agosto 2010

 

CARIES

 

Impacto de sustituir el azúcar en bebidas carbonatadas con endulzantes intensos en jóvenes holandeses…   Hendriksen MA, Tijhuis MJ, Fransen HP, Verhagen H, Hoekstra (J Eur J Nutr. 2010 abr 29) estudiaron los efectos beneficiosos y adversos de sustituir el azúcar añadido a las gaseosas con edulcorantes intensos. Concluyeron que esta sustitución  del azúcar tiene efectos beneficiosos sobre el peso corporal y logra además una reducción de la caries dental, no hallaron efectos adversos en los adultos jóvenes.

 

Medicamentos cariógenos y erosivos…   Neves BG, Farah A, Lucas E, de Sousa VP, Maia LC. (Community Dent Health. 2010 mar;27(1):46-51) estudiaron 23 medicamentos pediátricos líquidos (antihistaminas, antitusivos, broncodilatadores y mucolíticos) Detectaron sacarosa en el 56.5%, en concentraciones desde 4.64 g% a 40.19 g%; fructosa en 6 medicinas, en concentraciones desde 5.09 g% a 46.71 g%. Sorbitol, en 14 en concentraciones desde 5.39 g% a 46.09 g%. Valores de pH desde 2.6 a 5.7. Sólo dos medicinas (Fluimucil y Polaramine) con pH 6.4 y 6.0, respectivamente. Todos estos datos indican el potencial cariogénico y erosivo.

 

Vale la pena fluorar…   Campain AC, Mariño RJ, Wright FA, Harrison D, Bailey DL y Morgan MV determinaron en su estudio (Aust Dent J. 2010 Mar;55(1):37-44) que la fluoración de las aguas corrientes sigue siendo una medida preventiva y valiosa en cuanto a la relación costos y eficacia, en Australia. Estimaron que el ahorro anual promedio en dólares australianos varió de $56.41 (1970s) a $17.75 (1990s)

 

Susceptibilidad a las caries de la dentina con fluorosis…   Waidyasekera K, Nikaido T, Weerasinghe D, Watanabe A, Ichinose S, Tay F, Tagami J  (J Med Dent Sci 2010 mar;57(1):17-23) estudiaron las aberraciones estructurales de los cristalitos  de apatita y de las fibrillas colágenas en dentina humana fluorósica y hallaron a aquéllos agrandados, con una distribución aleatoria y con menor densidad, y a éstas con una disposición menos compleja en contraste con la dentina normal.

 

CIRUGÍA

 

Retorno a los terceros…   Los croatas Brakus I, Filipović Zore I, Borić R, Siber S, Svegar D, Kuna T (Coll Antropol 2010 mar;34 supl 1:229-33.) compararon los resultados obtenidos en el Departamento de Cirugía Bucal de Zagreb en otros tiempos con los logrados en esta era de lineamientos globalizados. Entre 1997 y 1999, fueron intervenidos 4756 pacientes. De todos los diagnósticos, 24,89% (N=1209) correspondió a dientes impactados, 5,13% (N=249 a dientes semiimpactados, 6.05% (N=294) a dientes retenidos 0.64% (N=31) a dentitio difficilis. Estos 4 diagnósticos correspondieron al 36,71% de los 4857 considerados. Los dientes impactados más comunes fueron: 8- (38.64%), -8 (35.88%), 8+ (10.9%) y +8 (9.29%). Los dientes retenidos más comunes fueron: 3+ (19.1%) y +3 (18.8%), Mientras que los dientes más comunes de los dos  diagnósticos restantes fueron -8 y 8- y los más operados. Los impactados, en el 97.90% de los casos fueron intervenidos por alveolotomía. En los semiimpactados se hizo alveolotomía en el 94,12% de los casos, y 5,10% fueron extraídos. En retenidos se hizo alveolotomía en el 65,21%, corticotomía en 23.01% y extracción en 8,77% de los casos. En dentitio difficilis, alveolotomíaas en 46,88%, extracción en 37.50%, circuncisión en 9,38% y corticotomía en 6,25% de los casos. Se usaron corticosteroides (dexametasona) intramusculares en 2,80% de los casos, sobre todo en retenidos e impactados. Auque su uso es creciente, se usa poco la dexametasona aún en la práctica corriente, pese a los lineamientos globales para su uso postoperatorio. Se usó anestesia local con epinefrina (1:160.000) en todos los casos, menos 1,80% sin epinefrina.

 

Retorno a los terceros…   Con el implante en el ojo…   Griffa A, Viterbo S y Boffano P (Clin Oral Implants Res. 2010 abr 5) cuentan cómo resolvieron el caso extremadamente raro de desplazamiento de un implante a la órbita. A una mujer de 40 años le colocaron 3 implantes en la región de molares superiores derechos y, durante la intervención, el implante se desplazó a la órbita. Se lo removieron endoscópicamente por la comunicación bucoantral existente.

 

 Con el implante en el cerebro…   Reychler H y Olszewski R (Int J Oral Maxillofac Implants 2010 abr;25(2):416-8) describen la singular penetración intracerebral de un implante zigomático insertado en la región pterigoidea. Una mujer de 47 años sufrió  severos y persistentes jaquecas inmediatamente después de 2 implantes zigomáticos y 2 estándar insertados bajo anestesia general. Pero no hubo tratamiento adicional o evaluación radiológica por parte del cirujano. El maxilar fue rehabilitado con una PPF sobre implantes. 3 meses después. Hubo un episodio de sinusitis aguda de ese lado a poco de la colocación. El tratamiento con antibióticos fue insuficiente, y la sinusitis. Se hizo crónica. La paciente se presentó ante un neurólogo con  síntomas de fatiga crónica y severas jaquecas. La MRI cerebral mostró el implante. Se debe usar una planificación computarizada para los implantes zigomáticos y TC posterior a la cirugía. Cualquier problema neurológico debe ser tratado  inmediatamente.

 

CLÍNICAS

 

OG y cáncer de boca…   McGurk M y Scott SE (Br Dent J 2010 abr 24;208(8):347-51) señalan que se suele poner en el Odontólogo General la responsabilidad de la detección precoz del cáncer bucal. Pero las recomendaciones actuales de visualización en todo examen de rutina no son prácticas y no  producen los resultados pretendidos. Sería más realista y eficaz  el estudio selectivo y oportuno. Por ahora, la detección suele ser tardía y con pobre pronóstico. A pesar de que en el RU el cáncer bucal es  relativamente raro y no tiene signos o síntomas mutuamente excluyentes, los AA proponen una sistematización más realista del descubrimiento precoz.

 

 

 Hiposalivación, caries e infecciones en el cáncer de boca…  Meurman JH y Grönroos L (Oral Oncol 2010 mar 20) señalan que el cáncer bucal y su tratamiento pueden causar una diversidad de problemas a los pacientes, incluida la diaria higiene dental. La cirugía mutila tejidos que pueden dificultar la limpieza de los dientes y las mucosas. El paciente puede tener estructuras reconstruidas complicadas y necesidad de su  continua atención. La hiposalivación inducida por la radioterapia complica aun más la situación y rebaja la calidad de vida. Por consiguiente, se dificulta el tratar las caries,  o las enfermedades de las mucosas como candidiasis y sialoadenitis. Todos los esfuerzos, entonces, deben enfocarse en la prevención: flúor y asesoramiento dietético, frecuentes tartrectomías  profesionales, bebidas diarias abundantes y humedecimientos de las mucosas con productos comerciales para xerostomía, aceites vegetales, lácteos y tópicos de indicación individual. Los casos más serios de xerostomía se pueden beneficiar con el empleo de pilocarpina.

 

Manifestaciones bucales de la enfermedad inflamatoria intestinal…     S V Lourenc, TP Hussein, SB Bologna y col (J Eur Acad Dermatol Venereol 2009 jun 22) Enfermedad inflamatoria intestinal (IBD) es un término general utilizado para referirse a enfermedades inflamatorias crónicas de causa desconocida del tracto gastrointestinal.  La enfermedad de Crohn (CD) y la colitis ulcerosa (UC) son las dos formas más importantes.

Cerca del 25% de los pacientes con IBD desarrollan manifestaciones extra-intestinales o complicaciones. 

Casos: Se presentan 6 pacientes con lesiones bucales e IBD.  El diagnóstico de IBD fue consecuencia del examen de la mucosa bucal en 4 pacientes.  Los 2 pacientes restantes presentaron lesiones bucales durante los brotes de IBD diagnosticada previamente.

Se asoció la endoscopía con biopsias en todos los casos.  Las lesiones bucales mejoraron o desaparecieron luego del tratamiento para IBD en todos los casos. 

Al paciente 1 se le había diagnosticado UC y presentó un cuadro de placas de síndrome de Sweet y lesiones aftoides bucales simultáneas a un brote de UC. 

