuttgart) fue festoneado entre los diente la encía natural sin tallados. La base gingival fue creada por capas dándoles el apropiado contorno sin sobresaliencias de material.

a6) Fotocurado, 40 s (LED)

a7) Completado el maxilar (16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23 y 24) (Fig. 3) se pasó a los dientes mandibulares (34, 33, 32, 31, 41, 42, 43 y 44) (Fig. 4).

a8) Modelado final con composite para terminación y pulido (Enhance Dentsply Caulk Dentsply International Inc. Milford).

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Fig 3.- Composite rosa completado en torno de 16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23 y 24.

 

 

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Fig 4.- Encía completada en todos los dientes

 

Al término de la estética gingival, se hicieron férulas de composite por palatino de canino a  canino para estabilizar los dientes y reducir la  movilidad. A los 2 meses, con resultado satisfactorio, se despegó la férula.

B) Alteración de la línea media y color de los dientes anteriores superiores con frentes de composite

b1) Reducción de esmalte vestibular 0.3 to 0.5 mm. El margen gingival fue un chanfle de unos 0.3 mm, con diamante troncocónico 6844-016 de punta redondeada (Brasseler USA; Savannah, GA). La preparación se extendió lo suficiente por proximal para ocultar estos márgenes. En incisal, la preparación fue muy mínima.

 b2) Grabado ácido para los composites veneers en 16, 15, 14, 13, 11, 12, 21, 22, 23 y 24).

b3) Secado y adhesivo (Adper Single Bond2 3M ESPE Dental Products USA)

b4) Fotocurado.

b5)Formación del frente de composite por increment para crear un efecto poliromátco estético, con A2B, A2E e YT (Filtek Supreme Ultra, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA).

b6) Esculpido a mano alzada con el instrumento para composite Greenstein Colour (Safident) y fotocurado de cada capa, 10 s. A causa de la mínima preparación y del leve oscurecimiento, fue necesario color dentinario (A2D).

Se cuidó – mirando desde incisal - que cada capa no generara un indebido abultamiento. En cervical, el frente se afina hasta el borde del  composite rosa.

b7) Fotocurado, 40 s con LED.

b8) Finalmente, se modificaron los bordes incisales inferiores (ameloplastia de 31, 32, 41  y 42), para producir una sonrisa juvenil y estética (Fig. 5, 6 y 7).

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                                                                                                                              Fig 5.- Carillas en los dientes superiores, sin terminar ni pulir. Mejorado incisal de 32, 31, 41 y 42)

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Fig 6.- Armonía, forma natural y expectativas estéticas de la paciente satisfechas.

 

A los 18 meses, la paciente no tiene problemas (Fig. 7).

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GERODONTOLOGÍA

 

Los estreptococos sobreviven en nuestros chiches de acetato de etileno-vinilo…   Taiji Ogawa et al (Int J Oral Sci 2012 abril; 4(1): 14–18)

Aunque es frecuente el uso de acetato de etileno-vinilo (EVA) en la cavidad bucal, no existen normas sobre cómo almacenarlo. Investigamos la supervivencia bacteriana en hojas de EVA en distintas condiciones. Observamos una significativa reducción de gérmenes después del lavado c on agua esterilizada, cepillado mecánico y enjuague, y el  Mouthguard Cleaner (para limpiar protectores bucales). No se observaron bacterias en  especímenes guardados 2 días o más en ambiente ventilado, y sí hasta 14 días y sin ninguna limpieza.

 

IMPLANTOLOGÍA

 

Prevención y tratamiento de las infecciones postoperatorias tras el levantamiento del  seno: recomendaciones…   Tiziano Testori et al (Int J Dent 2012, ag 9).

Éste es un consenso de expertos (periodoncistas, implantólogos, cirujanos maxilofaciales, ENT y microbiólogos) sobre varias cuestiones y llegar a algunas recomendaciones para prevenir, diagnosticar y tratar infecciones postoperatorias.

