diciembre 2003

    

¿Qué hubo en el 2002?

El Comité de Investigación Científica de la Academia Americana de Odontología Restauradora (Edward P. Allen, Stephen C. Bayne, Alan H. Brodine, Robert J. Cronin (h), Terence E. Donovan, John C. Kois y James B. Summitt) recopiló una selección de artículos publicados en el 2002 (el 2002, así) y, sobre esa base, se ofrece una condensación que abarca campos fundamentales de nuestra actividad.

 

Caries y pulpa  

En la revista Nutrition Review (p. 97), se hizo una revisión de los efectos del queso y de otros productos lácteos sobre las caries. Pese a que la leche y otras bebidas azucaradas producen caries irrestricta en los bebés que se duermen con la mamadera que los contiene, no ocurre lo mismo en niños y adultos. Resultaría que los productos lácteos reducirían la acción cariogénica de otros alimentos. Está por ser indagado el mecanismo que genera esta acción preventiva o remineralizante.

El xilitol se mantiene en su puesto como preventivo de caries. En un trabajo (Caries Res p. 36) se demostró la mayor eficacia de un dentífrico (Colgate) cuando tenía agregado un 10% de xilitol, con reducción del recuento de S. mutans en saliva y placa.

Los sujetos con riesgo elevado de caries pueden ser beneficiados con medidas intensivas de prevención que no son imprescindibles en los de bajo riesgo (Com D O Epidem, p. 143). El refuerzo consistió en barniz fluorado 2 veces por año y barniz con clorhexidina 4 veces por año. A los 3 años, las caries y restauraciones eran menos aun que en los de prevención rutinaria.

La aplicación única de una solución altamente concentrada de flúor, en un estudio bien diseñado (J D Res, p. 329), produjo una cantidad de flúor estructuralmente integrado mayor que en los placebos. El aumento era continuo después de la aplicación y hubo incremento de la remineralización. Otra observación fue que e; efecto fue mayor en sujetos con flujo salival estimulado, lo cual demuestra la importancia de la saliva en la remineralización.

En otro estudio (Caries Res, p. 270), se utilizó un dentífrico fluorado (DF) con 1450 ppm, dos veces por día, dos minutos. Se observó que el progreso de las caries (artificiales y sobre especímenes agregados a las bocas) era 44% menor en tamaño, mientras que en grupo comparativo que, además, recibió un gel fluorado (12.500 ppm), 4 minutos, una vez por día (DFG) la reducción fue del 54%. La profundidad de la lesión en los DF se redujo 25%, en los DFG, 35%. El uso incrementado de flúor y las mayores concentraciones de este elemento apoya la remineralización. Esta aplicación, personal o profesional, fue confirmada en otro estudio (Cochrane D S Rev) como preventiva de caries.

Otro estudio demostró que la dentina radicular puede ser remineralizada in vitro mediante inmersión en soluciones fluoradas. La reparación de las lesiones en 20 semanas alcanzó el 50-85%, con mayor depósito de mineral en la capa superficial:, y mayor a mayor concentración de flúor en la solución remineralizante. Esto alentaría el tratamiento no quirúrgico de las caries radiculares superficiales.

La detección de caries también experimenta progresos. Caries incipientes fueron observadas a simple vista y con lupas de x 3,25 y fue posible detectar más con el aumento, pero aun así quedaban caries sin diagnosticar. De todas maneras, el trabajo (Quint Int, p. 13) aliente el empleo de aumento en el diagnóstico.

Cómo influyen los sellados sobre restauraciones y la salud pulpar. La presencia de inflamación pulpar ha sido fuertemente vinculada a la penetración de bacterias o de sus productos. Si se pudiera sellar la interfase entre los materiales de restauración y las paredes cavitarias, se la evitaría. En un estudio en monos ((D Mat, p. 470), la inflamación pulpar observada microscópicamente de 279 restauraciones fue considerada nula, leve, moderada o severa tras haber probado con varios materiales, clasificados desde 100% eficaces hasta 0%: ionómero reforzado (100%); amalgama adherida, 88%; OZE, 86%; resina compuesta, 80%; gutapercha, 64%; hidróxido de calcio, 58%; compómero, 42%; silicato, 36% y fosfato de zinc, 0%. Las diferencias fueron significativas.

