diciembre 2013

 CARIES

 

Evaluación del valor predictivo de tres tests: Snyder, recuento de lactobacilos y Cariostat…   Ramesh K et al (J Pharm Bioallied Sci. 2013 Jun;5(Suppl 1):S63-8)

El test  de Snyder (ST), el recuento de lactobacilos (LBC) y el Cariostat fueron probados en la dentición mixta de 90 niños con caries o no (79 varones). Divididos en dos grupos, uno con DMFT = 0 y otro con DMFT 3-5. Resultó que el LBC daba la mayor correlación en caries, pues no sólo aumentaba con las caries sino también con la actividad de caries. Fue buena la correlación entre Snyder y LBC para actividad de caries 1, 2 y 3. Pero no para valor 0. Concluyendo, una combinación de todos estos tests es buena para determinar los grupos con riesgo de caries.

 

Costo-eficacia de limpiezas de caries incompletas o completasen uno o en dos pasos...   Schwendicke F wt L (J Dent Res 2013 ag 14)

El tratamiento de las caries profundas acarrea riesgos significativos para la integridad de la pulpa y a menudo inicia una cascada de re-intervenciones. La remoción incompleta reduce ese riesgo y evita o posterga al re-tratamiento.

La excavación incompleta en un paso dio por resultado menores costos a largo plazo  y dientes retenidos más tiempo y vitales (media: 53.5 y 41.0 a) comparando con incompleta en 2 pasos (52.5 y 37.5 a) y completas (49.5 y 31.0 yrs), y dominó por sobre las otras estrategias. La incompleta en un paso dio la mayor probabilidad de ser costo-eficaz.

 

 

CIRUGÍA

 

Tres diferentes técnicas de alargamiento de la corona clínica…   Nethravathy R, Vinoth SK y Thomas AV (J Pharm Bioallied Sci 2013 jun;5(Supl 1):S14-6)

A 15 pacientes se los incluyó, al azar, en tres grupos: gingivectomía (A), colgajo con desplazamiento apical (B) y extrusión por cirugía con periótomo (C). Se les midieron longitud de corona clínica, zenit gingival, altura de la papila interdental al principio y al 3er mes postoperatorio.

La extrusión ofreció varias ventajas, como preservación de la papila interproximal, posición del margen gingival y nada de pérdida ósea marginal.

 

 

CLÍNICAS

 

Bruxismo diurno y conciencia del hecho…   Fujisawa M et al (J Oral Rehabil 2013 ag 1) concluyeron que las personas estudiadas tenían buena conciencia de su hábito de bruxismo diurno y que su información al respecto sobre sí mismos era confiable.

 

 

ENDODONCIA

 

Ergonomía y eficacia

Por la  Dra. Karina Esquenazi, del Oral Health Journal

 

El poder realizar el tratamiento endodóntico con seguridad y eficientemente es una función de tres componentes primarios:

1. Elegir correctamente los casos para el tratamiento o para derivación.

Un tratamiento derivado a otro no es un honorario perdido, sino que debe ver la posibilidad de que un paciente referido por las razones correctas es probablemente un paciente con quien aumentará la confianza y esto tendrá sus retribuciones. Este panorama es mejor que el de un paciente que, después de que 1 o 2 visitas problemáticas y un acontecimiento iatrogénico, decida que el clínico original no manejó la situación correctamente y después decida atenderse con otro profesional.

La determinación de riesgos y de complejidad del caso es esencial. En fin, la apreciación del desafío que sobrevendrá (por ejemplo, longitud de la raíz, curvatura, calcificación, números de raíces, entre otros desafíos clínicos) puede  evitar cualquier situación iatrogénica. Por ejemplo, la lima de RNT(instrumental rotatorio) puede fracturarse o donde puede ocurrir un perforación ,antes de que suceda puede evitarse.

2. Organizar el equipo correctamente al más alto grado posible antes del tratamiento, para poderlo utilizarlo sin mayores esfuerzos en el tratamiento clínico. Saber qué equipo uno está utilizando durante el tratamiento es un requisito previo vital para lograr un resultado excelente.

Conocer la técnica y contar con el equipo adecuado para facilitar este tratamiento es un paso significativo para que los procedimientos fluyan suavemente y eficientemente. Entendiendo, por ejemplo, lo que es el control de la fuerza rotatoria y cómo es el trabajo del auto reverso de la fuerza rotatoria de los motores es una noción fundamental con respecto a hacer el trabajo con limas de instrumental rotatorio (RNT) y así poder aprovechar sus mayores beneficios.

Primero, la organización de las limas en el orden en el cual serán utilizadas son altamente beneficiosos. Las limas de uso manual se utilizan como pioneros para localizar la trayectoria, para la  exploración  de los conductos, así como para crear una trayectoria de deslizamiento antes del uso de los instrumentos rotatorios. Como tal, el clínico debe tener bastantes limas pequeñas tipo K disponibles para los procedimientos antes mencionados. Para un molar  podría necesitar 1 paquete de limas tipo k nº 6,  nº 8, nº 10  y varias limas  nº 15 K para localizar  explorar el espacio del canal, y para crear adecuadamente la trayectoria de deslizamiento antes del uso de las  limas de RNT. Una trayectoria de deslizamiento representa un canal que se ha trabajado con una lima k nº 15 antes de que se empleen las limas de RNT. Mientras que los métodos para el uso de las limas de RNT pueden variar, según la experiencia del autor utilizar RNT de la corona hacia abajo en cualquier tercio dado del canal, es el método más eficaz para la prevención de la fractura del instrumental, de la obstrucción y de acontecimientos iatrogénicos de todos tipo. Realizando la instrumentación de la corona hacia abajo, usando limas de RNT de mayor a menor tamaño de la extremidad puede proporcionar una preparación segura y eficaz del canal que reduzca al mínimo cualquier acontecimiento iatrogénico posible. Teniendo las limas de RNT alineadas en la esponja en el orden previsto de uso, puede permitir que el clínico los utilice de la manera más eficaz posible.

El autor utiliza el sistema de limas K3 RNT (SybronEndo, Orange, CA). Éstos se colocan en la esponja en el orden previsto de uso de ahusamientos más grandes a más pequeño. K3 es un sistema completo y, como tal, se puede utilizar de varias maneras y de configuraciones del paquete con el ahusamiento, los tamaños de la extremidad o ambos que varían. Además, uno puede crear sus propias configuraciones del paquete para sus esponjas eligiendo las limas clasificadas que proporcionan el uso más ideal basado en la experiencia del clínico. En cualquier caso, usar el sistema K3 de ahusamientos más grandes a más pequeño crea intrínsecamente una preparación de la corona hacia abajo ya que cada lima que es insertada sucesivamente avanza más lejos apicalmente que su precursor.

Accionando las limas RNT con los motores eléctricos brinda mayor eficacia de funcionamiento. Hay dos sistemas en el mercado hoy que el autor considera ser avanzados para la capacidad del motor eléctrico, en el esfuerzo de realzar la seguridad y la eficacia de cualquier sistema dado de RNT, no solo K3. Éstos son el sistema del TLC de Kavo ELECTROtorque (Kavo, Lake Zurich, IL) y los TCM III (SybronEndo, Orange, CA). El TCM III es un solo motor  con un enchufe eléctrico. El motor es muy confiable, tiene control auto reversa y del esfuerzo de torsión y es accesible. No es recargable.

Por otra parte, el autor utiliza  K3 en 900 RPM con el control del esfuerzo de torsión apagado. El fabricante recomienda que se utilicen en 350 RPM. Tales velocidades rotatorias más rápidas son posibles si el contacto de la lima contra la pared del canal se reduce al mínimo, a 1-2 milímetros por inserción. El tacto es suave, pasivo,  continuo y controlado. Además, el K3 es precedido siempre por la creación de una trayectoria de deslizamiento (el canal es instrumentado por lo menos con una lima nº 15  K antes del uso de RNT) aparte de las otras consideraciones recomendadas para su uso. Y finalmente, el K3 nunca se deja rotar el canal en un lugar sin ser avanzado apicalmente o ser removido, especialmente mientras que la lima está alrededor de una curvatura.