Conclusiones.- La incidencia de tales infecciones es relativamente baja (2%–5.6%). Es aconsejable un enfoque multidisciplinario

Recomendaciones:

 

i.cuidadosa evaluación de la historia médica,

ii.presencia de seno maxilar sano,

iii. TC preoperatoria para evaluar la  anatomía sinusal e identificar patología preexistente,

iv. se recomienda dejar el cigarrillo, en especial en caso de muy fumadores (≥15 ),

v.preventivamente, resolver los problemas   periodontales y endodóncicos,

vi. profilaxis antibiótica adecuada,

vii.determinar valor de placa presente (FMPS) y de sangrado (FMB5) <15% en toda la boca. Habiendo coronas provisionales es aconsejable removerlas y desinfectarlas con  antiséptico,

viii.desinfección previa de la piel con antiséptico y buches de clorhexidina,

ix. uso de campo estéril y protocolo de control  de la infección-,

x. mantener la incisión distante de la  antrostomía,

xi. evitar que la saliva contamine el injerto óseo y/o oteos biomateriales,

xii. hemostasia intra- y postoperatoria,

xiii.prevenir el recalentamiento del hueso,

xiv.uso de dos diferentes juegos de  instrumentos: uno, para el colgajo, otro para el injerto,

xv.lavar el campo con solución fisiológica estéril,

xvi. reducir todo lo posible los tiempos,

xvii.indicar en el postoperatorio clorhexidina en buches,

xviii. terapia farmacológica correcta  en el postoperatorio

xix. controles planificados: semanales el primer mes y mensuales por 3 meses.

 

Retrospectiva  de 10 a 20 años de implantes cortos en desdentados parciales de ambos maxilares…   Diego Lops et al (Int J Dent 2012) evaluaron implantes cortos (8mm) y la influencia del sitio sobre el pronóstico en 121 pacientes (57 varones) con 257 implantes, 108 eran cortos. Cuatro (3.6%) cortos  sostén de prótesis parciales fracasaron, y tres estándar también,  con 1 sostén de una sola corona. La pérdida media de hueso marginal (MBL) y la profundidad de sondeo (PD) implantes cortos y estándar fue comparables por estadística (P > .05). La duración  acumulada de 20 años de supervivencia para implantes cortos y estándar fue 92.3 y  95.9%, c/u. Acumulado el éxito fue 78.3 y 81.4%. LA  supervivencia de implantes cortos  en posteriores y anteriores fue comparable: 95 y 96.4%, c/u. Las diferencias no fueron significativas  (P > .05). Al no haber fracasos tempranos, todos los implantes fueron cargados (Figs 1 y 2).

Figure 1

Fig 1.- Corona con un corto implante (4.1 × 8 mm), 0 años de  carga. Periapical.

Figure 3

Fig 2.-A los 12 años de carga. Periapical

 

 

MATERIALES

 

Artificios en imágenes de resonancia magnética y tomografía computada causados por materiales dentales…   Thomas Klinke et al (PLoS One 2012; 7(2): e31766) comprobaron la presencia de artificios causados por restauraciones (coronas, obturaciones – incluido composite -  y ortodoncias), en escaneos de MRI y TC de cabeza y cuello. Fueron causados por 13 de 44 materiales metálicos o no en MRI y 41 de 44 en TC.

 

 

La contracción del composite vista con tomografía microcomputed de rayos X…   Diana N. Zeiger et al (Dent Mater 2009 octubre; 25(10): 1213–1220) usaron tomografía microcomputada (μCT) para evaluar la  hipótesis de que la contracción y los sitios potenciales de ella con el  composite no están uniformemente distribuidos y si depende de la geometría cavitaria el factor C. La distribución no uniforme de los sitios de filtración  potencial alrededor de las cavidades determinados por μCT enfatizan  la inadecuación de los métodos tradicionales para determinarla, pues sólo son capaces de analizar áreas limitadas.