Se realizaron 120 restauraciones de Clase II, con sellado de Copalite, de All-Bond 2 y de fluoruro de sodio neutro (Op D, p. 319). Todos los dientes, a los 3 años, tenían vitalidad, no se habían fracturado, ni tenían caries secundaria, pigmentaciones o sensibilidad. Por lo tanto, la elección no influye sobre el resultado clínico. 

Thomas J. Hilton (J Esth Dent 2003, p. 140) dice que es importante diferenciar sellador, forro y base cavitarios. El sellador (sealer) es aplicado a la pared cavitaria para bloquear la filtración en la interfase material-dentina (como acabamos de describir). En verdad, el término sellador implicaría una ausencia total de filtración, lo que no ocurre ni aun con los adhesivos, sobre todo cuando los márgenes están en dentina. El forro (liner) es una capa de cemento o resina de espesor mínimo (>= 0,5 mm)que actúa como barrera para las bacterias y tiene un efecto terapéutico, antimicrobiano o anodino pulpar, y se coloca en un punto reducido cercano a la pulpa. Puede ser un I. V. reforzado, que en los márgenes dentinarios cervicales (Cl II) sella bien sin comprometer la restauración. La base (base) repone dentina para una reconstrucción y rellena retenciones en las paredes para restauraciones indirectas.

 

Materiales dentales

 

Consideraciones...   Lamentablemente, faltan cantidades adecuadas de investigaciones, ni clínicas ni de otro tipo, sobre cuyas evidencias pueda basarse la práctica, con número suficiente de restauraciones o tiempos postoperatorios prolongados. En lo que hubo acuerdo, por lo menos entre científicos del Reino Unido, fue en lo siguiente: 1. hay un aumento real en la cantidad de desgaste dentario observado en adultos; 2, hace falta un adhesivo que rompa con lo conocido para facilitar el tratamiento del desgaste dentario; 3. el deseo de conservar los dientes a pesar de los años conduce a un mayor número de endodoncias, también en molares; 4. si no mejoran los resultados, se requerirán ás retratamientos; 5. se requerirá un número mayor de colores oscuros de composites, cerámicas y dientes artificiales para corresponder al color y la opacidad de los dientes envejecidos; 6. sería una opción la reparación y mantenimiento de las restauraciones, cuando sea razonable, opción importante en personas muy mayores; 7. el tratamiento odontológico está muy influido por la opinión de los pacientes, aun cuando debiera comenzar a reflejas el criterio de la evidencia como base; 8. las nuevas tecnologías influirán sobre el futuro de las restauraciones; 9. las restauraciones deben ser miradas como una etapa en la atención de toda la vida de un diente enfermo o traumatizado; y 10. el manejo de la enfermedad periodontal es una cuestión de adecuada higiene en la mayoría de los pacientes.

También se observó, sin el mismo pleno acuerdo, lo siguiente: 1. se estarían colocando menos parciales fijas convencionales y más de las adheridas; 2. los materiales para prótesis fija estarían siendo más sugeridos por los pacientes; 3. en promedio, de 1 a 5 dientes coronados pueden perder su vitalidad en 5 años; 4. se tendería a más tratamientos complejos y menos de los simples; 5. habría un m,ayor interés por el concepto detécnicas restauradora atraumática aplicada sobre caries residual, con un material de aplicación simplificada; 6. el concepto de que el 20% de los niños tendrían el 90%de las caries valdría también para adultos; 7. estaría subiendo la importancia concedida por el público al tratamiento dentario; 8. se requiere mejorar los recursos para el diagnóstico en varios campos.

 

Amalgama

Amainada la tempestad por la toxicidad atribuida a la amalgama, el centro de interés se trasladó a la influencia ambiental. En USA logran evitar que llegue a las aguas entre el 91 y el 99,8%. Los vapores liberados por amalgamas en boca fueron medidos siempre sin considerar la película que en boca recubre las restauraciones, que podría influir reduciendo el efecto. En cuanto a la permeabilización de Hg hacia pulpa, los forros cavitarios reducirían muchísimo ese pasaje al órgano pulpar. Quizá el más eficaz sea un IV reforzado. En cuanto a la capacidad de supervivencia de la amalgama comparada con el composite, un estudio demostró que aquélla tenía una ligera probabilidad mayor de vida más prolongada. Con esos resultados, se podría decir a los pacientes que un conmposite podría no durar tanto como una amalgama en un diente posterior, pero es una buena alternativa.

