febrero/marzo 2006

CARIES

 Caries adolescentes y flúor…    Sobre que deben padecer sus granitos, los adolescentes han de luchar también con las caries y con los colutorios  que Moberg Skold U et al (Caries Res 2005 dic;39(6):529) les endosaron a 622, durante 3 años, a sus 13-16, aleatoriamente. Además del dentífrico fluorado casero, cada año, acudieron a la revisión, habiendo realizado buches con NaF al 0,2% (1) los 3 primeros días escolares de cada semestre; (2) los 3 primeros y los últimos tres de cada semestre; (3) 3 días seguidos cada mes durante cada semestre; (4) cada 15 días, y (5), control, nada. A los 3 años, los porcentajes de reducción fueron: 1 – 30; 3 – 47; 4 – 41; y el 2, dio 59% de menos caries proximales, con un 90% de caries de esmalte. Se produce una reducción, no significativa, en jóvenes de poco y escaso riesgo, cuando agregan los buches fluorados.

 

Restauraciones y flúor...    Se ha supuesto que la aplicación de materiales de restauración a tejido cariado refuerza la remineralización de la lesión subyacente. Sin embargo, ésta dependerá de la disponibilidad de calico y fosfato aportados por el líquido pulpar. Exterkate RA et al (Caries Res 2005 dic;39(6):509) investigaron un IV convencional, un IV experimental con gran liberación de F y un material inerte. El F penetró en la dentina por el medio fluido circundante. La toma de F fue superior con el material experimental. A las 10 semanas, era mayor el depósito mineral con el IV experimental. Concluyeron que la gran liberación de F solo genera una remineralización mayor superficial de la dentina desmineralizada subyacente.

 Flúor pre- y postnatal…   La exposición prenatal al flúor no aporta a los tejidos dentarios una cantidad mensurable adicional de flúor con respecto de la que podría provenir del postnatal solo (Sa Roriz Fonteles C et al Caries Res.2005 dic;39(6):505)

 

CIRUGÍA

 

Injertos membranosos…   Jardini MA et al (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005 dic;100(6):666) observaron que bloques de hueso injertados experimentaban reabsorción temprana cuando no estaban cubiertos con una membrana de e-PTFE; con ésta, además, había neoformación (hablando en términos de ratas, claro, Wistar ellas).

  

Zigomáticas y sintéticas…   Wittwer G et al (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005 dic;100(6):656) probaron en 54 pacientes  tres diferentes materiales de osteosíntesis biodegradables (1,5-1,7 mm) para fijar fracturas zigomáticas, y se reservaron el titanio para los fracasos, al que debieron recurrir en casi el 25% de los casos (por falta de estabilidad o por fragmentos muy pequeños). No hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los 3. No son apropiados para el reborde infraorbitario ni en la pared anterior del seno, donde los tornillos biodegradables resultan demasiado voluminosos.

 


CLÍNICAS

 

Convivencia microbiano-celular…   Las células epiteliales vestibulares (CEV) pueden albergar una flora polimicrobiana intracelular, capaz de inducir respuestas proinflamatorias. Sin embargo, todos los sujetos mostraban una mucosa vestibular sana. Esto demostraría tolerancia. Rudney JD y Chen R (Arch Oral Biol 2005 oct 17; [Epub]) observaron que las CEV era anormalmente permeables a la tinción de ADN yoduro de propidio. Con esto se propusieron estudiar las complejas acciones mutuas de flora y células combinando las tinciones de ADN y este YP con un indicador de viabilidad celular. Complementaron con un marcador de apoptosis. Comprobaron un 29% de CEV con bacterias, sin señales de apoptosis.

 

ESTÉTICA

 

Brevísimas

  Del J Adhes & Restor Dent #1, 2, 3 y 4, 2005

1.   Después de un blanqueamiento, hay que dejar pasar 15 días para hacer una restauración de resina compuesta, pues se reduce  la resistencia adhesiva.

2.    No mejora la microfiltración de restauraciones de resina compuesta viscosa porque se le inserte cerámica, en Cl V

            3.   Los blanqueamientos hogareños con peróxido           de hidrógeno al 3,5%, 7% y 12% no afectan las            enzimas pulpares y habría que estudiar más la           escasa sensibilidad dentaria y gingival.

4.   Las restauraciones de composite deben ser pulidas con la máxima lisura para darles mejor resistencia a la pigmentación.

5.   La hibridización de la dentina proporciona un sellado dentinario superior en la interfaz que el uso de hidróxido de calcio o de ionómero vítreo reforzado.

6.   La fuerza adhesiva de los cementos sobre dentina coronaria y radicular es similar y esas superficies no rquieren tratamiento diferenciado.

7.   El comienzo de la polimerización de modo progresivo genera una restauración con menor microfiltración marginal en esmalte y en dentina, Clase V.

Tres semanas de blanqueamiento con peróxido de carbamida al 10% afecta la lisura de la superficie del composite, pero no su dureza.

 

¿Qué es un nanorrelleno? ¿Ventajas?

 

Hay nanorrellenos, que en su matriz de resina contienen partículas de 20 a 75 nm, o nanómetros, o 0,02 a 0,075 mm, y nanohíbridos, que combinan aquellas con híbridos de tamaño convencional. Ambos sistemas permiten buenos pulidos duraderos, aunque los segundos pierden partículas híbridas superficiales. La combinación es propicia para restauraciones posteriores y anteriores. La nanotecnología tiene la ventaja de que incorpora partículas aisladas y en racimos, los que al perder una partícula del grupo permiten mejor resultado en pulido y resistencia a la fractura.