El TLC de Electrotorque tiene características adicionales  que se obtienen simplemente de proporcionar un motor eléctrico para endodoncia. Es un sistema de motor eléctrico que se une a la unidad dental y tiene una pieza de mano que, que seleccionando los accesorios adecuados, puede proveer de una velocidad eléctrica elevada o  poca velocidad  y el motor eléctrico ya mencionado para el endodoncista. El clínico preprograma velocidades altas y bajas múltiples en el motor. La función endodóntica del motor eléctrico se puede preestablecer para el esfuerzo de torsión tanto como las variadas velocidades. El sistema tiene  fibra óptica y es muy simple de utilizar.

Sabiendo dónde fijar el control del esfuerzo de torsión (torque)  en estas unidades es una cuestión de experiencia y de preferencia personal. Para un clínico nuevo las limas RNT (instrumental rotatorio) con el control del esfuerzo de torsión (torque) en mínimo donde utilizarán el auto reversa fácilmente es recomendable. Muchos endodoncistas apagan el control del esfuerzo de torsión (torque), para estar enteramente a cargo de las limas en el canal más que confiar en cualquier motor eléctrico en auto reversa para trabajar con las limas.

Con respecto a la obturación, qué equipo se utilizará varía considerablemente dependiendo de si el clínico está utilizando la condensación lateral en frío, las técnicas basadas en la colocación con calor o variaciones de la técnica de compactación vertical  (incluyendo SystemB), el autor utiliza esta última con  la Unidad de Elementos de Obturación(UEO) (SybronEndo, Orange, CA, U.S.A). El valor de la UEO es que puede permitir que el clínico proporcione una fuente de calor sin llama segura y eficaz  en una unidad combinada con un expeledor, que puede proporcionar una corriente calentada de cualquier gutapercha u obturación consolidada bajo la forma de RealSeal (SybronEndo, Orange, CA, U.S.A).

 

3. Realizar el tratamiento con el mejor flujo ergonómico y eficiente.

Un paciente relajado y bien informado es un requisito previo para un tratamiento excelente. Lograr un paciente tan relajado es una función de una historia bien tomada, de un consentimiento informado, de una anestesia profunda, del uso del aislamiento absoluto, de una irrigación copiosa (no simplemente para la función de crear canales más limpios, sino para evitar las obstrucciones con detritos y la recapitulación), de un control excelente de la longitud durante el tratamiento, y del ajuste de un cono ideal entre otras consideraciones similares. Inherente a cualquier buen  práctica dental, pero especialmente endodóntica, es el conocimiento de parte del clínico que el procedimiento será realizado idealmente de manera tal que cada paso será hecho correctamente antes de pasar al siguiente. Esencialmente, un paso bien realizado sigue a otro.

Se aconseja la práctica significativa con los dientes extraídos. La rapidez que se genera con maestría y  familiaridad con el equipo se puede alcanzar con la práctica repetida. Es obviamente poco aconsejable tomar el equipo nuevo en la  práctica con pacientes vivos. Instrumentando los canales y retirando las virutas de dentina longitudinalmente y/o en la sección representativa para observar los detritos dejados, los transportes del canal, el grado de obturación completa, etc pueden proporcionar   importantes lecciones para el clínico en cuanto a la eficacia de los variados procedimientos que ahora están utilizando, y ver cómo puede mejorarlos. Si por ejemplo, el clínico puede aprender cuánto presión lleva a la fractura de RNT( limas utilizadas con instrumental rotatorio) o transporta un canal con la  práctica en dientes extraídos, obviamente aprenderá a prevenirlo en la práctica clínica.

El flujo ergonómico dentro del tratamiento se puede producir por un procedimiento bien ensayado en el cual participan el clínico y su asistente, donde esta última entiende claramente las metas del tratamiento, los instrumentos necesarios (así como la orden de su uso sin necesidad de ser colocados en el orden apropiado durante el procedimiento).

Finalmente, dos medios adicionales para hacer que los procedimientos fluyen más suavemente y de forma predecible son el empleo de radiografía digital así como de un microscopio quirúrgico. El autor utiliza DEXIS ( DEXIS Digital radigraphy, Alpharetta, GA, U.S.A) y Global Microscopes (Global Surgical, St. Louis, MO, U.S.A). DEXIS permite que sean tomadas imágenes múltiples en sucesión rápida, que tiene gran valor al tener en cuenta una proyección de imagen mental tridimensional de la anatomía del canal antes del tratamiento. Esto también permite a clínico programar una estrategia antes del tratamiento, que puede reducir al mínimo las posibilidades de  resultados iatrogénicos. El microscopio de funcionamiento quirúrgico permite la mayor visualización y ampliación posible durante todas las etapas del proceso.

 

 

ESTÉTICA

 

Uso de composite rosado con mínima invasión…   Wahbi MA, Al Sharief HS, Tayeb H y Bokhari A (Saudi Dent J 2013 abr;25(2):83-9) presentan el caso de una joven de 25 años, en apoyo de su opinión de que la recesión gingival causa no solo problemas estéticos, sino también de higiene, placa, habla y sensibilidad. Reponer el tejido gingival ausente con composite, cuando  indicado, puede ser una buena solución en tiempo y costo.

La joven presentaba triángulos negros entre los dientes anteriores maxilares y mandibulares, causados por una reciente cirugía periodontal. También tenía una ligera malposición de los superiores. La paciente eligió remplazar la  gíngiva con composite rosa y corregir la línea media con veneers del mismo material. Como primera fase, con composite rosa restauraron el aspecto de  papila interdental en 16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23 y24 y en 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43 y 44.

En la segunda fase. Realizaron carillas directas  con composite en 16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23 y  24 para alterar la línea media y un color adecuado.

La tercera fase, fue emparejar el borde incisal inferior con ameloplastia (31, 32, 41 y 42).

 

Abordaje quirúrgico novedoso combinado para el aumento vertical alveolar, con masilla de titanio, membrana reabsorbible y factor de crecimiento plaquetario humano recombinante (rhPDGF-BB)…   Funato A et al (Int J Periodontics Restorative Dent 2013 ag;33(4):159-66) incluyeron 19 pacientes y usaron hueso autógeno y anorgánico bovino en  partículas. Mezclaron el injerto óseo con rhPDGF-BB y lo cargaron al defecto óseo hasta el nivel de la cresta alveolar adyacente. Sobre esa región aplicaron una malla preadaptada de titanio y cubrieron con una membrana reabsorbible colágena, sin dejar áreas del injerto expuestas. En 17 pacientes los tejidos blandos curaron muy bien. En otro, se produjo una dehiscencia postoperatoria del colgajo bastante pronto, mientras en el otro fue bastante más tarde. Durante la cirugía de reentrada para remover la malla de titanio, tres pacientes con cicatrización favorable de los tejidos blandos y duros fueron objeto de biopsias para la evaluación histológica del aumento justo por debajo del titanio. La altura media vertical del aumento óseo fue de 8.6 ± 4.0 mm. Es decir, se puede lograr una buena  arquitectura para la cresta ósea severamente reabsorbida.

 

 GERODONTOLOGÍA

 

Supervivencia de pilares de parciales removibles…   Tada S et al (J Dent 2013 ag 1)

La predicción de la supervivencia es un gran desafío para la odontología basada en la evidencia. Para prevenir nuevas pérdidas de dientes en pacientes parcialmente desdentados, es importante una  estimación del riesgo y el beneficio individual para cada diente residual para tomar una decisión clínica. Hay varios informes que indican el riesgo de perder los pilares de la PP R, pero no de la causa mediante un análisis multifactorial. Para determinarlo se efectuó este estudio longitudinal con base en la práctica de los factores pronósticos que afectan la supervivencia de esos pilares. Tomaron 147 pacientes que habían sido previamente provistos de un total de 236 nuevas PPR; se analizaron los 856 pilares en cuanto a su supervivencia. Llegó en 5 años a un 86.6% para los pilares directos y a 93.1% para los indirectos, comparable con el 95.8% de los dientes no pilares. El análisis multivariado mostró que la vida de los pilares estaba significativamente asociada con la relación corona-raíz, endodoncia, profundidad de bolsas, tipo de pilares  y apoyo oclusal. En resumen, hay más probabilidad de pérdida de pilares que de otros dientes.

 

Uso nocturno de las completas…   Emami E et al (J Dent. 2013 Aug;41(8):703-9) concluyeron que el uso nocturno de las prótesis completas tiene poco o ningún efecto sobre la calidad del sueño o la somnolencia diurna.