 

Resinas compuestas (composites)

En los últimos años las fórmulas cambiaron apuntando a los microhíbridos y nanocomposites. Pero han sido objeto de pocos estudios, aun cuando parecen ser promisorios. Se ha procurado transmitir una idea simplificada de lo que ocurre en el proceso de fotopolimerización. Entre los fenómenos producidos podemos incluir la contracción tanto de la fase resinosa del sistema adhesivo como del material restaurador supraycente. Aunque la mayoría de los sistemas adhesivos se colocan y curan antes de colocar el composite, no suelen llegar a su máxima fuerza de adhesión en los primeros pocos minutos. Puede ser fácilmente afectada por la contracción producida dentro del material restaurador, pues el composite comienza a contrarse desde el inicio de la polimerización. Para producir un gel se puede requerir entre un 15 y un 20% de la reacción. La fase pre-gel va acompañada por un movimiento del composite como un líquido. Este desplazamiento, en la mayoría de los casos, tiende hacia las paredes restrictivas y a apartarse de las no restrictivas; por ejemplo, las paredes de la preparación cavitaria que fueron adheridas, pero no se generan tensiones significativas después de la gelación. La reacción continuada produce gelación y entonces la contracción tira hacia las superficies adheridas. Algunos AA proponen que la contracción postgelación debe de ser inferior en los materiales de alto relleno, como los composites posteriores, comparados con los híbridos convencionales o con el IV reforzado. Así el composite P60 para posteriores sería el doble de conveniente que Valux Plus y Dyract AP para reducir la contracción de polimerización. Lo más importante es el papel otorgado a la velocidad de polimerización. Los fotocurados Valux y Dyract experimentaron la contracción más rápida durante los primeros 2 o 3 minutos. Coincidiría con investigaciones anteriores en que los autocurables sufren menor contracción. Habría que ver qué sucede con distintas fuentes lumínicas.

Este modelo simplista consideró la contracción dentro del composite, pero no lo que sucede en las superficies adhesivas, cuál es la tensión real que puede generarse en las superficies de dentina en contacto con el sistema adhesivo. La fase de resina puede tender a la contraccion pese a la densidad del relleno y puede tirar de las capas adheridas aunque no se note la contracción del conjunto. En los últimos años, 3M y ESPE desarrollaron unos prototipos de composites que tendrían poca o ninguna contracción de polimerización. Sus propiedades estarían basadas sobre una combinación de fenómenos que incluyen una reacción de apertura de anillos entre oxiranos y polioles. El sistema informado sería Cyracure UVR-6105 con pTHS-250. El estudio de sus eluatos mostrarían que pueden ser t’xicos, pero no mutágenos. El Cyracure en sí no es mutágeno,  con el fotoiniciador como componente más tóxico. Está pendiente de aprobación por la FDA.

La contracción puede ser compensada por completo con fórmulas en las que el monómero se expanda. Otra forma ya utilizable sería  el realizar en dos pasos la polimerización lumínica. Esto porque al reducir la velocidad de reacción se reduce el estrés creado dentro del composite. Se verificó esto con 3 composites (Heliomolar [1], Herculite [2] y Z-100 [3]) y se vio que el procedimiento en 2 pasos reducía el estrés  de la contracción por polimerización de [1] un 29,7%, [2] 26,5%, [3] 19%. Sin embargo, la contracción total no difería mayormente entre ambas técnicas. Habrá que ver si esto es tan importante, si se puede tomar el tiempo para hacerlo en dos pasos y si la contracción afecta la adhesión.

Al odontólogo se le hace difícil la elección, pues las pruebas clínicas han sido limitadas y las de laboratorio en cuanto a módulos y resistencias. Ayudaría saber que, para muchos, la propiedad de laboratorio más importante es la resistencia a la fractura y se le ha dedicado más atención. Por ejemplo, se comparó esta propiedad en composites empaquetables y en convencionales. Si se parte de que materiales no dentarios tienen una resistencia de 10 y hasta 90 Mpa-m1/2 y que los dentarios no superan en esas unidades 0,5 a 2,5, se aprecia que aún está por encontrarse el material ideal. Éstos son algunos valores: Alert, 1,47; Belleglass, 1,27; SureFil. 1,25; Herculite, 1,16; Heliomolar, 0, 84 y Solitaire, 0,67. De todos modos, según la prueba varía el resultado y no son comparables de un estudio a otro. Por ejemplo, habría trabajos bastante sólidos que demostrarían la superioridad del SureFil en este sentido.