Los microrrellenos preparan el relleno con una mezcla de éste y de resina que prepolimerizan, aplastan y pulverizan, para después incorporar esto como relleno (unos 0,04 mm) al composite final

 

Lesiones cervicales no cariosas...   ¡Qué da mejor resultado: ionómero vítreo reforzado, composite con poliácido o composite solo?, se preguntaron Onal B y Pamir T (J Am Dent Assoc 2005 nov;136(11):1547), en turco traducido, para contestar lo cual siguieron 2 años 130 restauraciones: 24, Vitremer; 38, F2000 Compomer, 46, Dyract, y 22, Valux Plus. No biselaron los márgenes ni crearon retenciones mecánicas. Dieron estos indices de retención: 100 %, de Vitremer, 67 % de F2000 Compomer, 68 % de Dyract AP and 70 % de Valux Plus. Con una obvia superioridad del Vitremer. El Valux Plus rindió una muy favorable performance. No hubo caries secundaria en torno de ninguna restauración. Conclusion: El Vitremer parece ser el material más apropiado para las  lesiones cervicales no cariosas, pero carece de la estética de las resinas.

 

 

GERODONTOLOGÍA

 

Cardiopatías y salud bucal...    Pow EH et al  (Int Dent J.2005 oct;55(5):319) compararon las salud bucal de personas mayores que superaron un stroke al volver a la comunidad con otros mayores que no lo padecieron, en Hong Kong. Afectó a 43 sobrevivientes de ataques leves a moderados y a 43 de la comunidad. Observaron caries, enfermedad periodontal, higiene bucal, candidiasis, prótesis y discapacidad. Pese a que mejoraron en su aptitud funcional, los ex-hospitalizados tenían peor salud periodontal que los comunitarios, ni mejoraron notoriamente en 6 meses. La causa más probable de la placa microbiana significativamente mayor y del sangrado sería el impedimento de las funciones de manos, brazos y sensoriales. Mostraban bolsa de más de 4-5 mm. En los demás aspectos no había diferencias significativas entre ambos grupos.

 

Salud bucal y general en Grecia...   Tomando de 12 instituciones para ancianos, o no, a un total de 316, con 120 varones y 196 mujeres, con edad promedio de  78 años (150 no internados; 166, sí, Triantos D (J Oral Pathol Med. 2005 nov;34(10):577)comparó su estado médico autodefinido, historias clínicas, exámenes bucales, incluyendo sexo, edad, estado general, presencia de dientes, prótesis y otros. En su mayoría (90%) tenían un problema de salud general (hipertensión, 56%; cardiopatías, 41%; ansiedad o depresión, 39%; artritis, 18,5%; problemas visuales, 16%. En su mayoría (79%) eran edéntulos, con un 33% que no usaban sus dentaduras. Casi un 50% tenían algún problema bucal: estomatitis protésicas, 17%; xerostomía, 14%; atrofia de las papilas linguales, 19,5%; lengua fisurada, 10% y hemangiomas, 7%. No hubo casos de malignidades. Es evidente que este grupo etario requiere cuidados y exámenes de salud general y también bucal.

 

                    IMPLANTOLOGÍA

 

Implantes mini…    

Los implantes dentales mini son tornillos implantables muy pequeños, de 1,8 mm de diámetro, de titanio, concebidos hace ya más de 20 años por el Dr. Victor I. Sendax, como recurso de transición para sostener puedentes fijos. Con el Dr. Ronald A. Bulard, los ofrecieron como IMTEC Sendax MDI a partir de 1999. Como rasgos principales: (a) permiten un protocolo más conservador; (b) no requieren colgajos ni golpes de inserción, con menos trauma para encía y hueso; (c) por su menor tamaño encajan en rebordes no aptos para los demás implantes; (d) asientan firmemente en posición en íntimo contacto con el hueso; (e) una vez insertados, pueden recibir carga inmediata, sin esperas ni segundas cirugías. Por eso los llaman en inglés Single Day Implants (implantes en el día), con el procedimiento terminado en cuestión de pocas horas. [Por varios de estos rasgos, nos recuerdan los implantes Tramonte.]

El resultado es un días de actividad normal: masticación, habla, trabajo, etc. A la noche, se desabrochan para lavar los implantes, la prótesis y la boca. Después, se puede dormir o no con ellos. La FDA no aprueba dispositivos, pero éste tiene permiso para estar en el mercado. El uso primordial y más eficaz es la estabilización de dentaduras completas inferiores, con empleo de hasta 6 implantes.

Comentan se han seguido casos realizados de esta manera y recuperados a los 4-5 meses de uso. Clínicamente, estaban en óptimas condiciones, sin movilidad ni exudados ni sangrado al sondeo. Al ser explantados, estaban en funcionamiento y sanos. Observados histológicamente, el hueso se veía integrado a la superficie, maduro y sano.    

En el Journal of Oral Implantology 2004 27(1); 32, Burton E. Balkin, David E. Steflik, y Francie Naval compararon el MTI y su similar posterior, el MDI, por sus diferencias de formas y superficies. Ambos están hechos de titanio, metal extremadamente fuerte y duradero. El MDI tiene propiedades de flexión excelentes, comparado con el MTI, y éste es más fácil de retirar.

   Las fracturas son extremadamente raras, pero la érdida de un mini es menos crítica que la del convencional, sin daños de hueso ni de encía, y con un costo menor.

Se fabrican in 4 largos, 10, 13, 15, y 18 mm, y se agregaron los MAX con paso de rosca diferente para que trabe major en huesos más blandos.

 

Cómo realizar un caso hipotético

 Supóngase un portador de prótesis de varias décadas, con la consiguiente reabsorción mandibular. Su borde estrecho permite introducir minis de 13 mm, hasta 4 entre canino y  canino.