 

 

 

IMPLANTOLOGÍA

 

 

Mini-implantes y sobredentaduras…  

             

Mundt T, Schwahn C, Stark T y Biffar R (Gerodontology 2013 jul 17) señalan los escasos estudios existentes sobre los mini-implantes, mínimamente invasivos y de bajo costo. Su supervivencia es similar a la de implantes de diámetro corriente. Aun con algún cuidado posterior necesario, no debieron remplazar ninguna sobredentadura, en en total de  133 participantes evaluados por cuestionarios y la clínica. Después de 7 a 61 meses, 15 de 336  implantes maxilares y 11 de 402 mandibulares debieron ser removidos; 4 inferiores se fracturaron. Todas las 144 sobredentaduras permanecieron en funciones. Hubo que reparar  bases acrílicas fracturadas (una en cada 5 pacientes), cambiar los anillos plásticos en O y rebasados.

Un implante, un diente, un provisorio inmediato …   Jeevan  Lata y Monika Parmar (Contemp Clin Dent 2012 dic; 3(4): 412–415) presentan la colocación de un implante anterior en el lugar de una reciente extracción, para lo cual usaron implantes en una sola pieza para carga inmediata con emergente incluido. Inmediata temporización. De 8 implantes, 2 fracasaron.

A los criterios de exclusión habituales agregaron con especial cuidado: pacientes con hábitos parafuncionales, bruxismo, mordida profunda.

Pasos

Instrumental

Hi-Tec Trx-Op (una pieza con el polar), no sumergido, coniforme de 5 mm en apical, arenado, y con grabado ácido. Longitud, 10 mm y 13 mm, y diámetro, 2.80, 3.70 y 4.50 mm.

Trépanos: diámetros de 2.0 mm a 4.3 mm, usados en secuencia según lo previsto.

Calibre de profundidad (paralelizante): para guiar el fresado, medir la profundidad y, si más de uno, paralelizar.

Torno: ATR (Advanced Technology Research) con pieza de mano reductora e irrigación interna.

Inserción: XOT (pequeño y grueso) para implantes de 2.8 mm y 3.7 mm, y TIT (pequeño y grueso) para los de 4.5 mm usados manualmente con Hex Ratchet para llegar a la posición apropiada.

1. 1 g de amoxicilina 1 hora antes de la cirugía, más 500 mg 3 veces por día, 5 días..

2. Uso de enjuagadientes de 0.12%  de gluconato de clorhexidina, 1 minuto, previo, y 2 veces por día, 1 minuto, 1 semana.

3. Asepsia y anestesia

4. Incisión palatocrestal festoneada con alivio sulcular

5.  Elevación de colgajo de espesor total mucoperióstico. Se cuida que las papilas queden intactas.

6. Marcación del punto con fresa redonda

7. Trepanación del hueso con irrigación interna y externa con instrumentos bien filosos usados  progresivamente con diámetros crecientes.

8. El trépano piloto de 2.3 mm de diámetro se usa primero a 700-1000 rpm with y con copiosa irrigación con sol fisiol. Ese piloto tiene marcas indicadoras que  corresponden a los varios largos de los implantes

9. Se inserta el implante en la cavidad preparada, buscando el buen ajuste que asegure y prevenga toda  movilidad.

10. Dentro de las  24 horas, se coloca una corona hueca temporaria con acrílico.

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Fig 1.- Elevación de colgajo de espesor completo mucoperióstico

 

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Fig 2.- Trepanación ósea

 

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Fig 3.- Colocación del implante con la llave

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Fig 4.- Implante emplazado

 

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Fig 5.- Temporaria

 

Comentarios

Esta técnica fue aplicada en 8 adultos (20-40 años) con problemas estéticos y funcionales en la región anterior, la mayoría varones sin un central. Fueron  seguidos  postoperatoriamente  hasta 6 meses.

El diseño en una pieza sin pilar separado tiene la ventaja de incrementar la resistencia, eliminar el resigo de que se afloje el tornillo y reduce la pérdida ósea de la cresta por no existir microbrechas entre pilar e implante (Parel S.M. and Schow S.R., 2005).

Ventajas: quedar fijo un remplazo estético tras la  cirugía, si no hay fuerzas de la oclusión, no hay necesidad de hundir el implante bajo la cresta ósea, lo que reduce una pérdida ósea temprana, con excelente emergencia del tejido blando.

Desventajas.-  Por ser no funcional el diente  inmediato puede haber micromovimento del implante, con pérdida de cresta y bajo el acrílico pueden quedar atrapados tejidos blandos. Para evitar esto, el ancho de la base para la corona era superior al del implante mismo.

Existe la dificultad de  una correcta inclinación del emergente, que debe ser bien evaluada.

En nuestro estudio, el suceso fue del 75%, pero el par de fracasos no fueron debidos a la temporización inmediata, sino al accionar del paciente en un caso y a la mala elección en el otro.

Implante inmediato sin injerto óseo:110 casos seguidos 5 años…   Atalay B et al (Implant Dent 2013 ag;22(4):360-5)

La colocación inmediata de un implante no solo reduce el número de cirugías necesarias, sino además el tiempo de tratamiento y su costo. Así, importa presentar los resultados clínicos de 110 implantes sin injertos, en 72 pacientes, tras 5 años. Debían tener por lo menos 2 mm de hueso más allá del ápice y ausencia de signos agudos de infección o inflamación en el área, en ausencia de patologías generales que contraindicaran. No hubo percances en la cicatrización de 105 casos, 4 implantes se perdieron por infección en los 3 primeros meses, y otro al año al cargar la prótesis. No hubo inconvenientes con los implantes colocados en alvéolos de dientes infectados.

 

Calidad del hueso en alv eolos preservados con injertos…   Chan HL, Lin GH, Fu JH y Wang HL (Int J Oral Maxillofac Implants 2013 jun;28(3):710-20) compararon la proporción de hueso vital y tejido  conectivo entre alveolos cicatrizados con injertos o sin ellos. Su revisión de la literatura del tema indicó que el uso de materiales injertados en los alvéolos para aumentarlos o preservarlos puede cambiar las proporciones de hueso vital en comparación con alvéolos en cicatrización natural. Se desconoce si esa variación en la cualidad influye en el éxito de los  implantes y en el periimplante.

 

Desconexión y reconexión de los tornilos de cicatrización y sus efectos periimplantarios…   Koutouzis T et al (Int J Oral Maxillofac Implants 2013 jun;28(3):807-14) investigaron si la repetida desconexión y reconexión de los tornillos de cicatrización puede comprometer el sello mucoso  periimplantario y generar un incremento en la pérdida de hueso marginal. En un estudio clínico controlado y aleatorizado de 16 pacientes colocaron implantes de una etapa sola a 10 implantes (n = 10) y a los controles (11 implantes) les insertaron pilares de cicatrización.. A los 2 meses realizaron en los controles el protocolo protético con desconexiones y reconexiones; mientras en los testeados se tomaron las impresiones para la prótesis definitiva. Pudieron apreciar que tanto unos como otros exhibieron mínima pérdida marginal de hueso, no causa alteraciones negativas dimensionales.

 

Prótesis parciales fijas implantosoportadas: Cerámica-Cerámica y Metal-Cerámica…   Esquivel-Upshaw JF, Clark AE, Shuster JJ y Anusavice KJ et al (J Prosthodont 2013 jun 12) realizaron una investigación clínica aleatorizada y controlada de ceguera simple en 55 pacientes (34 mujeres) a quienes les faltaban tres dientes en una o en dos  áreas posteriores. Se les realizaron 72 PPF de 3 piezas, sostenidas por implantes (2 c/u)  -- Osseospeed, Astra Tech), de titanio, como los emergentes (Atlantis, Astra Tech). Las  72 PPF fueron asignadas al azar a una de estas opciones: (1) A. Material: cerámica-cerámica (núcleo de zirconio Yttria-estabilizado, cerámica vítrea de fluorapatita prensable, IPS e.max ZirCAD, y ZirPress, Ivoclar Vivadent) B. metal-cerámica (base de paladio -- noble, Capricorn, Ivoclar Vivadent, veneer de cerámica vítrea reforzada con leucita prensable, IPS InLine POM, Ivoclar Vivadent); (2) veneer oclusal – espesor 0.5, 1.0,y 1.5 mm); (3) curvatura de la tronera gingival de 0.25, 0.5, y 0.75 mm de diámetro); y (4) altura de conector 3, 4, y 5 mm). Las PPF fueron confeccionadas y cementadas con cemento de resina dual (RelyX, Universal Cement, 3M ESPE). Controles a los 6 meses, 1 año, y 2 años. Hubo 10  astilladuras. No hubo fracturas en área de conector o troneras. No hubo correlación significante entre esos percances y el ripo de material), espesor de veneer, radio de curvatura de tronera gingival y altura de  conector.