El paciente 2 presentó múltiples aftas bucales asociadas a eritema nodoso, pérdida de peso de 13 Kg en 6 meses, y calambres abdominales.  La colonoscopía  y la biopsia de intestino dieron UC. 

El paciente 3 presentó múltiples ulceraciones aftosas en la mucosa del labio inferior, debilidad, pérdida de 20 Kg de peso y diarrea.  Se confirmó CD luego de la colonoscopía. 

El paciente 4 presentó ulceraciones múltiples en la mucosa bucal y de labios inferiores, simultáneas con un brote de UC diagnosticada previamente. 

El paciente 5 presentó lesiones exofíticas vegetantes en la mucosa de labio superior e inferior con pústulas confluentes y erosiones superficiales con una disposición lineal que semeja “pista de caracol”, sugestivo de piostomatitis vegetante (PV).  La colonoscopía y múltiples biopsias mostraron colitis leve y rectitis, no diagnosticada como CU.

El paciente 6 presentaba 2 úlceras lineales vegetantes en el surco vestibular, bilateral.  El estudio histopatológico reveló la presencia de granulomas no caseificantes en la lámina propia.  El análisis endoscópico del tubo gastrointestinal mostró ulceraciones de la mucosa compatible con CD.

La cavidad bucal es la más comúnmente afectada en CD, con un compromiso del 0.5% al 20%.  Las manifestaciones bucales más comunes de IBP incluyen lesiones no específicas (ej las que no presentan granulomas en la histopatología), aftas, PV, pústulas difusas, edema labial difuso, bucal o gingival.

 

Figura 1 Caso 1:Síndrome de Sweet’s–lesiones cutáneas (a); múltiples aftas en mucosa labial (b), mucositis neutrofílica ulcerada (HE); (c). Caso 2: afta herpetiforme en la mucosa labial(d); aspectos histopatológicos de las lesiones orales: mucositis neutrofílica y (f), hematoxilina y eosina. Caso 3: aftas y edema en la mucosa labial  (g); aspectos histopatológicos de la lesión bucal descripta (h) mucositis ulcerada neutrofílica, (k); hematoxilina–eosina, edema intersticial y tumefacción endotelial con presencia de neutrófilos((i); hematoxilina–eosina. Caso 4: Afta mayor en la mucosa labial,  (j); aspectos histopatológicos de la lesión, (k): neutrofílica ulcerada, mucositis afectando el nivel de submucosa (HE), tumefacción endotelial y exudados de neutrófilos, ((l); (hematoxilina–eosina. Caso 5: PV – pústulas confluentes y costras en la mucosa labial y bermellón (m); Pioderma gangrenoso en hallux derecho, (n); aspectos histopatológicos de PV– acantolisis  con microabcesos neutrofílicos y eosinófilos (o);hematoxilina–eosina. Caso 6: lesion del surco vestibular lineal vegetante y fisurada (p); aspecto histopatológico de la lesión observada en (q)- mucositis granulomatosa (HE), colonoscopía-erosiones en varios niveles del tubo gastrointetinal (r).

El paciente 5 tuvo diagnóstico inicial de colitis leve, las manifestaciones de UC se detectaron con la colonoscopía luego de dos años de la presentación inicial de PV. Las lesiones de pénfigo típicas consisten en múltiples pústulas estériles en mucosa oral eritematosa y edematosa con un aspecto superficial alargado, todo comparado con una “pista de caracol” (fig 1m). Las lesiones pueden afectar todas las áreas de la mucosa bucal, y los sitios menos afectados son la lengua y piso de la boca.  El paciente también presentó una lesión destructiva de pioderma gangrenoso en el hallux (fig 1 n), apoyando la hipótesis de que PV y pioderma gangrenoso son manifestaciones del mismo proceso. La histopatología de PV revela microabscesos intraepiteliales y subepiteliales, con neutrófilos y eosinófilos; puede estar presente la acantosis focal (fig 1o). La inmunofluorescencia directa es generalmente negativa, pero puede observarse fluorescencia leve intercelular.

El pénfigo vegetante es el diagnóstico diferencial principal.  Las lesiones orales específicas de CD (ej las que presentan granulomas en la histopatología) son poco comunes, e incluyen lesiones induradas, úlceras lineales profundas con márgenes hiperplásicos, edema oral con apariencia en empedrado o hiperplasia de la mucosa bucal, y queilitis granulomatosa.  Estas lesiones pueden ocurrir en cualquier momento durante el curso de la enfermedad intestinal, pueden preceder los síntomas intestinales por varios años. El diagnóstico de lesiones bucales aisladas con cambios granulomatosos puede ser difícil.

El paciente 6 completaba los criterios microscópicos y macroscópicos de CD bucal; el diagnóstico fue confirmado posteriormente por colonoscopía y biopsia de intestino (fig 1p-r). Los paciente 5 y 6 presentaron manifestaciones bucales sin síntomas gastrointestinales en la consulta inicial.  La sospecha clínica fuerte condujo al diagnóstico final en ambos casos.  Los cambios colonoscópicos característicos de UC se desarrollaron luego de 2 años en el paciente 5.  El tratamiento de la condición subyacente es generalmente suficiente para controlar lesiones bucales y cutáneas.  La elección de las drogas en los pacientes estudiados fue determinada por el grupo de Gastroenterología, y acorde al compromiso intestinal, pero fueron suficientes para controlar las lesiones bucales. 

En resumen. Las manifestaciones bucales de IBD son poco comunes pero pueden ser la única evidencia clínica de una enfermedad sistémica subyacente.  Las lesiones pueden aparecer en forma concomitante o preceder el diagnóstico de IBP y la detección temprana es beneficiosa para el paciente.

 

ENDODONCIA

 

La cambiante apicectomía…    N.P. Chandler y  S. Koshy, de Otago, Nueva Zelandia (J.R.Coll.Surg.Edinb, oct 2002, 660-667), citan a la American Association of Endodontists, que define la apicectomía como la excisión de la porción apical de la raíz dentaria y tejidos blandos anexos durante una cirugía perirradicular. El  porcentaje de éxitos de la endodoncia aparecen altos en la literatura. Los fracasos podrían deberse al mal  control de la infección, mal diseño de la cavidad de acceso, inadecuada instrumentación y obturación, conductos inadvertidos y filtración coronaria. Los factores de persistencia de las radiolucideces periapicales después de casos bien tratados pueden ser infección intrarradicular y/o extrarradicular, por cuerpo extraño y quistes reales. Las bases racionales para una apicectomía se modificaron en los pasados 120 años, desde que la cirugía endodóncica fue considerada alternativa para los retratamientos y otras soluciones de los fracasos.

Hacia 1960, estaba indicada si la instrumentación no llegaba más allá de los 2.5 mm del ápice. A ese nivel se hacía el corte, con bisel hacia vestibular para mejor visión y obturación retrógrada. (Fig 1). La preparación y obturación del conducto se hacía antes o durante la cirugía apical. Por ese entonces, se creía que el fracaso se debía sólo a un mal sellado apical. No existían los cultivos anaeróbicos apropiados de la actualidad ni se daba mayor uso al hidróxido de calcio.

Retratamiento de fracasos

Está indicado en casos de fallas técnicas, de procedimiento, dolor, tumefacción o fístula sinusal, síntomas persistentes y a veces cuando se planea una nueva corona. Los éxitos varían del 60% al 98%. La flora microbiana predominante en casos de fracasos fue de  Gram positivos (Enterococcus faecalis), donde el éxito fue del 74%. Algunas bacterias como Actinomyces y Arachnia propionica pueden impedir la curación normal por su capacidad para sobrevivir en los tejidos periapicales donde son inaccesibles a la endodoncia convencional.

Los quistes, cuya incidencia andaría por el 15% (estudios dan entre 6 y 55%), sin una inoportuna biopsia son de diagnóstico cuestionable. Es poco probable que un verdadero quiste cure con endodoncia convencional, pero no han faltado casos; si bien, nada más que sobre la base del diagnóstico radiográfico previo.

Apicectomía (Fig 2)

Las indicaciones actuales son:

• Imposibilidad de endodoncia convencional por defectos anatómicos, patológicos y iatrogénicos del conducto

• Bloqueo del conducto por calcificaciones o restauración radicular

• Urgencia por razones médicas y de tiempo

• Infecciones persistentes después de la endodoncia convencional

• Necesidad de biopsia

• Necesidad de evaluar la raíz operada por si hubiera conductos adicionales o fractura.

De diversos estudios, incluidas 2039 apicectomias de 1930 a 1960 y otras 797, los éxitos declarados variaron desde un 34% hasta un 99%, con una media no tan alta. Los mejores resultados se dieron cuando la obturación radicular y la apicectomía fueron realizadas  en la misma visita y cuando la lesión periapical medía menos de 5 mm. Otros estudios coinciden en esto y en que deben transcurrir por lo menos 4 años de control para hablar de éxitos o fracasos.