1.    Anestesia

2. Se efectúan marcas directamente en la mucosa con lapis dermográfico o a través de una maqueta marcada.

3. El trtépano ad hoc avanza a través de mucosa y hueso, con generosas cantidades de agua estéril.

4. Una vez lograda la penetración de la cortical, se atornilla con los dedos el implante con su manguito hasta encontrar resistencia firme.

1. Ahí se reemplaza por la llave especial de mano y se  trabaja con ella hasta que lo permite el hueso.

6. Finalmente, se pasa a la llave de torque con progresos muy controlados, cuidadosos, pequeños, para no recalentar, hasta el asentamiento deseado.

2.  Se considerada asentado el implante cuando las uveltas de rosca y la base del implante queden subgingivales y solo se vea la cabeza del implante (Figs). Ahí debe quedar muy firme; si no, la calidad ósea es pobre, igual que el pronóstico.

3.  Se transfiere la ubicación de cada implante a la dentadura, por ejemplo con material para registro oclusal.

4.   En los puntos señalados, se tornea una cavidad de unos 5 mm de diámetro.

5.  Se asienta la prótesis para comprobar que no hay obstáculos.

6.  Con hoja de metal, se recubre el entorno de la bola del implante, sin incluir ésta para que el material de rebasado no se agarre de ella.

7.  Se coloca la cubierta del anillo de goma sobre cada implante y se verifica el buen calce general.

12.  Se limpian y secan las cavidades realizadas en la prótesis y se llenan con acrílico de autocurado y se asientan en posición. Polimerizado ya el todo, se recortan excedentes y se rellenan huecos.

Dientes para el cerebro…   Tratar edéntulos protéticamente es muy importante para mantener su calidad de vida. Hasta ahora, su efecto sobre el cerebro es desconocido, y Miyamoto I et al (Clin. Oral Impl. Res 2005 dic;16(6):723) trabajaron sobre la hipótesis de que una prótesis dental puede devolver el buen estado no sólo a la boca sino también a la actividad regional cerebral. Mediante un sistema de topografía óptica casi infrarroja multicanal evaluaron imágenes cerebrales funcionales mientras los sujetos apretaban los dientes de una prótesis sostenida por implantes. Resultó significativo el incremento del volumen vascular regional cerebral durante la presión dentaria voluntaria. Tras varias consideraciones, concluyen que la masticación normal puede prevenir degeneración del cerebro.

 

Plasma “nuevo rico”...   El plasma enriquecido y la fibrina como geles vehículos para la proteína-2 recombinante morfogenética ósea humana rhBMP-2 aplicados a los defectos óseos no son superiores a dejar el hueso sin tratar. En cuanto a formación de hueso, la aplicación de 15 mug de rhBMP-2 en los defectos óseos estimula la curación significativamente a las 4 semanas. Los geles comerciales son igualmente eficaces como sistemas de aporte de rhBMP-2. Jung RE et al (Clin. Oral Impl. Res 2005; 16(6), 683.)

 

Vidrioso o enyesado…   Melo LG et al (Clin Oral Implants Res. 2005 dic;16(6):683) analizaron la influencia del vidrio bioactive (VBA) y del sulfato de calico (SCA) sobre la curación ósea en defectos creados quirúrgicamente. Establecieron un grupo de control (C) y tres experimentales; 1. VBA; 2. SCA; 3. VBA + SCA. El vidrio como relleno y el sulfato como barrera.
Conclusiones: (a) los controles tenían una formación ósea significativamente superior de hueso a los 10 días; (b) a los 10 días postoperatorios no había diferencias significativas entre los grupos experimentales; y (c) a los 30 días los grupos con la  barrera de SCA tenían una formación ósea significativamente mayor que el grupo con VBA solo.

 

Gorduras impropias…Bakaeen LG et al (J Oral Implantol 2001; 27(2): 63) se formularon la simplísima pregunta que usted no se atrevía a formularse: ¿cuál sera el efecto de reducir la anchura de la tabla oclusal sobre el torque destornillante requerido para aflojar tornillos de oro protéticos después de haber sometido los implantes y las restauraciones sobre implantes a las cargas funcionales? ¿No es cierto que se lo estaba preguntando? Ellos le contestan, y por el mismo precio, le dicen la incidencia del aflojamiento de los tornillos y los valores del torque aflojante de los tornillos  entre las coronas soportadas por un diámetro grande o por dos implantes estándares después de su carga in vitro. Respuestas: El estrechamiento de la tabla es crítico cuando se usa un solo implante “gordo” para sostener un molar ausente y usar los “gordos” tiene una incidencia mayor en que se le aflojen los tornillos.. La fuerza requerida no se ve afectada modificando el ancho de la tabla oclusal cuando se usan 2 implantes.

 

 

                  MATERIALES
 
El agua es buena...   Según Sinmazisik G y Ovecoglu ML (Dent Mater 2005 nov 28), la mezcla de los polvos de porcelana ya con agua destilada, ya con líquido ad hoc antes de la sinterización no tiene efecto alguno sobre la microestructura cristalina resultante.

 

Conversión de 1 en 2...   Los adhesivos de un paso solo podrían ser una bendición para el usuario, pero se dice que son menos adhesivos que los de 2 o 3 pasos. Van Landuyt KL et al (Dent Mater 2005 nov 17) buscaron una solución convirtiendo el adhesivo de un paso en dos o en 3, mediante un paso de grabado previo y otro de bonding. Compararon dos adhesivos de un paso experimentales y tres comerciales y a éstos con la transformación. Hallaron que ésta mejora la fuerza adhesiva a esmalte y dentina, pero no significativamente. El grabado previo aumenta mucho la adhesión a esmalte, pero reduce mucho la de dentina. La importancia deducida es que el grabado previo es beneficioso para el esmalte, pero amenaza la durabilidad por la menor adhesión a dentina. Al respecto, véase más en OPERATORIA.