 

 

 

MATERIALES

 

Durabilidad de los cementos de composite auto-adhesivos a la dentina...   Suyama Y et al (J Dent 2013 jul 30) usaron 4 cementos de composite autoadhesivos (SAC) (Clearfil SA Cement, Kuraray; G-CEM, GC; SmartCem2, Dentsply; Unicem 3M ESPE), uno 'autograbador' (Clearfil Aesthetic Cement, Kuraray) y uno de grabar y lavar (Variolink ll, Ivoclar-Vivadent) para pegar cerámica feldespática (Vita Mark II, Vita) a dentina, cuya superficie estaba o con barro dentinario o sin él, y elk cemento usado de inmediato o almacenado. Se revelaron significativas diferencias por las variables 'cemento', 'superficie' y 'almacenamiento'. Todos los SAC (el Unicem - 3M ESPE – no tanto) sufrieron más con dentina sin barro, por fortuna sin relevancia clínica, muy probable que fuera por la mayor sorción de agua por los túbulos abiertos. Con dentina con barro, todos los SAC parecieron igualmente eficaces y durables que los cementos de varios pasos. Solo el SAC SmartCem2 (Dentsply) pareció algo menos favorable y consistente.

 

Efecto del monómero ácido reaccionado con calcio sopbre la eficacia adhesiva…   Fujita K et al (J Dent Res 2011 mayo;90(5):607-12) determinaron el número de moléculas reaccionadas y no reaccionadas de fosfato dihidrógenado de 10-metacriloiloxidecil (10-MDP) con el calcio durante la desmineralización de la hidroxiapatita o dentina con el Clearfil Tri-S Bond, TS, en un paso, con base de 10-MDP o el de dos pasos autograbador Clearfil SE Bond Primer, SE.  La presencia de polímero 10-MDP no reaccionado en la capa adhesiva no redujo la resistencia adhesiva, pese a la aplicación de 20000x termo-ciclado.

 

 

 

 

MISCELÁNEAS

 

Día del Dolor de Muelas

 

 

 

Los norteamericanos tienen un Día para cualquier cosa – realmente cualquier cosa – y hasta lo tienen para la odontalgia, aunque usted no lo crea. Y aquí viene lo mejor, el próximo será el domingo 9 de febrero

Se supone que lo eligieron como homenaje a Santa Apolonia, pero cuesta creer que crean en una Santa y que le dediquen un día. El mismo que en muchas países se dedica al día de la odontología y del odontólogo. Por razones de universalidad, propusimos que este Día nuestro fuera el del aniversario del fallecimiento de Pierre Fauchard; pero los G-20 (20 garcas) no podían aceptar (los de la FDI) que la idea proviniera de un país del fin del mundo, la República Argentina.

Algunos, de los que no comulgan ni con hostias ni con ruedas de carro, atribuyen la odontálgica conmemoración al día en que se fundó la Hershey’s Candy Corporation, fabricantes del delicioso y cariógeno chocolate Hershey (¡benditos sean!)

En este bajoneo (circunstancial) de fin de año, de las muchas pavadas que se hicieron y que se siguen haciendo para el dolor de muelas, y para casi todo, cae de perillas la creencia surgida en el Medioevo, entre ingleses en particular, notorios por su adicción a lo sobrenatural, quienes aconsejaban usar dientes obtenidos del robo de tumbas, como amuletos. Decían que mantenía alejadas las odontalgias, y creo que también a los osos polares (por lo menos en Inglaterra).

 

 

¿Tenés caries? ¿Te vacunaste? Perspectivas de la vacuna contra la caries dental en seres humanos...   Kt S, Kmk M, N B y Jimson S (J Clin Diagn Res 2013 jun;7(6):1250-3)

Para abordar el tema de la inmunización, conviene conocer alguna información que presentamos al final, parta lectores que deseen refrescar sus conocimientos.

La inmunización contra la caries debe empezar al segundo año de vida, activa o pasiva, ambas exitosas en animales y seres humanos. Las subunidades de las vacunas contienen los elementos estructurales de la familia de la adhesina Ag I\II y GTF o Gbp B [Ver abajo.].

En las vacunas sintéticas peptídicas, se provocan los anticuerpos monoclonales por  inmunización con la intacta Ag I\II, que reacciona con el fragmento rico en prolina e inhibe la caries  experimentalmente. Las preparaciones de anticuerpos monoclonales y policlonales dirigidas a varias proteínas N-terminales GTF inhiben la  actividad GTF.

Aplicacion humana

Inmunización activa.- Pocos son los ensayos  clínicos en este campo. Cuando a seres humanos se los inmuniza con glucosil-transferasas del S. mutans o S. sobrinus, se forman anticuerpos Ig A salivales en modesta escala.

[Se dan ejemplos de algunas experiencias de inmunización activa.]

Inmunización pasiva.-Cuando se aplico como tópico IgA monoclonal de ratón o el anticuerpo  transgénico secretorio IgA/G, la recolonización por Streptococci mutans no ocurrió por lo menos por 2 años tras el tratamiento. Los anticuerpos monoclonales, en la forma de secretory, son más eficaces, porque ellos han incrementado su vtiempo de supervivencia en la cavidad bucal comparando con  IgA [5]. Los niños no infectados con S.mutans durante la  ventana de infectividad [ver abajo] siguen sin ser detectados varios años.

Vías de administración.- La vía  oral, la usada  primero, no es eficaz debido al efecto de la acidez del estómago en detrimento del antígeno. La vía intranasal apunta a los tejidos nasales linfoideos. Fue posible demostrar el efecto protector del antígeno del S. mutans, AgI/II12, y del glucano adherente dominio del S.mutans, GTF-B11.

La vacuna tonsilar puede inducir una respuesta IgA, con producción en glándulas salivales mayores y menores de conejos. Aplicando en la mucosa labial la producción fue menor. La vía rectal induce IgA salival en respuesta al antígeno del S.mutans such as GTF

 

Bases parta la comprensión de las vacunas

La caries dental es una enfermedad irreversible microbiana de los tejidos calcificados del diente y  tiene origen multifactorial, recuerdan los AA. En la  India, su prevalencia en personas de 35-44 años alcanza el 80-95%; y  en los de 65-74 años llega al 70%, con variaciones de 51- 95% según los estados. En los escolares de la India la prevalencia fue, aproximada, de 58%.En U.S.A., dio una incidencia de 93,8% en adultos con caries coronaria pasada o presente y fue de 45,3% en niños.

El Streptococcus mutans es uno de los principales microorganismos asociados a la etiología de la caries. Estudios preclínicos de intervenciones inmunológicas han mostrado que esta enfermedad puede ser interrumpida. Estudios clínicos han indicado que una respuesta inmune mucosa a los cruciales antígenos de los estreptococos influye en la patogénesis de la caries.

La vacuna de la caries dental, usada en  individuos apropiados en el momento  apropiado, puede reducir la reaparición de la enfermedad.

Su carácter multifactorial está dado por los  factores huésped, agente y ambiente.

Los lectores que hayan dejado la Facultad hace un tiempo podrían estar interesados en recordar, brevemente, los conceptos que siguen sobre inmunidad.

Inmunidad es la resistencia del huésped a los ataques causados por microorganismos y sus productos.

La inmunidad puede ser innata o adquirida.

La inmunidad puede ser adquirida activa o pasivamente.

La saliva secreta IgA.

La inmunización contra la caries, a modo  experimental, fue alcanzada por Ag I/II12, el glucano de unión del S. mutans GTS.B11.

También están implicados el S. sobrinus y los  lactobacilos.

El período llamado “ventana de la infectividad,” entre la mitad del segundo año y el fin del tercero de vida, es el que muestra una mayor colonización de S. mutans en niños.