 

Las contraindicaciones: enfermedad periodontal no controlada y algunas enfermedades sistémicas.

 

Fig 1: Corte biselado (izquierda) y no biselado

       

Fig 2a: Radiolucidez periapical muy grande en ILSI (2.2), sin vitalidad y con reabsorción radicular. Fig 2b: Radiografía a los 16 meses con obturación retrógrada con MTA en una sola visita. Patologia: granuloma periapical.

Se ha cuestionado la inserción por rutina de una obturación apical. Sería lo deseable cuando la apicectomia pretende corregir un fracaso. Debe proveer un sellado real o mejorar el existente. La retrograde dio un 27% de fracasos cuando comparada con casos de cirugía y ortógrada simultáneas. En fin, la retrograde debe ser rutina sólo cuando no son simultáneas cirugía y obturación.

En dientes posteriores con quistes, infección apical crónica, fracaso endodóncico y reabsorción apical, tuvieron éxito en un 62%. Los estudios, en general, dieron resultados por debajo de 70% de éxitos.

       

Fig 3a: Obturación radicular más perno en el central. Apicectomía y amalgama apical, fracasadas. Fig 3b: Al año de una  segunda apicectomía con MTA como obturación apical. Patología: granuloma periapical.

Con una selección muy estricta de los casos, han sido comunicados casos con mayor proporción de éxitos. La persistencia de tejido cicatricial ha de ser considerada como exitosa, no como falta de curación completa. Se ha propuesto la aplicación de membrana para mejor cicatrización ósea sin tejido conectivo fibroso.

En cuanto a una cirugía repetida los trabajos mejor controlados no superan el 40% de éxitos.

Decisiones

Tomar una decisión significa considerar las posibles alternativas para los dientes tratados con patología periapical. En 1984, un estudio se valió de 35 observadores, clínicos experimentados y versados en endodoncia, que consideraron 33 casos asintomáticos de dientes con variados tamaños de radiolucidez periapical. Vieron radiografías estandarizadas con aumento y sugirieron una decisión. Fue considerable la variación inter- e intra- observador en la toma de decisiones.

Influyen distintos factores, como se vio en un estudio retrospectivo de 392 casos: biológicos, técnicos y su combinación.

Los factores biológicos son: síntomas persistentes, conducto no seco y cambio dimensional en la imagen radiográfica. Los factores técnicos: restauración con perno muñón y corona, instrumentos fracturados, apices abiertos, conductos perforados, presencia inamovible de viejas obturaciones y conductos  esclerosados. Los factores técnicos sumaron solo un 3.3% de 1300 casos, los biológicos, 35.2%. Los retratamientos no quirúrgicos tuvieron éxito en 72.7%, los de  apicectomía, 51.4%: la apicectomía con obturación retrógrada. 60%. En otro studio seguido 4 años, no hallaron esas diferencias.

Declinación de las apicectomías

En la década de 1980, en el RU, se efectuaron más de 1 millón de conductos por año. Con 50.000 apicectomías. El número de éstas  disminuye, de 5% en 1980 a 1,3% de los tratamientos provistos en 2001.

En Nueva Zelandia, en 2000, 90% de los profesionales derivaron los casos quirúrgicos y retratamientos. Sólo el 37% de los OG de NZ hicieon apicectomías en 2000, comparados con 68% en 1980. Los éxitos de los tratamientos quirúrgicos realizados en la sección hospitalaria de endodoncia fueron mayores que los ejecutados en la unidad quirúrgica del mismo hospital.

Durante la cirugía apical, el colgajo mucoperióstico es afectado por la herida de incisión, mientras que la herida de disección afecta el tejido  mucoperióstico y el óseo. Las heridas excisionales involucran los  tejidos  perirradiculares y radiculares. La curación de la herida de disección es rápida, aunque más lenta que la incisional. Se forma conectivo fibroso a los 14 días de la cirugía. El retratamiento quirúrgico para generar un relleno óseo más veloz y causar más malestar. Y tiende a generar mayor costo indirecto que el no quirúrgico-

Fig 4: Esquema de (a) raíz resecada con obturación apical; (b) obturación del conducto; (c) barrera coronaria que protege la obturación radicular en caso de filtración; (d) restauración coronaria.

Cuestiones técnicas

Para una apicectomía exitosa es requisito una cuidadosa selección del caso y su planificación con buena visual y acceso para las maniobras. Contribuyen la selección del colgajo más apropiado y conocer las ventajas y desventajas de los diseños de colgajos mucoperiósticos plenos y limitados, más su correcta reflexión y retracción. La hemostasia importa más que en OG. El uso de  adrenalina a 1: 50.000 es recomendable y se ha aconsejado el uso de sulfato férrico en la herida ósea.

Modificaciones esenciales en las técnicas y materiales ocurridas en la última década han tenido una marcada influencia en el éxito. Los microscopios quirúrgicos perfeccionan la visión y por ello la calidad del procedimiento.

Los tratamientos fracasan por mal sellado apical. El ángulo del bisel debe ser mínimo, para reducir el número de túbulos  dentinarios expuestos y se recomienda que esa retrógrada cubra la parte más coronaria del bisel (Figure 4). Mediante el incremento  de la profundidad de la obturación apical y con angulación cero respecto del eje longitudinal, la filtración apical puede ser minimizada (Figs 1,4). Se está usando ultrasonido para preparar la cavidad en el conducto.

Con Super EBA e IRM se concluyó que era mayor la cantidad de éxitos que cuando se usaba amalgama para la obturación apical. Éstos y el Mineral Trioxide Aggregate (MTA) son los materiales en uso hoy. Con MTA se puede tener una capa completa de cemento sobre el ápice y sin evidencias de inflamación.

Más sugerencias prácticas de endodoncia para el odontólogo general en Septiembre, endodoncia

 

 

 

 

ESTÉTICA

 

Lo que esperan los “completados”…   Marachlioglou CR, Dos Santos JF, Cunha VP y Marchini L. (J Oral Rehabil 2010 feb 22) estiman que no es lo mismo la calidad de una completa y la opinión del profesional que la satisfacción mayor o menor de los “completados.” Hicieron una comparación de las evaluaciones de 20 pacientes de sus completas y las del protesista, después de hechos los ajustes necesarios, y del mecánico al terminar su trabajo.

Los pacientes tenían mayores esperanzas que el técnico y el dentista en cuanto a estética y función

Los pacientes también valoraron más el producto completado que el técnico y el dentista en cuanto a estética y función.

Sólo el dentista presentó una diferencia estadísticamente significativa entre sus expectativas (más bajas) y el final (más altas) en cuanto a estética y función.

No influyeron ni la edad ni el género en los pacientes.

Los pacientes tenían mayores esperanzas puestas en sus dentaduras que los profesionales.

 

Estudio in vivo del efecto del peróxido de hidrógeno al 38% sobre el esmalte…   Milena Cadenaro et  al (J Am Dent Assoc, 2010 abril, 141, (4), 449-454) realizaron análisis profilométricos y  de escaneo con microscopio electrónico (SEM) de replicas de resina epoxi de los incisivos superiores derechos de 20 participantes antes y después de cada tratamiento con peróxido de hidrógeno al 38%, aplicado 4 veces en el consultorio, con intervalos de una semana.

Resultados. No hallaron alteraciones relevantes en la superficie del esmalte.

 

Estudio cualitativo de la influencia de una pobre estética dental sobre las vidas de adultos jóvenes…   Josefsson E, Lindsten R y Hallberg LR. (Acta Odontol Scand 2010 en;68(1):19-26) realizaron entrevistas abiertas a 13 jóvenes seleccionados estratégicamente de 19 a 20 años con pobre estética dental. Los  tópicos cubrieron diferentes aspectos de las condiciones sociales y dentarias. Generaron una categoría núcleo y tres conceptuales.

La categoría núcleo fue llamada "Bajo presión de las normas sociales" y se relacionó con las tres diferentes maneras de manejar esos jóvenes sus preocupaciones principales:

(1) evitan mostrar los dientes;

(2) minimizan la importancia del aspecto; y

(3) buscan tratamiento.

En la adolescencia temprana puede ser problemático tomar decisiones sobre un tratamiento. Un miedo oculto a la odontología puede ser una importante barrera al tratamiento que probablemente hubiera beneficiado a algunos jóvenes de este estudio.