 

 

Errores comunes...   Al no seguir fidelísimamente las indicaciones de los fabricantes de adhesivos de grabado total, se cometen algunos errores comunes, como no ser minuciosos en la evaporación del solvente y/o dejar demasiada agua, como secar demasiado y causar el colapso de las fibras colágenas y su consiguiente interferencia en la infiltración de resina. El dejar demasiada humedad causa dilución de la resina o su incompleta polimerización, con severa microfiltración. La permeabilidad aumentada por mala evaporación del solvente generó adhesion pobre. (Tay FR y Pashley DH et al Dent Mater 2005 nov 11). Al respecto, véase más en OPERATORIA.

 

MISCELÁNEAS

 

Broches intradentarios…   Aunque usted no lo crea, dicen McAuliffe N et al (Int J Paediatr Dent 2005 nov; 15(6): 468), en un niño de 11 años hemos localizado radiográficamente un ganchito de abrochar páginas dentro del conducto de un central permanente superior izquierdo. No es un hallazgo común el de objetos en los conductos, pero que los hay… los hay.

Ganan poco, pero ¡disfrutan mucho!...   ...los artistas, los creativos, que tienen muchos más compañeros sexuales que el resto de nosotros mortales, dicen los psicólogos, como los británicos Daniel Nettle y Helen Keenoo. Según la encuesta que hicieron entre 425 artistas plásticos y poetas, afirman que rasgos similares a los esquizofrénicos explican ese éxito en el sexo.

Es sabido que los artistas y los esquizofrénicos comparten características, y plantean un cierto enigma a los psicólogos evolucionistas. No es que posean mejores perspectives de reproducción, pero quizá se los vea como si así fuera.

La manera en que el arte retiene la atención de los apreciadores, podría actuar como un poderoso afrodisíaco. ¿Será igual con los/las artistas del torno?

Hubo un rasgo, a saber, la tendencia a interpretaciones desusadas que quizá compartimos [en el arte y  ciencia de la odontología] que es el ligado a la cantidad de parejas.

Charles Crawford, un psicólogo evolucionista de Canadá, aplaudió el estudio por tratar de ponerle números a la suposición de que la creatividad tiene un papel en la evolución. Eso sí, Crawford dice que "a causa de las demandas del embarazo, tener más parejas no ayudaría a las mujeres a tener más hijos, pero sí a los hombres."

Para Nettle, lo que surgiría es que la labor creativa actúa como los despliegues que los animales han desarrollado para la atracción  de sus parejas. "Funcionan como indicadores de calidad, porque son difíciles de mantener," pues así como no cualquiera mantiene la enorme y erguida y fantástica cola del pavo real, así no es fácil ser artista. Pero ayuda a reproducirse y a  pasar los genes."

Así que, muchachos, a levantar el torno y demás símbolos de su arte y a procrear… O por lo menos a hacer el esfuerzo de intentarlo.

 

 

                     ODONTOPEDIATRÍA
 

Otra nueva pulpotomía…   Saltzman B et al (Int J Paediatr Dent 2005 nov;15(6):437) encontraron un índice inferior de éxitos en las pulpotomías con láser y MTA al comparar los casos (26 pares) con la pulpotomía con formocresol y OZE, a los 15 meses.

 

Cosa de magia…   Podría ser lo que andan haciendo por Jerusalén los Dres Peretz B y Gluck G (Int J Paediatr Dent 2005 nov;15(6):429), para ver si así convencen a niños difíciles (70, de 3-6 años) de que se sienten en el sillón dental, en la primera visita, comparando con el tradicional decir-mostrar-hacer. A 35 les hicieron un truco de magia y observaron el tiempo transcurrido desde el comienzo de la sesión hasta que se sentaron, la posibilidad de revisarles la boca y la categoría de comportamiento de Frankl. Con magia, tardaron “apenas” 141 minutos en sentarse; sin, 221. Pudieron radiografiarlos, con, al 91%; sin, al 54%. Con, más cooperativos; sin, menos.

 
                   OPERATORIA

 

 

El Enigma de la Amalgama

Karl Leinfelder, en la insospechable revista Journal Of Esthetic and Restorative Dentistry, en enero de 2004, y siendo investigador de composites por larguísimos años, sostuvo que “no podía ignorar el simple hecho de que, pese a sus innumerables debilidades (no estética, no adhesiva, y demás) la amalgama sigue siendo un amigo que perdona y, sin embargo, últimamente, ha sido claramente malignizada.” Está claro, comenta, que “las resinas compuestas posteriores bien aplicadas pueden ser restauraciones excelentes a causa de su naturaleza conservadora y adhesiva.” Quienes se volcaron totalmente a su utilización en Clase II, envilecen y condenan la amalgama no sólo por antiestética, sino además por su potencial tóxico y con reacciones adversas biológicas.

Asume entonces el papel de abogado del diablo y enumera los siguientes puntos:

1.    Casi el 100% de los recién graduados pueden producir una amalgama con una longevidad previsible de por lo menos 5 a 10 años. ¿Cuántos de ellos podrían realizar una RCP (restauración de composite posterior) con la misma expectativa o, aunque sea, 1 o 2 años? En verdad, ¿cuántos profesionales con 20 años de actividad pueden realizar con éxito una RCP ? Lamentablemente, no el 100%. Las dificultades se superan con experiencia y dedicación y minuciosidad.