 

El Streptococcus mutans y la inmunidad local

El sistema inmune local experimenta un rápido desarrollo con el anticuerpo secretorio IgA presente en la saliva a 1mes de nacer. En semanas de la exposición inicial al S. mutans, el  Ig A mucoso es segregado. La saliva de los bebés contiene los isotipos Ig M e IgA1 en el primer mes de vida y a los seis a nueve meses, aparecen la distribución de corte de las  subclases salivales  IgA1 e IgA2.

 

Glucosil transferasa, adhesión y glucano como proteína adheremte

 

Las intervenciones inmunes pueden ser encaradas en variadas etapas de la patogénesis cariosa.

Una es eliminar los microorganismos en la fase salival, antes de la colonización, lo que puede lograrse reforzando la actividad antimicrobiana del anticuerpo salival IgA. Los receptores (ej,. adhesinas) necesarios para la  colonización  o para la acumulación (glucanos) pueden ser bloqueados. Se puede inactivar las enzimas GTF.

 

Adhesinas

Las adhesinas del S. mutans [antígeno I/II, PAc o P1] y del Streptococcus sobrinus [SpaA or Pag] tienen secuencias homólogas significativas [66%].  Cabe proteger roedores, primates o seres humanos de  caries causada por S mutans mediante inmunización activa usando antígeno intacto I/II 12 o por inmunización pasiva con un monoclonal 16 o un anticuerpo transgénico 17 en  epitopos adherentes salivales putativos en este  componente. Se logra la protección con un bloqueo de anticuerpos a la colonización inicial  o a la aglutinación mediada por anticuerpos y eliminando de la saliva las bacterias portadoras de adhesina.

 

Glucosil transferasas [GTF]

Las glucosil transferasas son sintetizadas por los S.mutans y S.sobrinus, cuya actividad se genera por la función adhesiva del glucano.

Se puede lograr la inmunización activa con  GTF de S. mutans o S. sobrinus.

Inmunidad secretoria y síntesis de IgA

De las seroinmunoglobulinas, IgA es la segunda en  abundancia (constituye el 10-13%). Es la Ig principal de saliva y lágrimas. Se presenta en dos formas.

A la sérica se la halla en la superficie mucosa y secreciones, en forma de dímero  es llamada IgA secretoria. La IgA dimérica es sintetizada por las células del plasma situadas cerca del epitelio mucos o del glandular.

Función de la IgA y su respuesta inmune

El anticuerpo IgA funciona inhibiendo la adherencia de los microorganismos a la superficie de las células mucosas y, cubriendo los  organismos, y así previniendo su entrada en los tejidos del cuerpo. Promueve la fagocitosis y la matanza intracelular de los microorganismos.

Así, al inducir la formación de Ig A por el uso de la vacuna, anticaries se interrumpe la patogénesis de las caries y se previene la enfermedad.

 

 

 

ODONTOPEDIATRÍA

 

Adhesivo autograbador y retención de sellador en primarios…   Maher MM, Elkashlan HI y El-Housseiny AA (Pediatr Dent 2013;35(4):351-4) hallaron que remplazar el ácido fosfórico para grabar por adhesivo autograbador Adper Prompt L-Pop no compromete la retención del sellador dientes primarios después de 1 año. Lo probaron en 90 segundos molares primarios en 45 niños sanos de 4-6-años. Al azar, usando molares bilateralmente, boca dividida. No hubo una  significativa diferencia estadística en retención.

 

Hipoclorito de sodio o formocresol…   Shabzendedar M, Mazhari F, Alami M, Talebi M (Pediatr Dent 2013;35(4):329-32) A 100 niños (3-6 a) con algún segundo molar mandibular primario que requiriera pulpotomía, al azar, se los dividió en 2 grupos iguales en n°. A todos les colocaron corona de acero después de una pulpotomía con NaOCI (por 15 seg) o FC (un min). A los 6 meses, 100% de éxitos con ambos (NaOCl y FC). Radiográficamente fue para el NaOCl del 98% y el 92% a los 6-12 meses. El FC, en  igual período, 94% y 93%, respectivamente. Sin diferencias estadísticamente significativas.

 

 Ionómero vítreo: adhesión a caries de primarios …   Alves FB et al (Pediatr Dent. 2013;35(4):320-4) afirman que la   presencia de caries no afecta la adhesión a  dentina del IV en primarios. Lo investigaron en 36 molares primarios. Los restauraron con  tres materiales: (1) IV modificado con nanopartículas (Ketac N100; KN); (2) Iv modificado sólo con resina (Vitremer; VI); y (3) IV de alta viscosidad (Ketac Molar Easy Mix; KM). No hubo diferencias en adhesión entre cariados y sanos (P>.05). KM dio la más baja adhesión; tampoco afectó la microfiltración.

 

 

 

OPERATORIA

 

Fotoactivación: tiempo y distancia en el grado de conversión de adhesivos dentinarios duales  y fotocurados...   Maleknejad F (et al (Indian J Dent Res 2013 abr;24(2):225-8)

El grado de conversión (GC) de los adhesivos es un importante parámetro  del que dependen propiedades de los materiales resinosos. Fueron evaluados tres adhesivos: ExciTE DSC, Single Bond ® , y Adper ® Prompt L-Pop tras 20 s, 40 s, y 60 s a distancias de 1, 3, y 6 mm. Conclusión : el autograbador Adper ® Prompt L-Pop pudo ser aplicado en cavidades superficiales y debe ser fotocurdo por lo menos 40 s. El fotocurado de grabado total ExciTE ® DSC debe ser aplicado en toda restauración sólo si el curado se extiende a 60 s o si la distancia es menor de 3 mm.

 

 

El tetrapak contra los composites…   

 

 

 

Fatima N et  al (Saudi Dent J 2013 en;25(1):29-32) se preguntaron si pasa o no pasa naranja con los jugos acartonados frente a los materiales restauradores, composites (Filtek™ 3M™ ESPE™ Z350) y IV reforzados con  resina (Vitremer 3M™ ESPE™ Core buildup restorative). Pusieron muestras de los materiales por 7 días en agua desionizada (G1/G4, control),  jugo de manzana – pH 4,8 (G2/G5), o de naranja (G3/G6), de pH 4,9.

Ambos materiales fueron significativamente  reducidos en su dureza (p < 0.05), no por el agua. Fue mayor  la reducción en el IV (p = 0.000). No hubo diferencia entre manzana y naranja..

 

Lesiones cervicales no cariosas (NCCL) y adhesivos de un paso autograbadores…  

 

Zander-Grande C et al (Oper Dent 2013 ag 12) aplicaron 124 restauraciones a  pacientes con 4 NCCL: 1) Adper Prompt L-Pop (AP), aplicación activa (APA); 2) AP, aplicación pasiva (APP); 3) Xeno III (XE), aplicación activa (XEA), o 4) XE, aplicación pasiva (XEP). Las siguieron hasta 24 meses.

El adhesivo AP y aplicación pasiva dio una  pigmentación marginal significativa mayor que XE, aplicación pasiva (p<0.05). La retención fue mayor con la aplicación activa comparada con la pasiva, con  cualquier material. La diferencia en retención se dio por el modo de aplicación, siendo la activa la mejor y  minimizó el oscurecimiento marginal.

 

Lesiones cervicales no cariosas (NCCL) y composite de  baja contracción con base de silorano …   Yaman BC et al (Clin Oral Investig 2013 ag 15) consideran apropiado que los composites para NCCL tengan una baja contracción. Lo estudiaron in vivo, con doble ceguera y al azar para comparar en la clínica la  performance del composite Filtek silorano y el nanocerámico Ceram X mono en 36 meses.

Restauraron 144 NCCLs en 24 pacientescon el Filtek silorano y sistema adhesivo de silorano (FS/SSA) y con Ceram X mono con Clearfil SE (CXM/CSE) o XP bond (CXM/XPB).

No hubo restauración que diera sensibilidad postoperatoria o caries secundaria. Ninguno dio cambios significativos hasta 12 meses. Tasas de retención: FS/SSA (97.5 %), CXM/CSE (97.5 %), y CXM/XPB (92.31 %) que no difirieron significativamente (P>0.05). Se perdieron 6 (4 CXM/XPB, 1 FS/SSA, y 1 CXM/CSE) de las 121 restauraciones evaluadas en 36 meses.