 

GERODONTOLOGÍA

 

Implantes en ancianos dependientes: ¿bendición o carga?...   Visser A, de Baat C, Hoeksema AR, Vissink A (Gerodontology 2009) se preguntan si los implantes en personas mayores  dependientes son un beneficio o un problema. Implant-supported Las parciales pueden generar problemas en pacientes que dependen de otros para su cuidado bucal diario. Hay que plantearse algunas cuestiones: (1) ¿Es el tratamiento apropiado para contribuir al bienestar del paciente y a una mejor calidad de vida? (2) ¿Es el tratamiento propuesto el más apropiado? (3) ¿El tratamiento se integra con el plan de cuidado de la salud bucal del paciente? (2) ¿Es el tratamiento propuesto el más apropiado? (3) ¿El tratamiento se integra con el plan de cuidado de la salud bucal del paciente? (4) ¿Coopera el paciente lo suficiente? (5) ¿Está el paciente apoyado por un conjunto de atención de la boca que funciona bien (incluido él mismo)? (6) ¿Le es posible ver con  regularidad un profesional de este campo y tiene fácil y pronto  acceso a la atención bucal en caso de emergencia? Conclusión: Los implantes pueden ser un beneficio, siempre que se pueda contra con cuidados posteriores adecuados. Cuando esté indicado, la remoción del anclaje será fácil. Los pacientes deben ser provistos de un 'pasaporte de implante’. Se debe mantener informado y actualizado quien esté a cargo de los cuidados.

 

IMPLANTOLOGÍA

 

Hormona paratiroidea unida a matriz sintética para ROG…   Valderrama P, Jung RE, Thoma DS, Jones AA, Cochran DL (J Periodontol 2010 mayo;81(5):737) señalan que se ha probado que una matriz hidrogélica basada en polietenglicol (PEG) unida covalentemente a un péptido de aminoácido 35 de la hormona paratifoidea cisteína-PTH 1-34 (cis-PTH 1-34) exalta la regeneración ósea en torno de los implantes, y se proponen probar si el agregado de un péptido con arginina-glicina-ácido aspártico (RGD)  como mediadora de adhesión por receptor de  integrina (RGD) en el inicio de una cicatrización mejora la performance de la matriz PEG suplementada con cis-PTH 1-34 (PTH) al aplicarla en  defectos agudos entorno de implantes.

Pusieron 48 implantes a 6 perros que se ofrecieron voluntariamente para ayudar en el experimento. Aleatoriamente asignaron un lado de la mandíbula para implantación inmediata o en 2 semanas. Antes crearon un defecto circunferencial  de tamaño crítico. Cuatro grupos: 1) PEG solo (PEG), 2) PEG más RGD (PEG/RGD), 3) PEG más PTH (PEG/PTH), y 4) PEG más RGD más PTH (PEG/RGD/PTH). Los perros se sacrificaron de muy Buena voluntad a las 2 semanas de la segunda cirugía. A las 2 semanas, los porcentajes de hueso neoformado dentro del defecto fueron de 12.43% para el grupo PEG, 15.95% para el grupo PEG/RGD, 15.32% para el grupo PEG/PTH, y 16.60% para el grupo PEG/RGD/PTH. A las 4 semanas, los porcentajes de hueso neoformado dentro del defecto fueron de 30.01% para el grupo PEG, 27.90% para el grupo PEG/RGD, 29.89% para el grupo PEG/PTH, y 27.58% para el grupo PEG/RGD/PTH. Hallaron una diferencia significativa marginalmente (grupo PEG/RGD/PTH versus grupo PEG; P = 0.055) a las 2 semanas pero no a las 4. Conclusión: El efecto de unir covalentemente PTH a un hidrogel sintético, RGD-modificado por PEG mejoró marginalmente la neoformación ósea a las 2 semanas de curación comparando con el uso de PEG solo.

 

Influencia del protocolo de inserción y del diseño del hombro del implante sobre la infiltración inflamatorian y la expresión de genes en los tejidos blandos periimplantarios durante la curación del implante no sumergido…   Mueller CK, Thorwarth M y Schultze-Mosgau S (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010 mayo;109(5):e11) propusieron este breve título en su elucidacion de la  influencia mencionada. Al mes de extraerles los premolares superiors a 12 voluntarios cerditos, les instalaron 4 implantes en cada cuadrante. Formaron 3 grupos según el diseño: 1) áspero, 0.4 mm; 2) liso, 3 mm; y 3) liso, 0.4 mm. Un cuadrante para la inserción sin colgajo y otro, con. Biopsias a 1, 2, 4, y 12 semanas de la cirugía, recuento leucocitario así como análisis de expresión genética pangenómico. La combinación de cirugía sin colgajo con el grupo 3 acortó el período de inflamación postquirúrgica y el recuento leucocitario fue menor.

 

Nivel óseo a los 3 años…   Lee SY et al (J Oral Rehabil. 2010 abr 9) evaluaron el nivel marginal óseo radiográfico con tres diferentes sistemas de implantes a 3 años en función, en 54 pacientes. Formaron tres grupos por tratamiento: implantes de superficie áspera (TiUnite, n = 37), híbridos lisos y ásperos (Restore, n = 38) y ásperos con microrrosca  (Hexplant, n = 45). Examinados en el momento y a 1 y 3 años de cargarlos. Un total de 120 sobre 135  completaron el estudio. Ninguno falló en integrarse. Hubo significativas diferencias en la pérdida de nivel marginal óseo entre los 3 grupos (P < 0.0001). A los 3 años, los implantes del grupo 3 había experimentado una pérdida media de 0.59 +/- 0.30 mm;  los del g 1, 0.95 +/- 0.27 mm; y el 2, 1.05 +/- 0.34 mm. Es decir, en este estudio, los implantes ásperos con microrrosca  en la parte coronaria podr´+ian tener un efecto positivo a largo plazo en el mantenimiento del nivel de hueso marginal.

 

Impresiones de implantes en variadas angulaciones…   Assunção WG, Britto RC, Ricardo Barão VA, Delben JA y dos Santos PH (Implant Dent  2010 abr;19(2):167) trabajaron con implantes puestos en una matriz metálica con 4 implantes en ángulos de 90, 80, 75 y 65 grados respecto de la matriz. Al grupo 1 (n = 10) lo ferulizaron con cofias para impresiones mediante acrílico de autocurado; con silicona de condensación al grupo 2 (n = 10). Hallaron significativas diferencias entre los  grupos, inclinaciones implante/análogo e interacción entre ellos (P < 0.05). El grupo 1 no mostró mayor diferencia del control (P > 0.05). Para los AA no se debe usar silicona de condensación como alternativa para ferulizar.

 

MATERIALES

 

El agua perjudica…  Abdalla AI (Am J Dent. 2010 Feb;23(1):29-33) dice que a los 3 años en agua, la fuerza adhesiva de los adhesivos autograbadores se reduce significativamente. En contraste, no fue así con los adhesivos de grabado total.

 

Agítese antes de usar…   do Amaral RC et al (Oper Dent. 2010 abr;35(2):211) dicen que la aplicación con agitación sobre  la superficie dentinaria es un recurso clínico capaz de mejorar la fuerza adhesiva entre resina y dentina de los adhesivos autograbadores de un paso.

 

Protección indirecta…   Lutfi AN, et al (Aust Dent J 2010 mar;55(1):79) dicen que el uso de Ca(OH)(2) o IV como forro en la protección pulpar indirecta tiene el mismo efecto sobre las células del remanente tejido dental pulpar

 

 

MISCELÁNEAS

 

La estética dental como expresión de cultura y ritual…   La mutilación intencional o modificaciones de los dientes humanos tiene importancia antropológica y social, pues ayuda a comprender el pasado y el presente de la conducta humana desde un punto de vista geográfico, cultural, religioso y  estético, dicen  González EL, Pérez BP, Sánchez JA y Acinas MM (Br Dent J. 2010 en 23;208(2):77-80) y presentan un caso [un cráneo de varón de 20-25 años de Madurai (Tamil Nadu, India) con mutilación dental estética en los dos centrales superiores, proveniente de la  Colección de cráneos del Museo de Antropología Forense, Paleopatología y Estudios Criminales de la Escuela de Medicina Legal de Madrid. La mutilación consiste en la alteración del contorno de la corona más la inclusión de elementos decorativos en labial  de ambos dientes.

 

La estética bucal como expresión de modas “actuales”

 

Del ilustrativo trabajo de Eduardo Chimenos Küstner , Inés Batlle Travé, Sandra Velásquez Rengifo, Tauca García Carabaño, Helena Viñals Iglesias y Xavier Roselló Llabrés, de la Facultad de Odontología, Universidad de Barcelona, España, U. O. seleccionó los aspectos que más directamente conciernen a nuestro quehacer.