2.    Hay que ser minucioso, por la sensibilidad de la técnica. Los diversos pasos para una RCP no sólo son más, sino que cada uno requiere plena atención y cuidado. Además, el clínico debe saber cuándo complementar con material fluido.

3.    La sensibilidad postoperatoria (SPO) al frío y a la presión masticatoria es conocida y puede durar días, semanas, meses.Y aún no están aclaradas todas sus causas ni se está de acuerdo en el mejor tratamiento. En el caso de la amalgama, la SPO es común. Pero se conoce su etiología y no suele sobrepasar unos días, hasta que los productos  de la corrosión sellan los márgenes).

4.    La humedad puede contaminar e influir sustancialmente o aún arruinar las RCP. En las amalgamas sin zinc, la contaminación salival no resulta en una degradación apreciable. El dique es aconsejable, pero es imperativo para las RCP.

5.    La inhibición de caries secundaria (que tan rápidamente progresa en las RCP), en la amalgama en corrosión los iones disociados de estaño, cobre y plata tienden a producir condiciones bacteriostáticas. Los composites contienen TEDGMA o TEGMA, agentes que tienden a promover el desarrollo bacteriano.

6.    La resistencia al desgaste de una amalgama no difiere mucho de otra amalgama. Los composites, sí. Unos sirven para oclusal, otros para cervical en abfracciones. Y tienen muchas más variaciones de manipulación.

7.    El fraguado según la intensidad de la luz polimerizante influye sobre la adaptación marginal y la integridad de las RCP, factor inexistente en las amalgamas.

8.    El tiempo invertido en el caso de la Clase II es considerablemente mayor que con la amalgama.

9.    Sin embargo, la amalgama requiere volumen mayor y retención mecánica y deja espacios marginales, mientras las RCP se convierten en parte integral de la estructura dentaria.

Hay organizaciones que procuran legislar el fin de la amalgama. Superficialmente sus argumentos parecerían laudables. Lo que dicen sobre el número de miligramos de mercurio que se pueden vaporizar desde la amalgama, las elevaciones del mercurio en sangre y orina al insertarlas, tras leer los documentos y manuscritos al respecto, dice Leinfeld, me hacen llegar a la conclusión de que no hay una auténtica buena fe en las publicaciones científicas que pretenden demostra una relación válida entre amalgamas en boca y enfermedades sistémicas. La FDA (Food and Drug Administration, USA) llegó a una conclusión similar (2003) en el quizá mejor resumen de evidencias concernientes a la seguridad de la  amalgama dental (véase <http://www.fda.gov/cdrh/consumer/amalgams>

Merece traducción textual el último párrafo: “Yo creo que la  amalgama seguirá a disposición del  clínico por unos cuantos años. Piensen. Si la amalgama fuera eliminada como material de  restauración pronto, la profesión experimentaría muy serios problemas. Admítase o no, la amalgama ha servido las necesidades dentales del público excepcionalmente bien por muchos años a causa de su naturaleza concesiva. Aunque un buen número de clínicos son plenamente capaces de usar RCP como sustituto de la amalgama, no llegan al 100%. Si no cree esto, simplemente pregunte a los endodoncistas si no han visto que el mal uso de las RCP resultó en un incremento en la necesidad de sus servicios.”

 

 

Fosfórico y autograbadores…  El uso de adhesivos autograbadores en técnicas de restauración de composites a esmalte aún necesita mejoras si se las compara con las grandes fuerzas de adhesión alcanzadas con el uso de ácido fosfórico. Curiosamente, en dentina se vieron resultados inferiores cuando se usó fosfórico antes de algunos sistemas de autograbado. Al respecto, véase más en MATERIALES. En el Journal Of Esthetic And Restorative Dentistry 2004 en;16(1): 33, los AA probaron el uso de (1) Clearfil Liner Bond® 2V; (2) One Up Bond F®; (3) ácido fosfórico y Clearfil Liner Bond 2V; (4) ácido fosfórico y One Up Bond F. En 3 y 4, grabaron 15 segs con fosfórico al 37%, enjuagaron, secaron con aire y siguieron las instrucciones de los fabricantes para el adhesivo. Como composite usaron TPH Spectrum. Hallaron lo antes mencionado.

Autograbado MÁS fosfórico ¿o MENOS?...   Ernst Claus-Peter publicó un trabajo muy completo, titulado Positioning Self-Etching Adhesives: Versus or In Addition to Phosphoric Acid Etching?, sobre este intrigante tema de los nuevos adhesivos y la adhesión de los dentistas a los adhesivos de quinta generación y un solo frasco tras usar los de tercera y cuarta. Sostiene que es más cómodo, pero que no se gana mucho en tiempo. Uno de los primeros (Prime & Bond) era apenas unos segundos más rápido que los de 3 frascos (Syntac Classic). Menos bulto, es cierto, pero no mucho menos tiempo. Pero la quinta llegó con el grabado total para quedarse en muchos consultorios.

¿He de usar adhesivos autograbadores o el grabado ácido?...   Para una respuesta directa a esta pregunta puede ir directamente al final de este resumen o puede enterarse de los porqués leyendo todo.