La resistencia al desgaste en los últimos composites -microhíbridos y nanocomposites- podría ser excelente porque el espacio entre las partículas está reducido. Asimismo, las pequeñas partículas de relleno silanadas son eficaces en impartir resistencia al desgaste.

Lo penoso es que tras una seria investigación bibliográfica realizada por un equipo suizo, la conclusión fue que a los fines prácticos ninguno de los 45 artículos seleccionados como los mejoresconstituía un estudio adecuado en diseño o en el informe utilizable para odontología basada sobre evidencia.

 

 

Periodoncia

 

 

Causas y diagnóstico

En la patogenia de la periodontitis, pueden participar varios virus humanos, en especial el citomegalovirus (HCMV), el virus de Epstein-Barr tipo 1 (EBV-1) y el virus del herpes simple (HSV). Un estudio (J Per, p. 1437) examinó su aparición en pacientes con periodontitis crónica y la relación con los parámetros clínicos. El HCMV apareció en el 44,3% de las muestras de afectados y sólo el 14,3% en sanos. Se hallaron diferencias significativas entre éste y el EBV-1 en cuanto a profundidad de bolsa y pérdida de inserción.

Un informe reciente describe un endoscopio para la visualización directa con aumento de la superficie dentaria subgingival (J Per, p. 374). Tras un adiestramiento de por lo menos 8 horas y 2 a 4 semanas de clínica, sirve para diagnosticar caries subgingival, márgenes abiertos en las restauraciones y fracturas radiculares. No aportan evidencias de la aplicación clínica.

La relación entre periodontitis y cardiopatías ha aportado resultados diversos, debidos quizá a que podría haber distintas asociaciones y a que en los estudios univariables no se tomen en cuenta la edad y el hábito de fumar (J Per, p. 1169). En 100 sujetos, el prevalecimiento de periodontitis fue del 42%. Pero después de ajustar por edad y cigarrillo, no había asociaciones significativas.

En cambio, aun tomando en consideración las variables que confundiría, la enfermedad periodontal es un factor de riesgo independiente para el peso bajo de prematuros, según el estudio bien controlado de N. J. López et al (J Per, p. 911).

Los estudios epidemiológicos tienen como punto débil que sólo se toman bocas parciales, como en el índice de dientes de Ramfjord. Un estudio concluyó (J Per, p. 975) que ese índice subestimaba considerablemente el prevalecimiento y la severidad de la enfermedad periodontal. Resultó mejor media boca (dos cuartos aleatorios).

El nivel de pérdida de inserción hasta 2 años antes de la pérdida de los dientes tiene fuerza predictiva del incidente de la caída, con incrementos en el riesgo por cada milímetro menos de inserción. Hay una coherente asociación en el riesgo de pérdida dentaria en la muestra sociodemográfica ((J Per, p. 975), tómense o no en cuenta otras condiciones dentarias específicas.

Las terapéuticas no quirúrgicas ofrecen distintas opciones, como en el caso de las microesferas de minociclina local como auxiliares de la tartrectomía con alisado radicular (TAR). Los controles al mes (J Per, p. 835) mostraron reducciones del exudado de la hendedura gingival, en los niveles de interleuquina y en los productos de degradación específicos del hueso: es decir, acción positiva.

Los tratamientos con láser Nd:YAG o CO2 mostraron en todas las muestras superficies radiculares fundidas, con zonas de rajaduras, fisuras y cráteres, o, en tratamientos no enfocados, con CO2, una aparente fusión entre la superficie y la capa de residuos (J Per, p 370). Lo mismo se observó en otro estudio donde se comparó con el tratamiento convencional, donde la incidencia y profundidad de los cráteres era significativamente mayor en los dientes tratados con láser (J Per, p. 524).

 

Tratamiento de la recesión gingival

El tratamiento de la recesión gingival (RG) fue encarado con colgajo avanzado coronariamente (CAC) y comparado con el injerto de tejido conectivo palatino (TCP) y Alloderm (Al). El injerto palatino fue cosechado con bisturí de dos hojas separadas 2,5 mm. La única diferencia hallada entre ambas técnicas fue que con el TCP se obtuvo mayor cantidad de epitelio queratinizado (J Period, p. 1299). Cuando otros AA (J Period, p. 1405) compararon Al con TCP, ambos mostraron recubrimiento radicular similar, pero nuevamente fue significativamente mayor la cantidad de tejido queratinizado con el TCP. Se debería a que éstos quedaban parcialmente expuestos, mientras que el Al quedaba completamente cubierto por el colgajo avanzado.