La compulsión de modificar el aspecto externo que uno tiene, de forma que permita su distinción respecto a los demás, es una característica humana antigua y universal. Los métodos mpleados para lograrlo incluyen las joyas, vestimentas, atavíos inusuales, estilos de peluquería y muchos otros. Entre los más inusuales, sin embargo, se encuentran diversas formas de mutilar el cuerpo humano, a lo largo de la historia. Cabe destacar las  deformaciones esqueléticas (por ejemplo la deformación del cráneo, practicada por los antiguos egipcios en ciertas clases sociales; el vendaje de los pies de las mujeres, practicado en China hasta hace apenas 100 años), que se llevan a cabo durante la infancia y adolescencia. La mutilación dentaria con finalidad estética se suele limitar a los dientes permanentes, practicándose, por ejemplo, en determinados estratos sociales de la civilización maya. Las deformidades de los tejidos blandos (perforaciones o distorsiones en las orejas, en la nariz, en los labios, así como los tatuajes), se inducen, por lo común, una vez ha cesado el crecimiento del cuerpo, al comienzo de la edad adulta. Existen diversos tipos de mutilación que se pueden practicar en los tejidos blandos, algunos de los cuales se comentan a continuación.

 

Adornos labiales.  

 

La creación de perforaciones labiales para colocar objetos ornamentales o simbólicos es una práctica bien documentada en relación con numerosas tribus. Se conocen especialmente bien las prácticas de los esquimales de Alaska (en ceremonias limitadas a los muchachos adolescentes, que han alcanzado la pubertad, cosa que celebran insertando diversos objetos de madera o hueso en su labio inferior, línea media).

Las mujeres Surma del valle del Omo, en Etiopía, insertan discos de madera de hasta 10 cm de diámetro en su labio inferior.

Las mujeres Toposa de Sudán proclaman su estado marital mediante un alambre de latón que atraviesa y cuelga del labio inferior, en la línea media.

 

 

Tabla. Riesgos y complicaciones de las perforaciones bucales.

- Riesgos

. Lesiones mucocutáneas

. Lesiones vasculares (linguales, labiales)

. Lesiones nerviosas (paresias, parálisis, disgeusias)

. Transmisión de infecciones (hepatitis, SIDA)

. Tragar el artefacto

- Complicaciones

. Dolor

. Infecciones

. Hemorragias, hematomas

. Edema: obstrucció n de vías aé reas

. Fisuras y fracturas dentarias

. Gingivitis

. Reacción a cuerpo extraño

. Hipersensibilidad al material implantado

. Reacciones liquenoides

. Dificultad de fonación

. Cicatrices y deformación de estructuras (labio, lengua, oreja)

. Aparición de neoplasias malignas

. Interferencia con pruebas de rayos X

 

 

 

Fig. 1. Barra de perforación (piercing) en la ceja izquierda de una adolescente.

 

 

Fig. 2. Ejemplos de perforaciones labial y lingual.

 

 

Fig. 3. Desgarro lingual y lengua negra asociadas a una barra que perfora este órgano.

 

El pigmento más empleado ha sido el carbón (grafito), aunque también se han empleado pigmentos biológicos (¿Aspergillus niger?) y extractos de plantas y óxidos minerales (ocre), que el organismo fagocita como cuerpos extraños. Los tatuajes modernos han extendido la lista a más de 50 colores diferentes, entre los que se encuentran sales metálicas y colorantes sintéticos.

Como respuesta a los nuevos materiales, se han producido reacciones tan variadas como las reacciones de hipersensibilidad, las dermatitis alérgicas de contacto, la toxicidad a los metales pesados debida a elementos como el mercurio, el cadmio y el plomo, a añadir a las ya conocidas desde la antigüedad, que incluían las infecciones bacterianas, las infecciones transmitidas por agujas reutilizadas sin desinfección previa, etc.

La práctica de los tatuajes es universal y tan antigua, al menos, como la momia del hombre de hielo que apareció en un glaciar austriaco hace unos años (5300 años de antigüedad). En el Egipto predinástico se “tatuaban” muñecas, lo que sugiere pudiera tratarse de una práctica habitual entre algunas personas de la época.

El término tatuaje (tattoo, en inglés) procede de una voz polinesia.

 

Tendencias actuales

 

Los tatuajes y las perforaciones están aumentando, especialmente entre los estudiantes adolescentes, como una forma de comunicación y de expresión de su propia identidad, a la vez que manifestando su culto al cuerpo, conocido como body art. Entre los motivos que los individuos aducen, para justificar tales prácticas, se encuentran aspectos tan diversos como:

- moda,

- rebeldía,

- diferenciación,

- razones sexuales,

- recuerdo de eventos,

- disfrute de sensaciones,

- influencias étnicas o tribales.

Es fácil comprender que, dependiendo de la forma en que se realicen los tatuajes y las perforaciones, se podrán derivar ciertas complicaciones. Además del riesgo de transmitir infecciones si se practican técnicas inadecuadas, las propias mutilaciones pueden ser causa de patología.

 

Perforaciones

 

Las perforaciones de los tejidos blandos son prácticas crecientes, en particular entre los estudiantes adolescentes, en determinados grupos étnicos y en poblaciones reclusas.

Las perforaciones (en inglés piercing, del francés percer, perforar) de los tejidos blandos, como los labios, la lengua, o cualquier otra parte del cuerpo, se realizan mediante agujas o catéteres de distintos calibres, que permiten posteriormente insertar el elemento ornamental, generalmente metálico (en ocasiones se emplean pistolas, como las utilizadas para marcar el ganado, que no se suelen esterilizar). Si bien el metal empleado puede ser níquel o plata, lo más utilizado actualmente es acero quirúrgico, niobio o titanio.

Los riesgos de infección de las perforaciones alcanzan del 10 al 20%, siendo los agentes causales más frecuentes Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. y Pseudomonas spp.

También se pueden transmitir infecciones víricas, como hepatitis B, C y D, además del VIH.

La perforación de los tejidos blandos puede provocar también otros problemas, como desgarros, pericondritis granulomatosas y abscesos pericondrales en los cartílagos de la oreja y de la nariz, con el consiguiente dolor y tumefacción debidos a la inflamación

Es frecuente la consulta odontológica de pacientes con perforaciones de tejidos blandos, como los bucales, labios y lengua (figuras 1 a3). Por esta razón consideramos importante reseñar algunos de los riesgos y complicaciones asociados a esta práctica, resumidos en la tabla adjunta.

El aspecto del cuerpo es algo que el ser humano siempre ha tenido en cuenta, desde la más remota antigüedad, según demuestran multitud de estudios antropológicos, sociológicos, arqueológicos, paleopatológicos y forenses.

Valgan como ejemplos los tatuajes hallados en momias egipcias, como la de una sacerdotisa de Hator o las de dos bailarinas halladas bajo el templo de Hashepsut en Tebas (según Helck y Westendorf, 1985, citados por Müller , o los tatuajes practicados hace 2500 años en China y Japón, para estigmatizar a los criminales (según Van Gulik, 1982, citado por Müller).

Existen diversos motivos por los que un individuo puede desear la mutilación que supone tatuar o perforar alguna parte de su cuerpo. Entre ellas se plantean, además de otras consideraciones anteriores, el auto-dibujo, la auto-imagen y la auto-destrucción (self-graffiti, self-image, self destruction), particularmente manifiestas en la etapa de la adolescencia.

Desde un punto de vista clínico, apenas se diferencian tatuajes y sus perforaciones minúsculas, de las perforaciones de mayor calibre que suponen los denominados piercings. Por tanto, los riesgos y las complicaciones derivados de tales prácticas son muy similares. Dependerán, sobre todo, del  estado general del individuo, de la pulcritud y el grado de asepsia con que se practiquen las técnicas correspondientes, así como de la respuesta ante el artefacto insertado en el cuerpo, tanto si se trata de un pigmento, como si se trata de un adorno de metal u otro material.

 

 

ODONTOPEDIATRÍA

 

Doble primario y su sucesor…    Wu CW, Lin YT y Lin YT (Chang Gung Med J 2010 abr;33(2):188-93) estudiaron 7868 taiwaneses de menos de 17 años y compararon los diferentes tipos de dobles primarios (presentes en un 0,72%) y su relación con sus sucesores permanentes. Se ubicaban, sobre todo, en los laterales inferiores y caninos (63.2%). En aproximadamente un 56% de los casos experimentaron problemas en los permanentes. Hipodoncia (51.5%) fue lo más común. Ergo, se justifica el examen radiográfico  para evaluar la situación y planificar.

 

Degradación adhesiva sobre dentina cariada…   Marquezan M, Osorio R, Ciamponi AL y Toledano M (Am J Dent 2010 feb;23(1):47-52) investigaron la resistencia a la  degradación en restauraciones de ionómero vítro reforzado con resina (RMGIC) y adhesivo/composite, en 60 molares sanos exfoliados primario en los que simularon dentinaria-  Prepararon cavidades oclusales y las restauraron con: (1) un RMGIC (Vitremer) y un (2) sistema adhesivo de grabado total (Adper Single Bond 2) más composite (Filtek Z100). Resultados: La resistencia adhesiva del Vitremer no fue alterada por la condición de la  dentina. Sí la de Adper Single Bond 2 sobre caries dentinaria.