Clasificar los adhesivos por generaciones es innecesario, porque la primera y la segunda no existen más. Para peor, no siempre se puede asegurar que la última sea la mejor, como ocurre con la quinta. Ventajas puede tener, pero ¿es superior? Desde Filadelfia 2000, se usa una nueva clasificación, según el número de pasos y el tratamiento del barro dentinario. A saber: tipo 1 y 2, son adhesivos que remueven los residuos adheridos mediante grabado con ácido fosfórico (AF); el 1 (ex 4a gen), se aplica en 3 pasos (grabado, imprimación o preparación, adhesión)(3P), y el 2 (ex 5ª) realiza preparación y adhesión en un paso (2P). El tipo 3 es de adhesivos de dos pasos con autograbado (2P-AG), donde el imprimador autoacondicionante desmineraliza esmalte y dentina y se lo recubre con una capa adhesiva separada. El tipo 4 es de adhesivos también con autograbado, pero constituido por productos de dos componentes a mezclar (Adper Prompt L-Pop® (3M ESPE), Adhese® (Vivadent), o Xeno III® (Dentsply DeTrey), más los verdaderos todo en uno (1P), como iBond®

Los grupos 1 y 2, de grabado total, producen una real hibridización de la dentina, pero habría que investigar a largo plazo si las delgadas capas hibridizadas  conservan confiablemente su resistencia adhesiva y si con el tiempo no hay microfiltraciones. Requieren una técnica muy cuidadosa, minuciosa en la aplicación de los pasos desde el principalísimo del grabado, que no se ha de grabar de más ni secar de  más. Con el tipo 2, de adhesivos simplificados de un frasco, muchos dentistas se lanzaron a la Clase II con composites. Por eso muchos usuarios del tipo 2 se quejaron de la sensibilidad postoperatoria con su empleo.

Lo correcto sería aplicar el AF sólo al esmalte durante 30  segs y de ahí pasar a la dentina, donde el contacto no debe ser de más de 15 segs, tras lo cual se debe proceder a un prolijo lavado.

Si el grabado o secado excesivos generan sensibilidad, la mejor solución sería usar materiales que no lo permitieran.En el sistema de grabado total, la hibridización sigue a la  desmineralización como paso independiente y hay que ser muy preciso para que todas las microrretenciones creadas con el grabado  sean bien llenadas por el imprimador y la resina. En los autograbados, la desmineralización y la hibridización son simultáneas y se elimina la posibilidad de que las microcavidades no sean llenadas: sin microfiltraciones, sin colapso de fibrillas.

Quien utilice el grabado total convencional debe secar la dentina después de enjuagar el ácido, pero según el solvente del adhesivo. Si fuera agua, puede rehumedecer la fibra colágena resecada y quizá perdonar el secado excesivo, pero la acetona realmente requiere dentina húmeda porque es una especie de “seguidor del agua” que penetra perfectamente en dentina húmeda con sus resinas. A su vez, este solvente debe ser evaporado con aire porque es un inhibidor severo de la polimerización. Dicho de otra manera, el agua es difícil de evaporar, la acetona se evapora casi sola; pero el agua es un obstáculo en el paso siguiente y más difícil en las cajas proximales de Cl II. Ésta es la causa de que se haya pasado al etanol como solvente, pues es más fácil de evaporar que el agua, pero no requiere piso tan húmedo como la acetona, sí algo húmedo.

Otro errores posibles serían

(1)            la cantidad de adhesivo aplicado

(2)            la técnica de aplicación

(3)            el tiempo de penetración

(4)            el fotocurado del adhesivo

(5)            el ácido fosfórico induce sangrado gingival en la Cl V

El adhesivo autograbador parecería resolver todos los problemas de los sistemas de grabado total, sobre todo los de tipo 2, sin sobregrabado, sobresecado o humedad remanente. Los demás errores persisten. Y los adhesivos autograbadores no ahorran tiempo sino que reduce las sensibilidades postoperatorias.

Calidad de la adhesión.- Los adhesivos autograbadores frente a los tipos 1 y 2, debieran ser probados in vivo; pero dos parámetros ayudan in in: la resistencia adhesiva y la integridad marginal. Hay discrepancia entre los estudios en cuanto a si la adhesión es superior con uno u otro sistema. Y la adhesión no se relaciona directamente con la filtración.

La integridad marginal menos que óptima reconoce varias causales, además del solvente, en los estudios efectuados en Cl II: accesibilidad de los rincones de la caja proximal, adhesión a la matriz, que afecta la contracción, el secado con aire que puede producir vacíos en la capa híbrida, la calidad de la dentina, esclerótica, cariada o intacta. Todo ello explicaría los resultados diferentes de los estudios en Cl I o V.

La discrepancia entre artículos a favor o en contra de uno y otro sistema. Demostrarían que el comportamiento de un adhesivo depende más del profesional o del protocolo adoptado que de su origen químico o generación. Está claro que ningún estudio muestra que sean superiores los autograbadores; si bien bastaría con que fueran igual de buenos, más seguros y más fáciles de manejar.

 Los adhesivos autograbadores aún tienen problemas de adhesión al esmalte, aunque serían similares en dentina a los tipos 1 y 2. Si a alguien se le ocurriera grabar el esmalte además de usar el autograbador, vería que tiene escaso efecto con la mayoría de los adhesivos de ese tipo, y hasta quizá tendría el efecto contrario. Si se tratara de restauraciones anteriores, habría que asegurarse la presencia de una capa de material adhesivo suficiente sobre la pauta grabada porosa para lograr una humectabilidad del composite y llenar las microcavidades creadas por el grabado profundo, que va más allá que el de los autograbadores. Éstos, superficiales, ejercen una suerte de “nanorretención”, que otorga la misma fuerza adhesiva  que el gel fosfórico convencional. Para real seguridad de que esto es así, científicamente, habría que considerar la influencia de la estructura del esmalte, la dirección de los prismas cortados, la clase de cavidad, el producto comercial y el profesional.