En otros estudios, se compararon las siguientes técnicas: 1) TCP cubierto con un colgajo pediculado doble de espesor parcial; 2) regeneración tisular guiada con membrana sintética biorreabsorbible bilaminar; 3) RTG con hidroxiapatita con colágeno incorporado recubierta por membrana colágena. Al año, las 3 dieron mejoras significativas, sin diferencias en cuanto a recubrimiento radicular o ganancia de NIC. Pero la (1) y la (3) lograron un incremento significativo en el espesor gingival, comparadas con la técnicas bilaminar (J Period, p. 53). Los injertos de tejido conectivo cubiertos con colgajo avanzado coronariamente (CAC) mostraron ser un procedimiento predecible, con resultados mantenidos por lo menos 3 años, y recuperación de hasta 0,5 cm (J Period, p. 1412).

Fue interesante averiguar si dientes que hubieran padecido caries podían beneficiarse con la corrección de la recesión gingival (J Period, p. 1419). Dientes con caries o con restauraciones fueron limpiados y desobturados, y minuciosamente alisados, antes de la cirugía con injertos palatinos colocados sobre la raíz y cubiertos con un CAC. El éxito del tratamiento de la RG fue similar en cariados y no cariados, con resultados comparables.

 

 

Terapéutica quirúrgica regeneradora

Cuando se comparó el tratamiento de las bolsas intraóseas profundas con vidrio bioactivo (BV) solo o con derivado de la matriz adamantina (DMA), se vio que ambos tratamientos conducían a una reducción estadística y clínicamente significativa en nivel de inserción clínica (NIC) y en profundidad de bolsa (PB) y que NO había diferencia entre uno y otro tratamiento (J Period, p. 401), aun cuando convendría ampliar el número de muestras y casos. La combinación del mismo DMA con hueso de origen bovino (HOB), xenoinjerto, para tratar los mismos defectos óseos mostró que la recesión gingival era mayor y el relleno menor con DMA solo, sin que hubiera diferencias significativas en la aplicación del combinado o el DMA solo. Se lograron mejoras significativas en los parámetros clínicos a los 6 a 8 meses (J Period, p. 942). En los estudios con DMA, hubo otro (J Period, p. 3) que lo combinó con aloinjerto óseo demineralizado congelado (AODC) y con membrana polímera reabsorbible comparando con esos mismos dos con el aloinjerto sin desmineralizar (AO). A los 6 meses, dieron una ganancia en NIC  del 49% con AOD y del 57% con AO. No hubo diferencia en la profundidad de bolsa corregida. Se requieren estudios con más casos. En otro estudio (J Period, p. 409), se comparó la eficacia del DMA con la regeneración tisular guiada (RTG) para la bolsas intraóseas profundas, en 90 pacientes. Los 2 tratamientos y el desbridamiento con colgajo abierto (DCA), al año, dieron mejoras significativas en NIC, pero fueron superiores en los tratamientos frente al DCA de control. El grupo con DMA mostró bolsas más profundas e incrementos óseos menores que la RTG, y todos fueron afectados adversamente por el tabaco. Cuando el DMA fue comparado con membranas sintéticas reabsorbibles (MSR), ambos tratamientos dieron mejoras significativas, sin mayores diferencias (J Period, p. 409); ambos generaron cantidades significativas de inserción de fibras conectivas, aunque la regeneración ósea fue significativa sólo en el grupo de la MSR. Comparada la MSR con una membrana no reabsorbible (MNR), a los 5 años, 12 pares de defectos contralaterales en 12 pacientes mostraron ambos grupos ganancias significativas en NIC; pero a los 60 meses, los defectos intraóseos del grupo de MNR habían perdido toda la ganancia lograda a los 6 meses, mientras que se mantuvo estable en el grupo con la MSR (J Period, p. 694).

El empleo de vidrio bioactivo (VB) o de aloinjerto óseo demineralizado congelado (AODC) para rellenar alveolos de extracciones no demostró ventajas significativas sobre los controles sin colocar nada, según el estudio de S. Froum y cols (J Period, p. 94).