La geometría o las dimensiones cavitarias no afectaron la contracción (2.66 ± 0.59 %), en cantidad o locación

 

 

MISCELÁNEAS

 

Patología dental en  material arqueológico…   Stránská P (Cas Lek Cesk 2013;152(4):196-205)

 

El conocimiento de la salud dentaria de las pasadas poblaciones es una parte importante del  análisis antropológico de los restos esqueléticos humanos descubiertos durante excavaciones arqueológicas. Los resultados proveen una información que es importante no solo para conocer la salud general de esas poblaciones, sino como reflejo de la nutrición o el estatus social de  nuestros antepasados. Nos enfocamos en la comparación de la caries desde la prehistoria hasta el presente, y determinar en qué medida la caries podría diferir entre los diversos grupos. Los observados, hombres y mujeres, pertenecen a 3 grupos: la población del Eneolítico temprano en la Edad de Bronce, la población de la Edad Media inicial y la población de los tiempos modernos. Usamos el Índice de Intensidad de Caries I-CE y el Índice de Frecuencia de Caries F-CE para evaluar la incidencia de caries y las  pérdidas intravitales. Se efectuó la comparación entre grupos, entre ambos maxilares y entre dientes individuales. Consideramos sexo y edad de los individuos. El valor más alto de F-CE fue el de la población actual (67.5). La diferencia en   frecuencia en las poblaciones no fue significativa. La intensidad más elevada de caries correspondió a los tiempos modernos (I-CE: 13.2). Comparando con las anteriores poblaciones, la diferencia fue, estadísticamente muy significativa (p 0.001). En cuanto al sexo, los resultados difirieron entre las poblaciones. Podrían haber sido causados por una diferente frecuencia de hombres y mujeres en los grupos individuales. La correlación de intensidad de  caries con la edad quedó confirmada.

En fin, los resultados mostraron que la peor  salud dental se da en la población de los tiempos modernos. Al considerar los resultados se los debe interpretar con especto de la composición demográfica de los archivos investigados

 

 

 

ODONTOPEDIATRÍA

Aplicaciones del MTA   P. Maturo et al (Oral Implantol (Roma). 2009 sep; 2(3): 37–44)

Pulpotomía

De los diversos materiales propuestos para  pulpotomía en primarios, solo el MTA tendría características específicas para ser consideredo  apropiado: biocompatibilidad, endurecimiento en medio húmedo y su sellado.

Un niño de 7 años presentaba caries en 8.4 y 8.5 (Fig. 1).

 

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Fig 1.- Caries en 8.4–8.5.

 

Limpiando 8.4 se notó exposición pulpar, que fue evaluada (Fig. 2) y se decidió una pulpotomía.

Figure 2

Fig 2.- Periapical de 8.4–8.5.

 

Procedimiento.- 

Apertura de cámara pulpar

 Remoción del contenido con cuidado hasta la entrada de los conductos con cucharilla estéril.

Represión del sangrado radicular con bolitas de algodón estéril humedecidas con sol fisiol.

Con Mineral Trioxide Aggregate (MTA) (Pro-Root MTA) se cubrió la pulpa seccionada. Preparada de acuerdo con indicaciones de fábrica

Se lo aplicó recubriendo el piso de cámara.

Para mejorar el mecanismo de fraguado, se aplicó una bolita de solución estéril en directo contacto con el MTA

Obturación temporaria.

A los tres días R-x de 8.4 (Fig. 3).

Figure 3

Fig 3.- MTA en cámara.

 

Se retiró la obturación temporaria, y, estando solidificado el MYA, se restauró con compomer. A los seis meses, R.x de control (Fig. 4)

Figure 4

Fig 4.-Control a los 6 m

Protección en dientes permanentes

 

Hoy, el material de mayot opciòn para una protección pulpar directa es MTA. Es el procedimiento apropiado en ápices inmaduros y  exposición pulpar, sin signos de pulpitis irreversible. Es preferible  al hidróxido.

Paciente de 11 años con caries en 3.6, sin ningún síntoma, sin patología perirradicular visible en R-x (Fig. 5) y daba respuesta positiva de sensibilidad.

Figure 5

Fig 5.- Periapical de 3.6.

 

Eliminaciòn de caries

Se nota exposición pulpar en cuerno mesiolingual (Fig. 6).

Figure 6

Fig 6.- En 3.6, exposición cuerno mesiolingual.

Limpieza de la superficie del molar con algodón con hipoclorito de sodio 5.25%.

Hemostasia pulpar con algodón estéril con sol fisiol.

Aplicación de MTA (Pro-Root MTA) en el área expuesta

Algodòn  húmedo en agua estéril y obturación temporaria

Radiografìa (Fig. 7).