 

OPERATORIA

 

Razones para restaurar dientes no tratados, según los dentistas de una red de investigación clínica…  Marcelle M. Nascimento et al ( J Am Dent Assoc 2010 141, (4), 441) recibieron respuestas de un total de 229 prácticos-investigadores acerca de 9890 restauraciones consecutivas en 5,810 pacientes. Incluyeron información sobre sus razones para restaurar, los dientes específicos y las caras restauradas, y los materiales usados. Las razones para restaurar fueron caries primaria (85% de los casos, 8,351 de 9,890) y defectos no cariosos (15%, 1,479 de 9,890). Las restauraciones por caries fueron más frecuentes en oclusal (49%, 4,091 de 8,351). Usaron amalgama para el 47% de los molares tratados y composite directo en el 48% y 93% de los anteriores.

 

ORTODONCIA

 

Ortodoncia y ATM…   Para Gebeile-Chauty S et al (Orthod Fr 2010 mar; 81(1): 85), las discrepancias oclusales hoy son sólo uno de entre varios factores causales de trastornos de la ATM posibles. Muchos estudios, que siguieron niños por años, llegaron a la conclusión de que no hay riesgo de que el tratamiento ortodóncico dé origen a episodios de trastornos temporo-mandibulares (TATM). Los signos de TATM que aparezcan durante el tratamiento ortodóncico deben ser considerados en el  contexto de la epidemiología de estas afecciones, que se caracteriza por un fuerte  incremento durante la adolescencia. Más bien se puede concluir que hay indicaciones para un tratamiento ortodóncico cuyo solo objetivo sea el tratamiento de los TATM.

 

Fotogrametría de la cara inferior…   Anic-Milosevic S, Mestrovic S, Prlić A y Slaj M J (Craniomaxillofac Surg 2010 mar;38(2):90) se concentraron en el perfil de la cara inferior,  con énfasis en labios y mentón y las proporciones relativas. La muestra consistió de 110 sujetos (52 v y 58 m) de buen perfil de los tejidos blandos, clase I y caucásicos. Los registros fueron tomados en la posición natural de la cabeza (NHP), por un solo operador con computadora. Tomaron 7 mediciones verticales y 7 índices para determinar las relaciones entre la mitad inferior de la cara, labio inferior y superior, y mentón. Casi todas las medidas verticales fueron mayores en los varones. No hubo  diferencias por género en las alturas de la zona bermellón superior y la inferior. La mayor porción de la cara inferior estuvo ocupada por el mentón, y la menor por el labio inferior, en ambos sexos. Todos los índices fueron mayores en las mujeres, excepto el representante de la proporción mentón/ tercio inferior de la cara, mayor en varones.

 

PATOLOGÍA

 

Infecciones cervicofaciales de origen dental …   Claudia Luna, Miguel Ángel Noyola, José Martín Toranzo y Amaury Pozos (Revista Mexicana de Odontología Clínica 2009 (I)

Las infecciones de cabeza y cuello de origen dentario no tratadas tienen una rápida propagación, son potencialmente amenazadoras para la vida, comprometen la vía aérea, crean septicemia y propician la muerte del paciente. Si no se atienden oportuna y adecuadamente se necesitan cuidados intensivos y, en casos fatales, conllevan una morbimortalidad alta.

Antes, pueden ser manejadas con extracción dental, terapia endodóncica y tratamiento quirúrgico, incluido drenaje o combinaciones de ellas. Cuando la infección bacteriana es aguda, se establece una terapia antimicrobiana de manera empírica hasta obtener los resultados del cultivo.

El objetivo de los AA fue conocer la frecuencia de las infecciones cervicofaciales de origen dental en pacientes que ingresaron al Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Central “Dr. Ignacio Morones Prieto” de San Luís Potosí en un periodo de siete años.

Se incluyeron 167 expedientes de pacientes con estas  infecciones, con un porcentaje similar entre hombres y mujeres (49% y 51). El grupo poblacional con mayor frecuencia de infecciones se halló dentro de las cuatro primeras décadas de la vida; el promedio general fue de 34.29±19.5, con un rango de dos a 90 años.

Más de 65% de los pacientes incluidos habían recibido antibioticoterapia, sin suerte; por ello llegaban en estado crítico y requerían hospitalización.

Lo más común fue antibiótico más analgésico más antiinflamatorio en 16 casos y antibiótico más analgésico en seis casos. El doble esquema de antibiótico se aplicó al mayor número de casos que habían sido tratados previamente con penicilina para el control de la infección. La hospitalización duró de uno a 24 días; con prevalecimiento de tres a cinco días El esquema de antibioticoterapia adecuado, así como el manejo quirúrgico en algunos pacientes, son esenciales para la recuperación y la disminución de la estancia hospitalaria.

 

El sitio anatómico más común fue el submandibular izquierdo (50 casos); le siguió el submandibular derecho (36 casos).

Los dientes involucrados fueron el segundo molar inferior izquierdo, 25, seguido por el tercer molar inferior del mismo lado, 24.

En 1993, Krishnan reportó que el antibiótico de mayor uso y con resultados positivos en infecciones odontogénicas era la clindamicina vía intravenosa (900 mg cada ocho horas) y la penicilina G (vía intravenosa de dos a cuatro millones cada cuatro o seis horas).19 En el 2000, Kuriyama propuso que el antibiótico con mayor eficacia en infecciones cervicofaciales de origen dental fue la penicilina G. En el 2001, Storoe publicó que el antibiótico más efectivo en pacientes con infecciones odontogénicas fue la clindamicina administrada vía intravenosa; sin embargo, Swift, en Minnesota, sostuvo que el antibiótico de elección era la penicilina V cada seis horas.

 

PERIODONCIA

 

       Mucho ruido por la encía adherida…   Mehta P y Peng LL (J Dent  2010 abr 16) indagaron la sustantividad o existencia real de una importancia atribuida al ancho de la encía adherida en torno de dientes e implantes, con el fin de aportar información al clínico en el momento de decidir si desea aumentar ese ancho en distintas situaciones clínicas. Revisaron las bases electrónicas desde 1972 y a mano un par de revistas, hasta reunir 1167 referencias, de las que eligieron 59 artículos apropiados al caso. De ello concluyeron: “El ancho de la encía adherida no es importante para mantener la salud periodontal si se mantiene una buena higiene dental. Pero, los tejidos gingivales de biotipo fino en dientes con restauraciones o en tratamiento ortodóncico pueden ser más susceptibles a una recesión. No ha quedado establecida la necesidad funcional de encía adherida en torno de los implantes, pero su valor estético está universalmente aceptado.” Mucho ruido y pocas nueces W.S.

 

Enfermedad periodontal agresiva: tratamiento no quirúrgico...   Nevins M y Kim DM (J Periodontol. 2010 may;81(4 y 5):616 y 767) presentan una mujer de 39 años, en 1968, con periodontitis agresiva generalizada a la que mantuvieron con una prótesis periodontal por 40 años. Le realizaron terapias no quirúrgicas y vigilaron su cumplimiento de las indicaciones de higiene y revisada periódica, que cumplió cada 3 meses desde 1969. La prótesis ferulizante fue realizada después de descartar, por insalvables, varios dientes.

 

Matriz dérmica acelular sembrada con fibroblastos autólogos gingivales para el tratamiento de la recesión gingival Jhaveri HM, Chavan MS, Tomar GB, Deshmukh VL, Wani MR, Miller PD Jr. (J Periodontol 2010 abr;81(4):616) consideran que los resultados de su estudio indican que un aloinjerto de matriz dérmica acelular (ADMA) sembrada con fibroblastos autólogos gingivales para el tratamiento de la recesión gingival mediante ingeniería de tejidos podría ser más explorada como sustituto de un injerto subepitelial de tejido  conectivo (SCTG) para el tratamiento de las Clases I y II de Miller de defectos recesivos. Con boca dividida, controlado, doble oculto, esta serie de casos estudiados comprendió 20 sitios de 10 pacientes con recesiones de las Clases I y II de Millar, en caninos o premolares superiores.. Un diente de cada  paciente, aleatoriamente, recibió un SCTG (control) o unADMA sembrada con fibroblastos autólogos gingivales (test) bajo un colgajo posicionado hacia coronario. Los parámetros  clínicos fueron registrados al comienzo y 3 y 6 meses después. No hubo diferencias significativas entre grupos de test y de control en todos los parámetros considerados. En las áreas de prueba,  la inflamación fue menor en el postoperatorio temprano.