Sistemas adhesivos. La existencia de lesiones cervicales no cariosas sobre todo en la población de más edad presenta un desafío para su restauración. Se trata de un problema de variantes múltiples en el cual la relación entre las variables puede ser muy importante para comprender el prevalecimiento y el origen de esas lesiones. Hay que cuidarse de las afirmaciones que se lean sobre esto. Nada es muy cierto salvo el tamaño reducido, la esclerosis dentinaria mayor o menor y la baja sensibilidad.

Los nuevos sistemas adhesivos, de autograbado, podrían no ser eficaces en la adhesión a esas superficies escleróticas. Cuando se comparó uno (Clearfil Liner Bond 2V) con latécnica de grabado total (ácido fosfórico e impregnador autograbador) se concluyó que la única variable que afectaba el resultado era la esclerosis dentinaria. La adhesión era menor. Quizá la asperización previa con piedra de diamante podría incrementar la retención micromecánica.

La base de todos los sistemas adhesivos es la generación de una capa híbrida sólida que contribuya la resistencia adhesiva. Hay muchas variables que influyen en esto. Hace años, se sugirió que una infiltración incompleta de la dentina grabada podría generar una zona débil por debajo  de la zona híbrida adherida que permitiría la nanofiltración. El grabado excesivo de la dentina (más tiempo) contribuiría a crear zonas potenciales de debilidad. Los mejores resultados los dan los tiempos breves. Con más tiempo, la resistencia adhesiva fallaba más bien en la zona híbrida. Si alguna vez se quiere sobregrabar el esmalte, habría que progteger la dentina. Conviene respetar los tiempos indicados por los fabricantes.

En cuanto a la dirección de los prismas del esmalgte, la resistencia fue mucho mayor aplicada a prismas paralelos a la superficie que a prismas perpendiculares. No es ésala situación clínica más frecuente. En cuanto a la dentina, se observó que la resistencia era mayor en las ubicaciones más profundas que en las más externas, confirmado esto por las investigaciones más recientes.

 

 

Prótesis

Preparación cavitaria

Tengamos en cuenta que algunas estimaciones sugieren que el desgaste dentario con fines protéticos genera entre un 3% y un 25% de necrosis. La actitud conservadora en la remoción de tejido duro constituye la estrategia  correcta para reducir los riesgos biológicos en el complejo dentinopulpar. Por ejemplo, una carilla de porcelana requiere de un cuarto a la mitad del desgaste para una corona entera. Sin embargo, hubo autor que afirmó que el aire como único refrigerante era suficiente.

 

Impresiones

Para quienes usan hidrocoloide irreversible, para parciales, un estudio concluyó que es igual usar prótesis estándar metálicas que individuales, como así tampoco variantes discretas en la temperatura del agua. Con yeso piedra de baja expansión o invirtiendo la impresión sobre la base tampoco hay diferencias significativas. Si se usa adhesivo, debe dejárselo estar unos 4 minutos.

Para completas, se comprobó que todas las cubetas generan presión contra las mucosas y no hay modificaciones que produzcan grandes cambios en la presión. El material sí influye, pues los menos viscosos producen presión menor. Hayakawa y Watanabe (Quintess Int, 2003, p. 177) utilizan las nuevas siliconas para simplificar la impresión para completas. Aprovechan las jeringas para aplicar el material con facilidad y parejamente en los bordes por moldear. Es fácil de tallar cuando endurece. (Detalles de la técnica en practiquísimas de enero.)

Para fijas, se suele indicar la retracción gingival por distintos métodos, todos potencialmente dañosos, todos los químicos generaron infiltración de células inflamatorias,s obre todo los astringentes, y el peor el cloruro de aluminio al 25%. La epinefrina da la reacción vasoconstrictora más sostenida, pero hay pacientes a los cuales no les debe ser suminitrada.

 

Provisorias

No hay un material ideal ni hay muchas evidencias sólidas para una preferencia. Hubo estudio que atribuyó mejores cualidades a las resinas bis-acrilicas por sobre las tradicionales metacrílicas. No debe quedar cemento residual ni residuos sobre la superficie dentaria, para lo cual es apropiado el uso de flor de pómez y tacita profiláctica.

 

Prótesis fijas

 

Reconstrucción de muñones

Todo diente reconstruido está sometido a estrés en la región cervical. El factor negativo determinante de esto fue la ausencia de una férula cervical, que cancela el efecto mecánico estresante. El material restaurador en un diente tratado es difícil de determinar. La preferencia estética conduce a los pernos de zirconio, con reconstrucción de composite o a pernos de cerámica por tallado computarizado que incluya el muñón. Los pernos de cuaroz darían resultados inferiores. No son muy altos los valores de resistencia de los pernos roscados con muñón de ionómero vítreo. Se obtendría un mejor resultado cuando se adhiere el composite a la dentina antes de cementar la corona.