Figure 7

Fig 7.- MTA puesto.

 

Tres días después, prueba de vitaldad pulpar.

Como dio positiva, se removió la obturación temporaria, se vio el MTA solidificado y se pasó a la reconstrucción final con composite (Fig. 8).

Figure 8

Fig 8.- Diente restaurado, R-x.

 

Control de vitalidad y radiografías a 1, 3, 6 y 12 meses (Fig. 9).

 

Figure 9

Fig 9.- Control a 12 m.

Apexogénesis

La apexogénesis se indica en exposiciones en dientes de raíz inmadura aún. Preserva la pulpa y permite el desarrollo  fisiológico, el engrosamiento de las paredes radiculares y el cierre del ápoce. MTA serìa la medicación más indicada hoy.

Una n niña de 10 años sufrió una contusión en los centrales superiores  unos cuatro días antes de la visita.

A la observación, se ve fractura de 1.1 y 2.1 con exposición (Fig. 10 y 11). Vitalidad positiva en ambos; por el tiempo pasado y el tamaño de la exposición no se consideró apropiado hacer protección  directa.

Figure 10

Fig 10.- Fractura complicada en 1.1 e 2.1.

 

Figure 11

Fig 11.- Vista oclusal

 

En la R-x periapical, se observó que los ápices de 1.1 y 2.1 no estaban aún completos (Fig, 12).

Figure 12

Fig 12.- Periapical de 1.1–2.1.

 

Anestesia local infiltrativa

Aislamiento con dique de goma

Lavado de pulpa con hipoclorito de sodio al 5.25%.

Apertura de cámara en 1.1 y 2.1

Amputación pulpar con excavador estéril.

Hemostasia mediante presión con algodón humedecido en sol fisiol por 5 minutos

En 1.1 se usó, sin diluir, hidróxido de calcio estéril

MTA blanco (Pro Root MTA - Dentsply, USA) en 2.1.

Obturación de 1.1 con ionómero vítreo

En 2.1, para estimular el fraguado del MTA se colocó en directo contacto algodón con agua estéril, más obturación temporaria

Control radiográfico (Fig. 13).

Figure 13

Fig 13.- MTA colocado.

 

A las 72 hrs, en 2.1 se removió lo provisorio. Obturación con cemento de IV.

Restauración de ambos dientes con composite. Controles  a 3, 6, 9, 12 y 24 mees (Fig. 14). Ambos dientes dieron positiva la prueba pulpar.

Figure 14

Fig 14.- Control radiográfico (24 m post-op).

Apexificación

Pese al éxito, la apexificación con hidróxido de calcio ha sido señalada por desventajas, así:

·                                                                                                                                                                                                                                                                                                      - tiempo necesario para que el ápice madure, a veces demasiado largo y no se puede programar por anticipado

·                                                                                                                                                                                                                                                                                                      - necesidad de renovación periódica de la medicación con riesgo de pérdida de la barrera y de contaminación.

Se buscó entonces un material que permitiera restaurar un diente inmaduro sin tener, primero, que estimular la formación natural de una  barrera cálcica apical.

Tratamos un niño de 7 años con fractura de 2.1 con exposición pulpar, ocurrida tres meses antes (Fig. 15).

Figure 15

Fig 15.- Fractura complicada de 2.1

 

Diente sin vitalidad, cuya radiografía da falta de maturación y ápice incompleto. Ergo, se programó una formación de barrera apicalcon MTA.

Limpieza del conductoinstrumental manual y con  hipoclorito de sodio al 5.25% hasta 1 mm del ápice radiográfico (Fig. 17).

Figure 17

Fig 17.- Radiograía de trabajo

 

Dados previos abscesos del diente fracturado, se aplicó medicación de hidróxido de calcio por una semana para neutralizar la acidez periapical que impide  el fraguado del MTA.

Se retiró el hidróxido con hipoclorito de sodio  al 5.25%

Se secó con conos de papel.

Se mezcló MTA polvo con água estéril

Se aplicaron  4–5 mm del material en el área apical con el transportador Dovgan apropiado previa medida a ese propósito.

Control periapical radiográfico (Fig. 18) del MTA colocado.