La cuestión está en que cada adhesivo creado posee una capacidad de penetración acorde con el sistema grabador; cuando se añade grabado con fosfórico hay que asegurarse una capa interfaces libre de brechas para el composite por la conexión en superficie entre la capa inhibida por oxígeno y el monómero líquido del composite. Las nanobrechas generadas por mala adaptación mutua de estas capas pueden ser invadidas por agua y, con ella, pigmentos alimentarios. Este efecto antiestético empeora cuando la resina es aplastada contra los márgenes en vez de ser suavemente adaptada, pues conlleva transportar partículas de relleno a la superficie y mayor inhibición en adhesivo y composite. No es tan así con el ácido fosfórico, pero existe.

Por la elevada hidrofilia de los adhesivos autograbadores, podría haber decoloración marginal, efecto visible de la absorción de agua, usada como solvente.

¿Qué usar, entonces?   Si pretende elegir, está mal. ¡Debe usar ambos sistemas! Considere estos puntos:

1.   Mejor fuerza adhesiva. Pueden llegar a la misma, no superior. Quizá en esmalte sea mejor aún el sistema convencional

2.   Mejor integridad marginal. Sobre cemento, son iguales, pero hay dificultades con el esmalte por el protocolo de aplicación y no por el material en sí. En las Clases V y I, es fácil eliminar los excedentes y evaporar el solvente. En éstas, los autograbadores pueden funcionar tan bien como los adhesivos convencionales de tipos 1 y 2.

3.   Menos sensibilidad postoperatoria. Acá es clara la ventaja de los autograbadores.

4.   Tiempo. No es una buena razón tardar 29 minutos en vez de 30

5.   Costo. ¿Alguna vez vio un material o sistema nuevo que sea más barato que lo anterior?

6.   Facilidad de uso. Los nuevos son más fáciles. El fosfórico, si toca la encía la puede hacer sangrar. Pero no en la Cl II, donde surgen dificultades para evaporar el solvente y para aplicar el aire cuidadosamente

¿El Adhesivo Universal Perfecto?

No existe. Uno podría guiarse por las siguientes conclusiones:

1.   Los nuevos son un excelente complemento de lo existinte convencional, pero sin necesidad de reemplazo total.

2.   Los nuevos adhesivos funcionan suficientemente bien en Clase I y V.

3.   En odontopediatría reducen el tiempo y la incomodidad por el lavado y la succión.

4.   En Clase II y IV los convencionales son aún la mejor opción.

5.   En Clase III depende de la localización y tamaño de la cavidad.

6.   La mayoría de los adhesivos autograbadores necesitan esmalte cortado para alcanzar la fuerza adhesiva adecuada, lo cual no encuentran en sellado de fisuras

7.   En la mayoría de los casos, el grabado de la dentina con ácido fosfórico en combinación con los adhesivos autograbadores no resulta en mayor fuerza adhesiva y quizá suceda lo contrario.

8.   Es importante remover todo el agua solvente del adhesivo pára evitar áreas de mayor permeabilidad.

9.   El tipo 4 de adhesivos no funciona bien con la reacción de autocurado.

10.                     El manual de instrucciones debe ser seguido al pie de la letra.


click for full size image

Figura 1
Clasificaciones de los adhesivos, la vieja, la nueva.



click for full size image

Figura 2
El más recomendado de los procedimientos para el grabado con fosfórico: 1, grabado del esmalte, 2, seguir con la dentina; a los 15 segs de contacto con la dentina, lavado con agua abundante.

 


click for full size image

Figura 3

Las capas muy finas de adhesión generan una mala adaptación de la resina compuesta. La capa  remanente inhibida por el oxígeno genera decoloraciones  inmediatamente.


 

                  PATOLOGÍA

Bisfosfonatos: pamidronato y zoledronato…  
 Los bisfosfonatos son análogos sintéticos del pirofosfato usado en el tratamiento de pacientes con hipercalcemia como resultado de tumores  malignos, metástasis óseas y problemass como enfermedades metabólicas, de Paget y osteoporosis. En los últimos 10 años, hubo casos de necrosis asociados al uso de terapia con bisfosfonatos. Ruggiero et al (J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 527-534) describieron un amplio grupo de  pacientes (63) con necrosis maxilar probablemente relacionada con el uso de estas drogas. Pero hay que señalar que todos los pacientes del grupo  descrito habían pasado por radioterapia de cabeza y cuello (conocida causa de necrosis maxilar) o habían padecido extracciones mientras tomaban bisfosfonatos. En el presente estudio (Merigo E et  al J Oral Pathol Med 2005 nov;34(10):613), se informa de 4 casos de necrosis maxilar en pacientes que tomaban pamidronato (Aredia) y zoledronato (Zometa) sin ninguna clase de radioterapia o cirugía dental. Eran mujeres de entre 56 y 71 años; 3 tratadas con bisfosfonatos por metástasis óseas y 1 por mieloma múltiple.En conclusión, se ha de ser muy precavido y estar atento cuandose intente un tratamiento con bisfosfonato. Producida la necrosis,

 

Queratoquistes odontogénicos y citoqueratina   Stoll C et al J Oral Pathol Med (2005 oct) 34(9): 558

Para tener éxito clínico es preciso distinguir entre queratoquistes odontogénicos, con evidente tendencia a recidivar, y otros quistes  odontogénicos, considerando que el aspecto histomorfológico no es definitorio. Por el contrario, concluyen los AA, tras analizar 30 casos de quistes dentígeros y radiculares y 15 de queratoquistes, la detección inmunohistoquímica de CK (citoqueratina) 17 y 19 parece contribuir sustancialmente a la distinción entre queratoquistes y otros quistes odontogénicos, en especial los dentígeros.