 

 

ORTODONCIA

Abordaje de incisivos retenidos tras la cirugía para  quitar obstáculos a la erupción…   Pavoni C et al (Pediatr Dent 2013;35(4):364-8) compararon la eficacia de la expansión maxilar rápida (RME) contra un simple monitoreo de la erupción de los incisivos permanentes superiores tras quitar supernumerarios, odontomas, etc. Fueron 62 pacientes asignados al azar al grupo de RME (34;8 años, 11 meses) o al grupo monitoreado nada más(28; 9 años, 1 mes). Al año, se registró la tasa de incisivos erupcionados, el tiempo de erupción y la cantidad de espacio.

La RME parece ser un eficiente enfoque interceptivo que lleva a la erupción de los incisivos en cuatro de cinco casos en siete meses.

 

Revisitando la inclinación de los incisivos inferiores…   Gütermann C et al (Angle Orthod 2013 ag 28) evaluaron posibles asociaciones con género, edad, parámetros sinfisales, pauta esqueletal. Mevaluaron 1272 cefalogramas (605 fem, 667 mas) de jóvenes no tratados (8-16 años). Correlacionaron la angulación de los incisivos inferiores con la edad, medidas sinfisales (altura-ancho, altura-profundidad y los ángulos esqueletales (divergencia de los maxilares y gonion), las edades separadas y ambos sexos independientes. La inclinación de los incisivos aumentaba con los años (8 a: F = 93.9° [95% CI, 92.3°-95.7°], v = 93.3° [95% CI, 91.8°-94.9°]; 16 a: f = 96.1° [95% CI, 94.1°-98.2°], v = 97.1° [95% CI, 95.6°-98.6°]). La inclinación de los incisivos se correlacionaba con la divergencia de los maxilares todas las edades significativamente o muy significativamente, excepto ambos sexos de 9 años y niñas de 11 y 12, en las que sólo una tendencia fue observada. Fue similarl, la fuerte correlación con el ángulo gonial. No se halló correlación entre inclinación incisiva y parámetros sinfisales (medidas absolutas y razones), excepto por la profundidad. En conclusión, la inclinación de los incisivos inferiores está ligada al sexo, la edad y la pauta esqueletal. No está asociada a las dimensiones sinfisales, excepto la profundidad.

 

Nuevos alambres recubiertos con intenciones estéticas…   Bradley TG, Berzins DW, Valeri N, Pruszynski J, Eliades T y Katsaros C. (Eur J Orthod 2013 jul 19) llegaron a la conclusión de que recubrir el alambre de NiTi con fines estéticos no es práctico, pues se deteriora en boca y pierde su efecto.

 

 

PATOLOGÍA

 

El misterio del hueso que desaparece…   Asha ML, Jose AA, Babshet M, Bajoria AA y Naveen S (Gerodontology. 2013 Aug 8) señalan que la osteolisis masiva (síndrome de Gorham-Stout) es una rara afección de  etiología desconocida, quizá el resultado de una proliferación endotelial localizada de los vasos linfáticos que determina la destrucción y absorción del hueso.

Se han registrado casos, raros, de osteolisis  idiopática.

Los AA presentan un caso de hueso evanescente en la mandíbula de una mujer de  60 años.

El 38% de estas lesiones aparecen en individuos mayor con leve predilección por los varones. El 68.6% de las osteolisis bucofaciales masivas ocurren en la mandíbula. Es variable la etiopatogénesis atribuida: proliferación vascular, niveles  incrementados de citoquinas y alteraciones  circulatorias.

 

Una entidad singular: quiste odontogénico adenomatoideo... Kurra S et al (J Clin Diagn Res 2013 jun;7(6):1232-5)

El QOA es una no muy común lesión de origen dentario,  no invasiva, lenta en crecimiento y compuesta por  epitelio odontogénico, con variados aspectos clínicos e histoarquitecturales. Comparte rasgos clínicos y radiográficos con el quiste dentígero y se la consideró benigna por más de una centuria. Pocos casos han sido asignados a una asociación con el quiste dentígero. En este artículo se lo describe como "quiste hamartomatoso  odontogénico" no como tumor. Aunque esta lesión es conocida desde hace tiempo, su histogénesis aún permanece oscura. Este caso resalta una nueva escuela de pensamiento con relación al origen.

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(a) Islotes tumorales dispuestos en finas bandas que se anastomosan, imitando un ameloblastoma plexiforme.(H&E, 10x). (b) Células dispuestas en un patrón de conductos y cribriformatos y finas cuerdas coh conectivo entremedio. (H&E, 40x). (c) láminas de células tumorales con su lumen con material eosinofílico.(H&E, 10X). (d) presencia de calcificaciones en dibujo esferoidal y globular (H&E, 40x).

 

Displasia fibrosa y granuloma central gigantocelular …   Kurra S et al (J Clin Diagn Res. 2013 mayo;7(5):954-8) Las lesiones fibro-óseas benignas de los maxilares (BFOL) forman un amplio conjunto de lesiones que representan en verdad distintas fases de un solo proceso morfológico benigno. Comparten ciertos rasgos histopatológicos con las lesiones con células gigantes, que incluyen los granulomas centrales gigantocelulares (CGCG). La asociación de BFOL y CGCG ha de ser críticamente evaluada, tomando en cuenta sus rasgos clínicos, radiológicos e histológicos. Muchos patólogos, al diagnosticar estos tipos de lesiones, consideran solo uno de los rasgos  prominentes. Así, los cirujanos terminan tratando esas lesiones inadecuadamente. Esa ambigüedad puede deberse al muy reducido número de casos en la literatura, con sus rasgos indefinidos. Los autores presentan un caso de displasia fibrosa (FD) asociada a un granuloma central gigantocelular (CGCG).

[Table/Fig-1]: 

 

La lesión se extiende del canino inferior izquierdo al primer molar derecho.

 

 

 

 

[Table/Fig-5]: 

 

Microscopía de la biopsia: hueso interconectando trabéculas de forma irregular tapizadas  por osteoblastos en algunos lugares; semejan  letras chinas. (H&E, 40x)

 

 

[Table/Fig-7]:

 

 

Microscopía de un espécimen excisional; se ven abundantes células gigantes en un estroma fibroso junto con proliferación fibro-histiocitaria (H&E, 40x)

 

 

 

                                PERIODONCIA

Los antibióticos en periodontitis agresiva generalizada…   Annapurna Ahuja, C. S. Baiju y Vipin Ahuja1 (J Indian Soc Periodontol 2012 sep; 16(3): 317–323) señalan el carácter multifactorial de la periodontitis agresiva generalizada (PAG) y efectúan una revisión de  la literatura para dilucidar el papel de los antibióticos como complemento de los medios mecánicos (SRP) tartrectomía y pulido radicular. Estos son ineficaces donde están involucrados grupos de microorganismos no eliminados por la SRP y se agregan antimicrobianos sistémicos.

Quedaría por ver cuáles, en qué dosis y con qué frecuencia, si sistémicos o locales, o ambos Se ha sugerido que la dosis debiera ser muchas veces superior que la terapéutica para actuar sobre biopelículas. Esto apuntaría al uso sistémico y localmente con elementos que destruyan la placa.

Los estudios seleccionados por los AA que cumplían sus criterios de selección fueron muy pocos, y usaron metronidazol sistémico (MTZ) junto con amoxicilina (AMX), como una óptima combinación contra la PAG. Y la forma de uso sería: 500 mg de  AMX 500 mg de MTZ tres veces por día, 7 días. Aunque el uso de antibióticos con la SRP fue beneficioso en algunos pacientes, con más estudios se verá si sería beneficioso contra la PAG, cuánto tiempo y en qué dosis.

Los antibióticos en periodontitis agresiva generalizada…   Antibioticos locales en periodontitis…  Aljateeli M, Giannobile WV y Wang HL (J Mich Dent Assoc. 2013 Jul;95(7):42-7) 

En un intento por erradicar o reducir los niveles de bacterias periopatogénicas, se sugirió la aplicación local de antibióticos (LDA). Superarían algunas desventajas del uso sistémico en la enfermedad periodontal. Pero no es simple la elección del tratamiento. Arweiler NB, Pietruska M, Skurska A, Dolińska E, Pietruski JK, Bläs M, Auschill TM y  Sculean A (Schweiz Monatsschr Zahnmed. 2013;123(6):532-44) sugieren el complemento de una terapia fotodinámica. Otros AA (Pradeep AR, Priyanka N, Kalra N y Naik SB (J Int Acad Periodontol 2013 abr;15(2):43-50) proponen el satranidazol sistémico, que combinado con el SRP dicen que mejora los resultados clínicos y microbiológicos que con SRP solo.