Figure 18

Fig 18.- MTA colocado

 

Se puso en directo contacto  con el MTA una punta de papel humedecida y se selló la cavidad  temporariamente.

A los tres días, se removieron la obturación y el cono de papel y se verificó el endurecimiento de la pasta.

Se obturó el resto del conducto con gutapercha caliente según arte.

Restauración finañ deñ 2.1.

 A los 12 meses, control radiográfico. No se ven lesiones (Fig. 19).

Figure 19

Fig 19.- Control radiográfico

 

OPERATORIA

 

Odontología de mínima intervención (OMI) en caries; informe del grupo de tareas de la FDI…   Jo E. FrenckenT et al (Int Dent J 2012 octubre; 62(5): 223–243)

 

Ya a comienzos de 1990, las investigaciones habían demostrado que el tratamiento de la caries debía partir del tradicional enfoque quirúrgico e ir hacia el ‘biológico’ o ‘médico’.

Mount habría sido el primero en señalar la necesidad del ‘Mínimo Tratamiento’ de la caries. [Véase un artículo de Mount aquí mismo, en CARIES] Davis and Makinson elaboraron el nuevo enfoque, los primeros en publicar el nombre ‘Odontología de Mínima Intervención’. El primer simposio sobre el tema de la International Association for Dental Research (IADR) fue en 1995 y se dedicó casi por completo al desarrollo de uno solo de los abordajes de la OMI, el ART,  o Atraumatic Restorative Treatment (Tratamiento Restaurador Atraumático ).

 

Como ya se mencionó, el fin de la OMI es mantener los dientes sanos y funcionales toda la vida. Iremos viendo las cinco estrategias para lograrlo.. No es cuestión sólo de tallar la cavidad más pequeña.

La implementación de la filosofía dela  OMI varía con los países y por varias razones: adiestramiento profesional, acceso a internet y a la literatura impresa, disponibilidad de equipo y su tipo y de materiales y de remuneración adecuada.

 

Cinco estrategias de la filosofía OMI (MID)

 

1. Detección temprana de caries y  evaluación de su riesgo

Dispositivos detectores

 

Sin contar el explorador, el primero fue el aparato de rayos X.

Las radiografías son confiables para detectar  lesiones en caras proximales, no así en oclusales, en particular para diagnosticar lesiones en esmalte  y tercio o mitad externa de la dentina.

Transiluminación por fibra óptica (FOTI). Sería confiable para detectar lesiones en caras proximales, en particular en dientes anteriores.

Por el contrario, un dispositivo láser infrarrojo fluorescente (p. ej. DIAGNOdent; Kavo GmbH) no resultó de validez para detectar lesiones en oclusal porque no distingue de tejidos orgánicos, y, supuestamente, las porfirinas del metabolismo bacteriano, así como otros materiales orgánicos como placa, cálculos, pigmentaciones y restos de comida. Su validez está más comprometida por la presencia de hipomineralzsación no cariosa.

 Son similares las desventajas de la fluorescencia cuantitativa linducida por luz (QLF, Inspektor), que usa las diferencias de fluorescencia entre esmalte sano y desmineralizado para detectar y cuantificar las lesiones, aunque sería más confiable que el anterior.

Hay un nuevo sistema de luz fluorescente  (Sopralife, Acteon) que utiliza una longitud de onda diferente a QLF, con una cámara. Pero en general todos parecen limitados.

 Otros métodos, como la impedancia eléctrica (CarieScan PRO™, CarieScan Ltd) o la radiometría fototérmica (Canary System™, Quantum Dental Technologies) requieren más estudios antes de ser aconsejables.

Los dispositivos de rayos X y  FOTI son  adecuados para caries proximales y los de fluorescencia inducida por la luz o por láser infrarrojo no son de suficiente confiabilidad para caries de fosas y fisuras oclusales. La más nueva tecnología tampoco resultó confiable caries proximales en la dentición primaria.

Por lo tanto, hay que usar técnicas diferentes  en caras oclusales y en superficies lisas.