 

PERIODONCIA

 

Lesiones periodonto-endodóncicas...   Dentro de las limitaciones del seguimiento de sólo 9 pacientes con lesiones combinadas periodontales y endodóncicas, Vakalis SV et al (Int Dent J 2005 oct;55(5):313) concluyeron que es preferible realizar el tratamiento endodóncico primero. Para verificarlo,  optaron por iniciar el estudio con un tratamiento endodóncico, un simple detartraje e instrucción de higiene bucal. A los 3 meses, descontando un diente extraído, había habido reducción de los signos periodontales (bolsa, sangrado, reabsorción ósea).

 

Endogamia…   El colgajo de avance coronario tiene mejores resultados con el uso de proteínas de la matriz adamantina que sin ellas para  tratar defectos de recesión. El recubrimiento radicular se mantuvo hasta 2 años en el 53% de los casos y sólo el 23% sin las proteínas (Spahr A et al J Periodontol 2005 nov; 76(11): 1871). Francetti L et al (Int J Periodontics Restorative Dent 2005 oct;25(5):461) probaron estas proteínas de la matriz adamantina en el relleno de defectos intraóseos, con Emdogain (Biora), o con la cirugía sola. Confirmaron que su empleo como auxiliar de la cirugía periodontal en el tratamiento de los defectos angulares refuerza significativamente la velocidad y el grado de regeneración periodontal. Los mayores éxitos con Emdogain (¡no endogamia, sordo!) fueron logrados en los defectos de más de 6 mm de profundidad. La experiencia se llevó a cabo en 6 universidades italianas y en 11 consultorios privados, en 195 defectos de 1, 2 y 3 paredes, en 153 pacientes. Sipos PM et al (J Clin Periodontol 2005 jul;32(7):765) se propusieron investigar en boca dividida la combinación del extracto (EMA), o Emdogain, en el tratamiento de los defectos intraóseos combinado o no con RTG mediante membrana de politetrafluoroetileno expandido recubierta por tetraciclina (e-PTFE, Gore-Tex). Concluyeron que la membrana no aportaba ningún valor agregado al tratamiento cn EMA. Consideran que fue limitado su trabajo con 12 pares de defectos en 11 pacientes. Esposito M et al (Cochrane Database Syst Rev 2005 oct 19;(4) también se sintieron tentados por la endogamia (¡Emdogain, burro!) y explicaron que se trata de un extracto de la matriz adamantina que contiene amelogeninas de diversos pesos moleculares, que participan en el proceso de formación del esmalte y de la inserción periodontal. Sus  conclusiones merecen la traducción textual: “Un año después de la aplicación del extracto, mejoraron significativamente las profundidades de sondeo (1,2 mm) y una reducción de las bolsas de 0,8 mm. Comparando con un placebo o un control, el alto grado de heterogeneidad observado entre las diversas pruebas publicadas sugiere que los resultados tienen que ser interpretados con gran precaución. Además, análisis de sensibilidad de las experiencias indicaron que el tratamiento en conjunto podría haber sido sobreestimado. Se desconocen las ventajas reales de usar el extracto. Con la excepción de un mayor número significativo de complicaciones cuando se usó la regeneración tisular guiada, no se observaron evidencias de diferencias clínicas importantes entre la RTG y el EMA.

 

PREVENCIÓN

 

Boca profunda…   Este mes vamos a dejar que una imagen lo diga casi todo. Es decir, que nos muestre lo que se puede hacer con imaginación y, seguramente, sin demasiado gasto para educar al soberano en salud bucal. En la profundidad de esta boca del Museo de la Salud y las Ciencias Médicas, de Houston, Pabellón del Asombroso Cuerpo, existe esta boca gigante en la que pueden entrar los visitantes, como parte del tour interactivo por el interior del cuerpo humano.

 

Adulto pobre, boca pobre…   Como no está bien claro el papel de la riqueza o pobreza en relación con la salud bucal,
Sanders AE y Spencer AJ (Aust Dent J 2005 sep;50(3):161) se propusieron averiguar si los factores psicosociales tendrían alguna influencia. Procedieron a una encuesta en Australia, que incluyó ingresos familiars y autoevaluación dentaria, más pequeños púntos y vitals de insatisfacción, limitaciones personales y estrés percibido, más escalas psicométricas estándares. Hallaron asociación positiva entre bajos ingresos y valoración pobre de la boca. A lo cual, a su vez, se vio vinculado con mayor insatisfacción con la vida y en la limitación personal, más el estrés percibido. Los adultos con alta limitación personal valoraron peor su salud bucal, y también los de alto estrés. Se podría concluir que los factores psicosociales son importantes en la comprensión de los caminos entre la posición socioeconómica y el estado de salud bucal.

 

PROTESIS

 

Impresión para completas...   McCord JF et al Eur (J Prosthodont Restor Dent 2005 sep;13(3):105) recomiendan seleccionar bien el material de impresión para completas, tras un estudio en 11 pacientes con 3 completas inferiores cada uno, en quienes las prótesis menos adecuadas fueran las impresionadas con óxido de zinc y eugenol.

 

Mejores fijas...   Wolfart S et al (Int J Prosthodont 2005 dic;18(6):497) observaron durante 4 años 81 prótesis parciales fijas de 3 piezas, 8% anteriores y 92% posteriores, retenidas por incrustaciones o por coronas de un nuevo material (IPS e.max Press), de cerámica de vidrio de litio-disilicato. Siguieron el protocolo indicado para cada situación. La supervivencia de las PPF con coronas fue del 100%, y del 89% para las incrustaciones.

 

 

                RADIOLOGÍA

 Escupiendo por la oreja…   Rushton VE y Pemberton MN (Dentomaxillofac Radiol 2005 nov;34(6):376) comprobaron la presencia de un defecto en la pared anterior del conducto auditivo externo, llamado foramen de Huschke, mediante avanzados estudios de imágenes. Ésta sería la causa de la fistula y de la otorrea salival.

                            VOLVER