                    PREVENCIÓN

¿Por qué es tan difícil la prevención? Harvey V. Fineberg (JAMA. 2013; 310(1):85)

La paradoja de la prevención en medicina (y odontología). Celebrada como principio, pero resistida en la práctica. Una reflexión acerca de la prevención en el mundo real. Mitos y realidades de una propuesta más declamada que concretada. Algo recortada y “odontologizada” por Universo Odontológico.

Introducción

¿Por qué es tan difícil la prevención?  Este es un interrogante diario en la práctica médica y la salud pública, así como en los que formulan las políticas públicas.

La prevención invierte el orden habitual del pensamiento médico: a menudo comienza a nivel demográfico y después traslada la información hacia cada paciente.•La medicina preventiva no se centra en la patología de la enfermedad sino en el riesgo.

• En la medicina curativa, el objetivo es que los pacientes recuperen su estado anterior de buena salud.

• En prevención, como cuando nos ocupamos de la hipertensión o de la hipercolesterolemia en una población, el objetivo es que toda la población cambie a un nivel más saludable.

• Mientras que en la medicina curativa la responsabilidad profesional es hacia el paciente, en la medicina preventiva, el centro es a nivel de la población.

• En la medicina curativa, las soluciones son recetar medicamentos, cirugía, u otros tratamientos.

• En prevención, hay mucha mayor diversidad de posibilidades, desde cambios en la conducta hasta alterar las condiciones sociales, además de intervenciones como las vacunaciones.

Obstáculos para la prevención

1. El éxito es invisible

Este obstáculo es fundamental e intrínseco a la prevención. No hay manera de documentar o demostrar que los esfuerzos preventivos de una persona mejoraron su salud. Sólo se puede presumir que el esfuerzo permanente para mantener una alimentación saludable, evitar el sedentarismo y el tabaquismo contribuyeron a evitar un infarto de miocardio. [O cuántas caries hubiera tenido su practicaba un cepillado dental deficiente.]

Estadistas y científicos pueden enumerar los resultados que se producen, como el número de infartos de miocardio y el número de defunciones. Pero cuando la prevención es exitosa, crea ausencia de acontecimientos: cuando sirve, el éxito de la prevención es silencioso e invisible. [Las caries no producidas son invisibles.]

La invisibilidad produce problemas.

Debido al éxito invisible, algunas personas pueden creer que las vacunas ya no son necesarias. [O que el flúor y la higiene no sirven para nada.]

Cuando un suficiente número de personas se dejan de vacunar, como sucedió en el Reino Unido y en Japón, se producen brotes. Las muertes por brotes recientes de tos ferina en California se podrían haber evitado. Cuando las tasas de vacunación disminuyen las enfermedades pueden reaparecer, pero cuando se emplean vacunas, su éxito es invisible. [En este número de U. O. véanse las vacunas contra caries.]

2. Ausencia de espectacularidad

Cuando un niño puede sobrevivir gracias a un trasplante hepático, el niño, la familia y el equipo médico están excitados y emocionados. ¡Espectacular!

Pero ¿alguien piensa en el niño donante, que murió en un accidente porque los padres no lo colocaron en el asiento de seguridad adecuado? ¡Espectacular falta de prevención!

Las vidas estadísticas tienen poco efecto emocional.

Las estadísticas pueden estimar la cantidad de vidas salvadas por la prevención, aunque no se puedan identificar las personas. Hace algunos años una niñita quedó atrapada en un pozo en Texas. La cobertura mediática fue impresionante y cuando después de dos días los bomberos la pudieron liberar todos se sintieron aliviados. Sin embargo hay muchísimos niños con vidas limitadas por la pobreza y las condiciones familiares. Las historias personales conmueven. Es difícil, en cambio, conmoverse por una estadística.

Resultados alejados

Las personas en general cuando desean algo, lo quieren inmediatamente [como niños, ¿verdad?]. La prevención a menudo significa hacer algo todos los días y la recompensa no sólo es estadística e invisible, sino también alejada.

Los beneficios [no] llegan a quién paga

Quien sea que pague por la prevención a menudo no es quien cosecha las recompensas [por eso a los mercaderes no les interesa la prevención].

Desde el punto de vista comercial, apoyar la prevención no es una propuesta muy inteligente. El costo sería pagado por el mercader, perdiendo ingresos provenientes de los pacientes.

Recomendaciones preventivas cambiantes o contradictorias

... La ciencia progresa cuando reexamina, refina y descarta creencias anteriores. La acción se debe basar sobre lo que se considera cierto, pero sin embargo esto crea un mensaje preventivo más débil porque no hay garantía de que el consejo no cambie en el futuro.

[Un ejemplo odontológico sería el de los variados y contradictorios consejos preventivos de caries y técnicas de cepillado y uso o no de hilo dental.]

Pueden ser necesarios cambios de conducta persistentes

Los cambios de conducta persistentes son difíciles, pero necesarios para tomar conciencia de los beneficios de la prevención. No es útil [cepillarse los dientes sólo cuando aparece un dolor por no haberlo hecho]. La parte difícil de la conducta saludable es cumplir con las decisiones saludables día tras día.

Prejuicios contra los errores por actuación

Muchas personas consideran que hay diferencia entre las consecuencias adversas debidas a alguna acción y las que derivan de causas naturales, incluso si las hubieran podido prevenir. La mayoría no sienten lo mismo sobre una muerte por "causas naturales" que sobre una muerte causada por su propio accionar. Cuando se trata de la prevención, la mayoría lamenta más los errores al actuar que los errores de omisión.

Benjamin Franklin, quien perdió a su hijo de 4 años debido a la viruela en 1763, advirtió sobre esta diferencia: “Durante mucho tiempo lamenté amargamente y todavía lamento, no haberlo vacunado. Menciono esto para los padres que no vacunan a sus hijos por suponer que nunca se perdonarían si su hijo muriera por la vacuna; mi ejemplo muestra que el remordimiento puede ser el mismo de un lado o del otro y por lo tanto se debe elegir el que sea más seguro.”

La aceptación del daño evitable como normal

Con demasiada frecuencia mucha gente acepta el daño evitable como normal. Casi todos solían pensar que fumar era normal, pero en la actualidad el tabaquismo en general es socialmente inaceptable. Pensar que las cosas son normales cuando son evitables es un obstáculo psicológico para implementar estrategias de prevención. [Como echar la culpa de caries y periodontitis a la herencia y dejarse estar porque “nada se puede hacer contra los genes.]

Doble estándar en la evaluación de la prevención en relación con el tratamiento

Siempre que se presenta un tratamiento nuevo para una determinada enfermedad, la pregunta principal es si es útil. La gente quiere saber si la posibilidad de supervivencia es mayor con el nuevo tratamiento o sin él y quizás a qué costo [¿Cuánto cuesta la vacuna contra la caries?].

Para la prevención, la pregunta se formula desde una perspectiva diferente: la intervención preventiva no sólo debe ser eficaz y rentable, sino también ahorrar en recursos. El dinero que la sociedad ahorra por el empleo de una vacuna debe superar el costo de la vacuna. Las intervenciones preventivas deben producir ahorros netos, mientras que a las intervenciones terapéuticas sólo se les exige mejor valor. Existe un doble estándar para juzgar los méritos de las intervenciones preventivas en relación con las intervenciones terapéuticas.

Conflictos de interés comerciales

Los fuertes intereses comerciales pueden distorsionar y causar problemas, incluso cuando. Los intereses comerciales pueden actuar contra la prevención de manera directa o indirecta. [La acción de los mercaderes de los laboratorios repugna en su promoción a los médicos, que como Glaxo son todos, pero no todos son como China. Ver noviembre]

Conflictos con creencias personales, religiosas y culturales

Las estrategias preventivas a veces son contrarias a creencias religiosas o personales muy arraigadas. Algunos líderes religiosos enseñan que es inmoral usar condones, incluso para prevenir la diseminación de una enfermedad de transmisión sexual que puede ser mortal. Algunos creen en curaciones por la fe y abjuran de la medicina moderna. [O creen en las medicinas alternativas, como flores de Bach para evitar la enfermedad periodontal.] Cuando las acciones preventivas son contrarias a convicciones muy profundas, todo es mucho más difícil.