 

 

PREVENCIÓN

 

El cetlpiridinio preoperatorio reduce las bacterias…   Magda Feres et al (J Am Dent Assoc, 2010 abril, 141 (4): 415-422) señalan que los microorganismos bucales pueden contaminar el sitio de una intervención en la boca y evalúan la eficacia para reducir los niveles de presencia bacteriana de un colutorio preoperatorio con cloruro de cetlpiridinio al 0.05% (CPC). Resultó ser tan eficaz para ello como la clorhexidina, con la que se lo comparó. Las gotitas de saliva fueron recogidas en una placa de Petri, durante una tartrectomía ultrasónica. Como tiene menos efectos secundarios que la CHX, podría ser una buena alternativa frente al colutorio de CHX al 0,12% para reducir la carga bacteriana de la nube generada por el procedimiento.

Controles periódicos e incidencia de caries…   Patel S, Bay RC y Glick M (J Am Dent Assoc 2010 mayo;141(5):527) revisaron el concepto de asignar un período fijo para las visitas periódicas de control bucal y. tras revisar la literatura, concluyeron que es débil lo que se publicó en apoyo de ese criterio, así como falta evidencia sólida de que se reduzca así la incidencia de caries. La implicación clínica es que sería mejor juzgar en cada paciente cuál es su riesgo de caries individual y citarlo “de medida” de acuerdo con eso.

Riesgo de fluorosis con dosis grandes…   Rasines G (Evid Based Dent. 2010;11(1):8) nos da el gusto de ver que por lo menos sale un trabajo de los hornos de nuestra institución madre (hay una sola… por suerte). En una revisión bibliográfica anterior (Evid Based Dent. 2010;11(1):6-7) confirmó los beneficios estadísticamente significativos de usar pasta fluorada para prevenir caries en niños y adolescentes si se usan concentraciones de 1000 ppm o más. Con menos el riesgo es menor. En este artículo de revisión de 3573 artículos y 25 seleccionados afirma que la decisión de qué niveles de flúor  usar en niños de menos 6 años debe ser balanceado con el riesgo de fluorosis. Algunos AA hallaron menos riesgo si se iniciaba el uso de esas altas dosis después de los 12 meses: otros, después de los 24. No hubo relación entre la frecuencia del cepillado y la fluorosis. Que en todos los casos fue leve.

PRÓTESIS

 

Práctico medidor de la reducción oclusal…   Alika Yu, y  Heeje Lee (J Prosthet Dent 2010 abr;103(4):256-7) aportan un recurso para evitar que resulte insuficiente el desbastado oclusal en un tallado coronario, lo cual deriva en insuficiente espesor de la restauración. Una excesiva reducción compromete  la retención de la restauración o la vitalidad de la pulpa.

 

PROCEDIMIENTO

 

Se confecciona una guía de cera individual, con

1. 3 hojas cera indicadora oclusal (Occlusal Indicator Wax; Kerr Corp, Orange, Calif) con un espesor de 0.5 mm c/u.

2. Se deja una hoja intacta

3. Se le corta un cuarto a la segunda, con bisturí.

4. A la tercera se le quita la mitad, con el bisturí.

5. Se pone una sobre otra como para formar una escalera de 4 escalones, el inferior de 0,5 mm y el superior con la cuarta parte de la primera hoja, lo que da 2 mm.

6. Se prepara el diente.

7. Variante U. O.: Se interpone el primer escalón de cera sobre el diente preparado y se pide al  paciente que ocluya

 8. Con cuidado se remueve la cera sin distorsionarla.

9. Si no está perforada, se repite la operación con el segundo escalón y con el tercero y cuarto, según la cantidad de reducción deseada (0,5; 1; 1,5; 2 mm).

10. Además, se ve si cierta área identificada requiere más desgaste y se lo realiza hasta quedar satisfecho el objetivo.

 

Influencia del material del tornillo protético sobre la estabilidad de la unión en dentaduras soportadas por implantes pasivas y no pasivas…   Spazzin AO, Henriques GE, de Arruda Nóbilo MA, Consani RL, Correr-Sobrinho L y Mesquita MF (Oper Dent J. 2009 Dec 30;3:245-9) confeccionaron 10  dentaduras mandibulares  soportadas por implantes y probaron con tornillos de titanio y de oro. Los tornillos se aflojaron más en las  dentaduras con calce pasivo y tornillos de Ti. Concluyeron que el material y un buen calce influyen sobre la estabnilidad de la unión. Con los tornillos de Ti lograron mayor estabilidad que con los de Au y el mal calce debe reducirse al mínimo en beneficio de la estabilidad de la unión.

 

RADIOLOGÍA

 

 

Relación entre los índices de densidad mineral ósea panorámicos radiomorfométricos de la mandíbula y el hueso calcáneo…   Jagelaviciene E, Kubilius R y Krasauskiene A (Medicina (Kaunas, Lituania) 2010;46(2):95-103) tomaron 129 mujeres postmenopáusicas, de 50 o más, y realizaron radiografías panorámicas de sus mandíbulas, donde  calcularon los índices radiomorfométricos de la densidad mineral del hueso mandibular. Esta misma la midieron en el calcáneo de modo dual: rayos X y osteodensitometría láser DXL Calscan. Divididas las mujeres según normas de la OMS en densidad ósea normal (grupo 1), osteopenia (grupo 2) y osteoporosis (grupo 3). Hallaron una densidad media en el calcáneo de 0.38+/-0.07; para el grupo 1 (n=34) fue 0.47+/-0.04 (g/cm(2)), para el grupo 2 (n=65), 0.37+/-0.03 (g/cm(2)) y para el grupo 2 (n=30), 0.29+/-0.03 (g/cm(2)). Encontraron una correlación estadísticamente significativa en el grupo general entre el índice mentoniano y la densidad mineral en el calcáneo (r=0.356, P<0.001), así como entre esta última y el índice  panorámico mandibular (r=0.397, P<0.001). Conclusión: Ambas mediciones reflejan los cambios en la mineralización de esos huesos, característica de la postmenopausia

 

SALUD

 

Burnout can refer to (psychological term) the experience of long-term exhaustion and diminished interest. n. fatigue, exhaustion (resulting from overwork or prolonged stress); depression (desgaste)

 

Estrés, desgaste (burnout), ansiedad y depresión en los  dentistas…    Robert E. Rada y Charmaine Johnson-Leong  (J Am Dent Assoc, 2004 junio, 135, (6), 788-794) nos recuerdan, en versión abreviada por U. O., que la odontología es una profesión causante de estrés, desde la facultad misma. Pero en el consultorio… se pone peor.

Variando los problemas del estrés según la personalidad del profesional, el operador se suele encontrar en un consultorio reducido y él mismo ha de enfocarse en un objeto más reducido, la boca, o, peor, un conducto. Deben estar sentados muchas horas por día, ejecutando movimientos muy precisos y medidos con sus manos, mientras los ojos están concentrados en un punto. El trabajo en solitario, muy común, contribuye. Además, un estudio mostró que la  odontología tiende a atraer a quienes poseen personalidades compulsivas, con expectativas no realistas e innecesarios niveles muy elevados de exigencia, y están necesitados de aprobación social y  estatus.

¿Qué es el estrés? Es una reacción biológica a estímulos adversos internos o externos (físicos, mentales o emocionales) que tiende a perturbar la homeostasis del organismo. Sin embargo, es una parte esencial de nuestras vidas, con consecuencias posibles buenas y malas. Ciertos factores estresantes llevan a intentar un esfuerzo mayor; por ejemplo, un paciente muy exigente puede motivar para elevar el nivel del propio trabajo, con resultados mejores. Es decir, puede estimular un crecimiento profesional y personal.

El estrés puede tener un impacto negativo en la vida personal y profesional, porque eso que puede ser un desafío a superar, también puede  debilitar, como cuando hay una acumulación demasiado  rápida. Uno mismo puede generarlo por ponerse objetivos  irreales (en ingresos, en perfección) que conducen a esa sensación negativa.

Cantidad de estrés tolerable.- Varía no solo con el  efecto acumulativo de los factores estresantes, sino también con la salud personal, la cantidad de energía o fatiga, situación familiar (nacimientos, divorcios, fallecimientos, etc) y la edad. La experiencia pasada aumenta la habilidad para manejar el  estrés y generar defensas. La tolerancia variará de acuerdo con la gente que nos rodea, gente que apoye y ayude a resistir los  efectos del estrés. Dentistas y auxiliares que se lleven bien aumentan la tolerancia.