Cementación

La popularidad del cemento de fosfato de zinc se mantiene después de 100 años de uso, pese a su solubilidad y falta de adhesión, quizá por su gran resistencia a la fatiga. En los casos de coronas poco retentivas, se comprobó que los cementos de resina eran considerablemente más fuertes que los de IV y de fosfato de zinc. Y no importa si el metal es noble o no. La corrosión de los metales - causa de toxicidad local y sistémica - se reduce con la presencia de cromo y molibdeno y aumenta con la presencia de cobre, y con el cepillado se desprende mayo cantidad del material.

Cerámica

La investigación en el campo de la cerámica apunta a mejorar la estética, la resistencia y la longevidad. Muchas veces, la mayor resistencia obtenida con material opaco redunda en menor estética. La traslucidez de la porcelana depende de la dispersión de la luz. De mayor a menor, la lista sería Vitadur Alpha (dentina, estándar), In-Ceram Spinell, Empress, Procera, Empress 2, In-Ceram Alumina, In-Ceram Zirconia, metal. El glaseado redujo la opacidad de todos, excepto los totalmente opacos In-Ceram Zirconia y metal-cerámica. Las cerámicas maquinadas no mejoran la estética de las coronas enteras de cerámica.

Naturalmente, fue más difícil fracturar una corona ceramometálica que cerómero. No hubo diferencias entre Artglass, Sculpture y Targis. Las metalocerámicas fracasaron en la cerámica o en la interfase; los cerómeros, en la interfase diente-material, lo cual genera otras consecuencias clínicas. Con las innovaciones en microestructura surgientes cerámicas más resistentes, pero es elevado el número de fracasos en las prótesis fijas por fracaso a nivel del conector.

Cuando no está indicado el implante, el uso de puentes fijos adheridos (Maryland) es la opción preferible cuando los pilares están sanos. Michael G. Botelho (Quintessence, #3, 2003, p. 167), profesor de Hong Kong, estudió los puentes adheridos (PA) de largo mayor, porque se les suele atribuir un pronóstico inferior. Concluyó que con conectores no rígidos bien diseñados se pueden alcanzar mayores éxitos en los tramos largos, gracias a la reducción del stress interpilares perjudicial que sería el responsable de la desadhesión en las PA de tramo extendido. El retenedor principal debiera ser bien envolvente en torno del pilar, abarcando tres superficies, o contará con ranuras o surcos estratégicamente ubicados, enfrentados. El conector debe permitir el movimiento interpilares horizontal y vertical; así el retenedor de mayor resistencia y retención no desadherirá al menor.La posición invertida del conector no rígido y la matriz incorporado al conector mayor, y si hubiera desadhesión por la carga podría ser recementado con facilidad. Practiquísimamente. 1. Para aumentar la superficie de adhesión, conviene colocar separadores ortodóncicos en distal de los pilares, unos 4 días antes de la preparación. 2. Cuando se retiran los separadores, queda accesible distal de los pilares. 3. Con fresa 170-L se baja la línea del ecuador. 4. Se colocan surcos proximales opuestos y una hendedura en el cíngulo, para aumentar la resistencia.  5. Para que no se cierre el espacio entre sesiones, se graba con ácido la superficie distal y con cuña de madera y tira de celuloide se aplica Protemp II o ionómero vítreo. 6. Con tartréctomo, se retira ese agregado provisorio, con ayuda de fresas multifilos y discos. Si aun así se hubiera cerrado, para poder calzar el retenedor se puede auxiliar con cuña de madera. 7. En la superficie distal del retenedor menor, se seguirán los pasos necesarios para ubicar el macho en él y la hembra en el póntico, ambos invertidos, ambos modificados con fresas para un mayor juego horizontal y vertical. 8. Se cementa con Panavia 21.

Un estudio de las carillas de porcelana con seguimiento de 5 años mostró un 98,4% de éxitos. Los fracasos no reflejaron la mortalidad pulpar y se refirieron a la restauración. Sobre 515 puentes metalocerámicos, en 15 años, hubo un 85% de supervivencias. Los fracasos se dieron en puentes a extensión, pilares desvitalizados y anteriores.


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