Estrategias superadoras de obstáculos a la prevención

1. Retribución económica por la prevención

Se debe pagar a los médicos por las acciones preventivas que realizan. [Y a los dentistas por aplicar, p ej, selladores.] Se comprobó que esto era exitoso con las vacunas en los niños. Es necesario aplicarlo a otros temas- consejería sobre alimentación, fisioterapia y asesoramiento sobre salud, entre otros- de modo de recompensar a los médicos y a las instituciones sanitarias por mantener sanos a sus pacientes.

2. Reducir los costos de la prevención

No solo el médico necesita incentivos, sino también la población. La cultura actual exige de la prevención ahorro de dinero, con lo que será más probable que individuos y familias adopten medidas preventivas si reciben alguna recompensa económica. Esta no es una idea novedosa: México tiene desde hace años un programa que estimula con recompensas en efectivo a las familias de bajos recursos para controlar su salud, recibir vacunas y adoptar otras medidas preventivas.

Involucrar a los empleadores

Las personas adultas pasan gran parte de su tiempo en el trabajo y por ello los empleadores tienen importantes oportunidades para influir sobre la salud de la población. En lugar de considerar a las políticas de salud como un beneficio brindado por el trabajo, los empleadores podrían considerar que la prevención es una inversión y una contribución positiva al éxito de la compañía.

Un estudio comparó entre Johnson & Johnson, que tiene un programa de promoción de la salud en el lugar de trabajo desde hace más de 30 años con otras compañías igualmente grandes sobre la base de los costos del cuidado de la salud y los riesgos de salud de los empleados. No sólo se halló que los empleados de Johnson & Johnson eran más saludables, con tasas significativamente menores de obesidad, hipertensión y colesterol alto, tabaquismo e inactividad física, sino que el programa de prevención de la salud redituaba beneficios a la empresa, con tasas menores de ausentismo y disminución de las intervenciones muy caras.

Ingeniería para disminuir la necesidad de acción individual

La ingeniería, cuando se emplea para las necesidades de salud pública y prevención, puede aumentar la salud y la seguridad. Diseñar y fabricar vacunas de una dosis única en lugar de múltiples dosis haría que aplicar la vacuna fuera más conveniente. La ingeniería puede ayudar de muchas maneras (airbags, antibloqueo de frenos, etc) a facilitar la prevención y las instituciones sanitarias se beneficiarían con la participación de ingenieros en la medicina curativa y preventiva.

Políticas que faciliten las opciones correctas

Existen políticas de apoyo a la prevención en muchos estados de EEUU., pero no son uniformes en todo el país. Leyes y reglamentaciones, como la de fluoración del agua, pueden ser muy útiles para una mejor salud y debieran alcanzar a todos los habitantes. Políticas públicas para reducir el consumo de sal, eliminar las grasas trans en productos alimentarios y disminuir los azúcares cariógenos en la alimentación podrían reducir en toda la población el riesgo de hipertensión, enfermedad cardiovascular, caries y diabetes.

Emplear los multimedios para educar en prevención

Será útil lograr que la prevención sea más fácil, más barata y más conveniente. Es igualmente importante que los médicos expliquen mejor la prevención a toda la población. Se debe divulgar que los riesgos para la salud evitables son realmente evitables. Es necesario reformular la prevención: que se vean los costos de comisión y omisión, que sean comparables los estándares para valorar la prevención y el tratamiento y que  las estadísticas que muestran el éxito de la prevención tengan dimensiones humanas que las hagan comprensibles para todos.

Los medios de comunicación tradicionales - diarios y revistas, radio y televisión- y las nuevas redes sociales de Internet se debieran movilizar en este esfuerzo, junto con la industria del entretenimiento. El empleo no convencional de herramientas de comunicación puede dar resultados positivos. [Como hizo la ADA al traducir el mal aliento del dragón de la histoprieta como el fuego insoportable de la halitosis.]

Quizás en el campo de la prevención haya que preguntarse qué piensa ya el público y averiguar esos deseos y creencias para promover la prevención. ¿Cuáles serían los modos eficaces para conocer y divulgar algo que a la gente ya le interesa y transformarlo en un hábito saludable? Es necesario conectar la prevención con lo que las personas ya valoran a fin de transformarla en una realidad cotidiana.

 

                                         PRÓTESIS

Técnica indirecta para asegurar sencillez e integridad marginal de las restauraciones provisionales durante la rehabilitación bucal total...   Al Jabbari YS et al (Saudi Dent J. 2013 en;25(1):39-42)

La rehabilitación bucal total con prostodoncia fija  puede ser un proceso intensivo en tiempo y labor. La preparación individual de provisorios en múltiples dientes puede complicar esta fase y alargar el tiempo de tratamiento.

Lo más sencillo es ferulizar las restauraciones provisionales en sextantes, recortarlas de acuerdo con marcas de lápiz rojo alrededor de los márgenes preparados como guías y adaptarlas en el laboratorio, utilizando un segundo juego de modelos sólidos para los dientes preparados.

 

Actividad antibacteriana, textura superficial, resistencia flexural y solubilidad de cementos convencionales con diacetato/cetrimida de clorhexidina…   Korkmaz FM, et al (J Prosthet Dent 2013 ag;110(2):107-15) opinan que el uso de cementos convencionales que contengan CHX podría contribuir a resolver el problema del fracaso de la PPF por caries. Los AA evaluaron la  actividad antibacteriana (AA), textura superficial (TS), resistencia flexural (RF) y  solubilidad (SL) de: fosfato de zinc (FZ), policarboxilato de zinc (PZ) y ionómero vítreo (IV) tras adicionarles  5% de diacetato/cetrimida de clorhexidina (2.5% CHX+2.5% CT) al 5%.

Midieron la AA contra Streptococcus mutans (SM) y Lactobacillus casei (LB) y los demás parámetros después de 24 h en agua destilada. Menos un grupo, los demás dieron una protección significativamente mayor y duradera contra SM y LB por hasta 180 días que los controles (P<.05).

La incorporación al 5% de CHX+CT da protección contra SM y LB si bien altera sus propiedades físicas, pero sin invalidar su uso clínico para lograr actividad antibacteriana.

 

Pernos de zirconio evaluados tras 10 años.-..   

Bateli M et al (Clin Oral Investig 2013 jul 31) en un estudio clínico retrospectivo examinaron la probabilidad de supervivencia,  el comportamiento clínico y las razones de los fracasos en un período de observación de hasta 10 años de los dientes restaurados con pernos de  zirconio (64 en 45 pacientes).  Todos los pernos habían sido adheridos, previa abrasión con aire con partículas de aluminio o cubierta siliconada y silanización. En su mayoría usados para reconstruir dientes con PPF. La probabilidad de supervivencia fue del 81,3 % en 10 años.

 

Comportamiento tixotrópico  de materiales de impresión elastoméricos…    Tolidis K et al (Eur J Prosthodont Restor Dent 2013 jun;21(2):75-8)

Las características mejoradas de flujo  de los nuevos elastómeros son un factor significativo en lz elección de un producto de aplicación clínica. Los AA evaluaron el comportamiento tixotrópico y el flujo en 7 diferentes elastómeros con el test “aleta de  tiburón.”. Un polivinilsiloxano dio la mayor altura de aleta, mientras que el nuevo vinilsiloxanetro no mostró significativas diferencias con el PVS. Uno de los 5 polivinilosiloxanos presentó valores significativamente menores. La conclusión fue que el flujo de los materiales testeados es aceptable.

TERAPÉUTICA

Reacciones adversas a fármacos y dispositivos …    Athanasios I. Zavras, et al (The Journal of the American Dental Association Sept 1, 2013; 144, 1014-1021)

Unos 144 millones de norteamericanos usaron por lo menos un medicamento recetado en el mes precedente; 11% usaron cinco o más. Los autores revisaron la literatura y datos de organizaciones públicas y privadas referentes a los 100 fármacos y recursos más comúnmente  recetados y los EA asociados que se manifiestan en la boca.

En la práctica las implicaciones son que  el consumo aumenta exponencialmente en un grupo de continuo crecimiento  de la población, y así crecen las innovaciones en tecnología y dispositivos, y los dentistas tienen un claro rol en salvaguardar el bienestar de sus pacientes.

  

 

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