 

Métodos visuales y táctiles.-

 

A falta de validación de los nuevos métodos, el énfasis s volvió hacia mediados de los años 1990 a la visión y palpación. La Organización Mundial de la Salud (OMS) propagó su método, basado sobre un ‘sí/no’ clara lesión dentinaria cavitada, como datos confiables como base requerida para la comparación de dientes cariados, ausentes y obturados (CAO - DMF) entre países miembros y por existir datos de pasadas décadas de DMF disponibles.

Muy crudo punto de partida y la declinac ión de caries en los países industrializados, fueron  razones para que los epidemiólogos entonces incluyeran las lesiones de caries de esmalte en los índices.

Uno de esos grupos de epidemiólogos desarrolló el Sistema Internacional de Detección y Evaluación de Caries (ICDAS)30. Este sistema de puntuación de dos dígitos de lesiones de caries de esmalte y dentina ha ganado mucha atención últimamente. Este índice, usado en estudios epidemiológicos, ha sido criticad, por no poder aplicarlo  correctamente y por no permitir el informe apropiado de las observaciones.

Antes, Nyvad publicó ‘Índice Nyvad’, que según su autora permite la evaluación de lesiones de caries de esmalte y dentina así como la actividad / inactividad de ellas. Fue usado en varios estudios recientes y parece ser válido.

Un nuevo índice visual de 1 dígito incluye caries lesiones con cavidades y sin ellas, lesión pulpar y dientes abscedados, así como sellados, restaurados y ausentes. Se denomina Caries Assessment Spectrum and Treatment (CAST) con algunos aspectos aún por evaluar..

 

Una investigación conducida para planificación de salud debe incluir lesiones de esmalte, en la clínica o en epidemiología. Los índices ICDAS II y Nyvad pueden ser adecuados en la clínica, pero esto no cuenta aún con bastantes estudios que lo apoyen. Se aplica la misma precaución con el reciente índice epidemiológico PUFA y el CAST.

 

Evaluación de riesgo de caries.-

 

El  proceso de la caries como enfermedad es dinámico y multifactorial. Se define el riesgo de caries como ‘la probabilidad de generación de la enfermedad caries en un futuro’. Desarrollo de la enfermedad incluye ambas, primaria (nueva) y secundaria (lesiones en progresión o reactivadas.

La evaluación del riesgo en afección tan dinámica es compleja pues es solo capaz de proveer una instantánea de ese momento particular y los factores de riesgo pueden cambiar con el tiempo.

Muy importante, la evaluación precisa de  la actividad de caries en una sesión, usando una combinación de indicadores (visuales, ubicación, tacto y salud gingival) todavía pueden proveer la mejor manera de determinar esa actividad.

Tampoco están los criterios diseñados para cuantificar el progreso de la lesión, en cuanto a tamaño y profundidad. Pese a estas dificultades actuales, la evaluación y la predicción de caries son parte crucial de la toma de decisión clínica  contemporánea que la profesión ha de aplicar  cada día.

Sirve de fundamento para dar al paciente el pronóstico de caries, dentro del plan general de atención del caso. Y existe un cúmulo grande de evidencia  de que, como hasta ahora, la experiencia de caries pasada y presente (y en particular la existencia de lesiones activas) sigue siendo el factor de predicción más exacto y potente, por sí del riesgo de futuras caries.

Esta conclusión, sin embargo, es desafortunada: no provee mucha orientación para un ‘enfoque preventivo de la enfermedad como totalidad.’ Uno esperaría prevenir aun la más incipiente de las caries e intervenir para interrumpir el proceso en vez de tratar los tejidos afectados después de sucedidas las lesiones. Los factores de riesgo pueden cambiar con el tiempo. Un paciente puede tener numerosas restauraciones, pero, cualquiera que sea la razón, el riesgo evaluado ahora objetivamente puede ser bajo.

La predicción del riesgo de caries es un proceso aún en marcha. Por ahora, ‘es más importante que se haga la evaluación, incorporando lo mejor disponible, antes que no intentarlo por falta de una firme evidencia. El riesgo debe ser documentado en la ficha del paciente y ha de influir en el plan de tratamiento.’

Cariograma’ es un programa interactivo convalidado para motivación del paciente. Ilustra el riesgo de caries de manera instructiva, pero simple y gráfica, e incluye la interacción de varios factores relacionados con la caries.

El Cariograma demuestra la ‘chance de evitar nuevas caries’ en el futuro cercano y en qué medida esos varios factores afectarán esa probabilidad. El software está disponible en 13 idiomas y puede ser bajado como ‘shareware’. ‘

Enfoque de población total’ y  estrategia ‘basada en el alto riesgo’

La predicción del riesgo en un grupo procura reforzar la eficacia de la atención de la salud enfocando los individuos en mayor riesgo, lo que apunta a prevenir o reducir la carga de la enfermedad en un futuro próximo.

El enfoque ‘población total’ es apropiado para situaciones como la actual, donde costo-eficacia  parece tan importante como la calidad de la atención. Si se consideran las ventajas y desventajas de la estrategia “basada en el alto riesgo”, que protege a los individuos susceptibles y el abordaje por ‘población’, que controla las causas de la  incidencia, se llega a la conclusión de que aquella estrategia fue interina, hasta tanto las causas subyacentes de la enfermedad se aclararan o no pudieran ser controladas. Las causas de la enfermedad dentaria se conocen, pero – hasta hoy – no pueden ser dominadas por completo.

 

          Se produjo una notable reducción en el incremento de caries cuando las medidas preventivas estuvieron dirigidas a los niños con lesiones activas no cavitadas. La  predicción individual del riesgo incrementa la eficacia de las medidas dirigidas y el costo-eficacia.

De modo similar, el estatus de riesgo usado para  determinar en forma personalizada las visitas periódicas de control  permiten la valorización de los controles, lo que resulta en un más efectivo uso del tiempo de los profesionales. Esto puede ser ajustado según la persona cumpla con la prevención y mantenimiento.

 

2. Remineralización del  esmalte y la dentina cariados

 

Placa y caries

 

La caries es un proceso complejo cíclico de desmineralización y remineralización del esmalte. En el inicio de esto, el Streptococcus mutans y el Streptococcus sobrinus dos son las  bacterias supuestamente importantes, mientras el Lactobacillus caseii asume un papel más importante después del progreso inicial de la lesión. Esto es lo que Loesche llamó ‘hipótesis de la placa específica.’

La aparición de caries se debe a ácidos orgánicos (láctico, fórmico y acético) producidos por estreptococos mutans y Lactobacilli como desechos del metabolismo de azúcares. Pero, hay investigadores que afirman que son muchas más las bacterias potencialmente cariogénicas presentes en la  placa, con varias especies no identificadas Hasta hace poco.

 

El consumo repetido de hidratos de carbono fácilmente fermentables, en  especial la sacarosa, lleva a un gran aumento  proporcional de bacterias cariogénicas. Todo ello aumenta el riesgo de caaries.

 

El proceso cíclico de desmineralización y remineralización en constante oscilación entre la pérdida y la ganancia netas de minerales puede inclinarse un tiempo por las pérdidas con signos clínicamente identificables del proceso. Lo determinan la composición y  cantidad de placa, consumo de azúcar por frecuencia y ocasión, fluor, saliva y calidad, esmalte y calidad, e inmunidad individual. En suma, un juego recíproco entre medio, conducta y genes.

 

Mecanismos de acción del fluor

 

La presencia de fluor durante el ciclo mencionado lleva a su incorporación como fluorapatita que no solo decrece la solubilidad de los cristales, sino que además incrementa la  precipitación del esmalte mineral en presencia de calcio y fosfato por la menor solubilidad.

Penetración y efecto del fluor en el biofilme

 

Depende del tipo de producto fluorado y del tiempo de exposición. La relevancia clínica o práctica de 30 minutos de exposición es cuestionable, aparte del uso de alta concentración (22,600 ppm F−; 5% NaF)en el barniz fluorado. Así, la eficacia de la intermitente aplicación profesional en geles y espumas tópicos es cuestionable, y debiera alentarse el uso de estos barnices, aun en niños.

Calcio y fosfato

 

Cuando el ataque ácido al esmalte es extenso, las reservas salivales de calcio y fosfato se agotan prontamente y es neta la pérdida mineral. Para una remineralización neta, la acción del fluor se ve limitada por la cantidad de calcio derivado de la saliva, de no haber una fuente extrínseca. Un incremento  en las concentraciones de calcio aumentaría la  retención de flúor en la placa. Como se verá en el próximo tema.

Complejo fosfopéptido de caseína - fosfato de calcio amorfo (CPP-ACP)

 

Se han aislado y purificado péptidos de la caseína, proteína multi-fosforilada presente en la leche. Se demostró que el CPP-ACP tiene actividad anticariogénica en el laboratorio, en  animales y seres humanos in situ y en experimentos clínicos. El CPP tiene la aptitud de estabilizar concentraciones elevadas de calcio y fosfato en soluciones metastables. Proveen una fuente pronta de calico y fosfato iónicos. Unidos a la placa, estabecen un medio sobresaturado de calcio y de fosfato, inhibiendo la desmineralización y promoviendo la remineralización.

Hay productos que contienen estos iones en forma biodisponible.

 

Recursos preventivos

 

En muchos casos, se requiere más de una  medida preventiva.

Como actividades esenciales, tenemos el enfoque población total y la estrategia individual del riesgo de caries junto con la provisión /uso de medidas preventivas  personalizadas que, de última, determinan el nivel de reducción de caries.

La caries es prevenible con una estrategia  de manejo de la enfermedad de intervenir antes que sus signos y síntomas sean detectables.

La ruptura de la biopelícula (placa) mediante cepillado con un dentífrico suficientemente fluorado con uso diario es una medida eficaz que contribuye al control del inicio de la lesión de esmalte. Puede bastar esto en caries no cavitadas para detenerlas

 

Eficacia de las medidas preventivas de caries

 

Dieta y sustitutos

 

Pese al flúor, el control de la dieta, en términos de ingesta de azúcares y otros hidratos de carbono fermentables, sigue siendo un importante factor en el manejo de las caries. Y es más importante aún en quienes no usan flúor.

Van Loveren y Duggal: En tanto haya saliva y flúor disponibles en la boca en abundancia, y se haga un buen control del biofilme, el dañoso efecto de las comidas cariogénicas podría ser considerado bajo.

 

Ayudará el uso de sustitutos del azúcar, como xilitol y sorbitol. Hay evidencias sugerentes de que el chicle sin azúcar enseguida después de las comidas reduce caries. La goma de mascar con xilitol debe ser parte de la estrategia.

Fluoraciones

De agua, leche o sal, o tópicas profesionales y pastas, geles, barnices y buches, y en  productos, como fórmulas para bebés y bebidas, fluoración del agua corriente son recursos válidos, con gran ventaja para la fluoración de las aguas, no individual, no exigente de cambios de hábitos personales.

 

Es insuficiente la evidencia de la eficacia de la leche fluorada Y la de la sal está controvertida.  Habrá que ser precavido antes de incorporar esto a una estrategia para reducir caries en la comunidad.

 

 

Clorhexidina

 

La clorhexidina se presenta en buches, gel y barniz. El barniz ofrece un moderado efecto de inhibición aplicado cada 3–4 meses, pero su efecto disminuye tras 2 años de la última aplicación. Se requieren más estudios. La  conclusión es que falta evidencia de su  eficacia en buches y geles . Es una opción de corto plazo como barniz en personas con elevado recuento microbiano.

No incluimos otros productos citados por los AA. La odontología de mínima intervención (OMI) se verá en detalle en el número de MARZO. Y en ABRIL terminaremos con la actitud a adoptar ante las restauraciones presentes, infiltración de las caries y sellado

 

TERAPÉUTICA

 

Intestino delgado opilado por polisulfuro tragado

James P. Murphy et al (The Journal of the American Dental Association (nov 1, 2013) 144, 1252-1255 )

Las obstrucciones del intesgtino delgado (OID) es responsable por un 12 a 16 por ciento de las admisiones al hospital para cirugía, con un  10 por ciento de riesgo de muerte. Los AA presentan el caso de un hombre de 74 años que ingirió involuntariamente material para impresiones de polisulfuro.

Tras la exploración por laparotomía se localizó el cuerpo extraño.

Es una rara complicación, pero es preciso conocer que existe la posibilidad de que la ingestión y obstrucción se produzcan.

 

 

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