Para muchos dentistas la odontología es más estresante que otras ocupaciones, según una encuesta a más de 3500: un 38% declararon estar siempre o con frecuencia preocupados o ansiosos. Además, 34% de los encuestados declararon que siempre o con frecuencia se sentían física o emocionalmente  exhaustos, y un 26%  siempre o con frecuencia sufrían jaquecas o dolores de espalda. Estos síntomas a menudo estaban asociados a ansiedad y depresión.

En varias otras encuestas, se apreciaron problemas con el manejo del  tiempo y del respeto de los horarios. Los pacientes ansiosos crean estrés, pero menos que el estar atrasado con los horarios. Otros factores incluyeron el manejo de los pacientes difíciles o  no cooperativos, una carga excesiva de trabajo, las intervenciones gubernamentales y la constante necesidad de  perfección técnica. En general, a mayor experiencia clínica, menor percepción del estrés. Excepto el derivado del manejo administrativo del consultorio, que se mantiene alto.

Mucho de los signos de estrés se manifiestan como respuestas fisiológicas; la más frecuente es el dolor de espalda, seguido por jaquecas y problemas intestinales o abdominales. Los trastornos psicológicos asociados al estrés son ansiedad y  depresión.

De las posibles consecuencias del estrés crónico ocupacional es interesante el desgaste profesional (burnout),  una gradual erosión de la persona, que se define por 3 características. Una, la persona está exhausta mental y/o emocionalmente. Dos, la persona desarrolla una actitud negativa, indiferente o cínica: despersonalización o deshumanización. Final, la persona tiende a sentirse  insatisfecha con sus logros y a  evaluarse negativamente. Tiene un efecto relativo al trabajo, también un impacto negativo sobre las relaciones personales y el bienestar.

 

Aunque aspectos de la profesión, como las presiones del  tiempo, los pacientes y el personal auxiliar, son estresantes  relevantes, la falta de perspectivas fue crucial en provocar el desgaste. Los más jóvenes pueden ser más flexibles ante este sentimiento, es decir, no siempre necesariamente tiene consecuencias negativas. Los más afectados serían los dentistas generales y los cirujanos; los menos, los ortodoncistas.

 Ansiedad.- Incluye trastornos médicos serios (p ej, pánico y  ansiedad generalizada – GAD) que afectan  a 6-7% de las personas. Todos ellos tienen en común un excesivo e irracional temor y terror. Aparte de la leve ansiedad causada por situaciones especiales, la ansiedad crónica y que no cede puede empeorar progresivamente si no se la trata.

 

En el pánico, los sentimientos de miedo extremo  y terror golpean inesperada y repetidamente sin aparente razón, y se presentan con intensos síntomas físicos: un corazón que late fuerte; sudoración, debilidad, mareo, desmayos, calores o fríos; náuseas, dolor de pecho, asfixia, y cosquilleo o insensibilidad en las manos; sensación de irrealidad o temor de un destino fatal pendiente, o pérdida de control. Los ataques de pánico pueden sobrevenir en cualquier momento, aun en el sueño, afectan a 2,5 millones de norteamericanos adultos y fuerzan a llevar vidas ajenas a las actividades cotidianas corrientes. Afectan a las mujeres el doble.

Responden al tratamiento con medicaciones o psicoterapia bien diseñada-

 

El GAD (Generalized Anxiety Disorder) involucra mucho más que la cantidad normal de ansiedad que cada tanto  experimenta la gente. Se caracteriza por la exagerada tension y preocupación crónica, sin mayor causa evidente. Da estos síntoimas físicos: fatiga, jaquecas, tensión muscular, dolor muscular, dificultad para tragar, temblores, contracciones involuntarias, irritabilidad, sudoración y sofocones. En casos severos, puede ser debilitante e impedir el trabajo ordinario en el consultorio. Suele tratarse con medicaciones y es raro que  ocurra sola, sino que se acompaña de otros trastornos de ansiedad, depresión o abuso de sustancias.

 

Se suele recurrir a los antidepresivos, como los nuevos inhibidores selectivos de la reabsorción de serotonina e  inhibidores de la monoaminoxidasa, así como ansiolíticos, tipo benzodiazepinas.

Depresión.- Una depresión mayor es una enfermedad que  involucra el cuerpo, el ánimo y los pensamientos. Afecta la vida,  la alimentación, el sueño, lo que se siente de uno mismo y lo que se piensa de las cosas. Aun con alguna forma leve, distimia, si los síntomas no impiden trabajar, impiden el buen funcionamiento o el sentirse bien.

En las formas más leves, la psicoterapia sola puede dar buenos resultados. En las más graves, suele ser beneficiosa la ingestión de antidepresivos. Suele ser eficaz la combinación, para aprender a encarar la vida de una manera efectiva. En todos los casos, la voluntad es esencial.

Lo mismo que hace bueno a un dentista es lo que predispone a esa persona a la ansiedad y la depresión, lo que hace que sean trastornos frecuentes en esta profesión. En cambio, no está sustanciada la supuesta tendencia mayor al suicidio; más bien, lo contrario. La salud física de los odontólogos suele ser mejor que en otras ocupaciones, y su vida es más prolongada, pero no así la salud mental, como en las profesiones médicas en general.

Muchos dentistas padecen estrés tempranamente. A eso apuntaron dos estudios en Gran Bretaña, que lo observaron aun en los estudiantes. Surgen por los efectos combinados de la cantidad de pacientes, las finanzas en general, no saber qué pasará con un asociado, miedo a errores y a juicios y la sensación de que los pacientes pueden ser demasiado exigentes.

Los programas de manejo del estrés enfatizan la importancia de encararlos desde la educación universitaria, como parte del currículo dental; ah que modificarlo como para que los estudiantes tengan oportunidad de iniciarse en un ambiente laboral.

Los dentistas en actividad se pueden beneficiar con técnicas de manejo del estrés. Incluirían ejercicios de respiración profunda; relajación progresiva eficiente y escucha de grabaciones con instrucciones al respecto; meditación; buena información sobre el ejercicio profesional y su administración, manejo del tiempo, comunicación y buenas relaciones personales; y el apoyo de grupos de estudio y reuniones profesionales.

El ejercicio físico suministra un valioso aporte al alivio del estrés. Ss quema la adrenalina extra del estrés y las funciones corporales retornan a la normalidad. El buen estado físico, con reserves mayores de energía permite más eficiencia y aptitud, con además mayor autoestima, control y disciplina.

Igual ayudan la función docente y la de liderazgo, por  razones como menor aislamiento, mayor autoestima surgida desde la atención de los estudiantes, autonomía sobre qué y cuándo se dicta, poder sobre los más jóvenes, mayor interés en los pacientes como material docente y la sensación de un aporte al buen cuidado de los futuros pacientes de los alumnos.

Claro que no se puede eliminar todas las situaciones estresantes (carga de trabajo, finanzas, tiempo, actitud de los pacientes y sus temores, etc). Hay que revalorar las propias actitudes, el realismo de las propias expectativas, poner en juego la mejor asertividad y reconsiderar los recursos enumerados acá.

 

 

TERAPÉUTICA

 

Halitosis…  Takeshita T et al (Appl Environ Microbiol 2010 mayo;76(9):2806) estudiaron la composición bacteriana de la saliva de 240 personas con quejas de mal olor  bucal. A las que dividieron en grupos basados sobre determinados perfiles microbiológicos u las pautas de la composición de la comunidad microbiana de quienes tenían mayor o menor halitosis (por concentración de CVS o compuestos volátiles sulfurados y valor organoléptico). Consideraron cuatro tipos de composición de la comunidad microbiana (aglomerados I, II, III, y IV). Los parámetros elegidos fueron notablemente inferiores en el aglomerado I. En éste se encontraban implicadas poblaciones bacterianas con mayor proporción de Streptococcus, Granulicatella, Rothia, y Treponema que en los otros. Es decir, correlacionaron la composition global de poblaciones bacterianas indígenas con la severidad de la halitosis.

 

 

Codeína postoperatoria…   Derry S, Moore RA y McQuay HJ (Cochrane Database Syst Rev 2010 abr 14;4) señalan que la codeína es un opioide muy usado bajo receta y común en bajas dosis en preparados sin receta. Los AA se propusieron averiguar su eficacia, el tiempo requerido para usar drogas de rescate y cualquier efecto adverso si usada en dosis únicas por boca en casos de severo dolor postoperatorio agudo. Revisaron la bibliografía en busca de trabajos responsables por calidad metodológica

Para calcular la cantidad de participantes que lograron por lo menos un 50% de alivio del dolor, utilizaron el TOTPAR (alivio del dolor total sumado) o la diferencia de intensidad del dolor (SPID) sobre 4 a 6 horas, con intervalos de confianza del 95%. Compararon el beneficio relativo respecto del placebo y lka cantidad necesaria para tratar (NNT) un participante para que experimente por lo menos un alivio del 50% del dolor sobre 4 a 6 horas. Como medida adicional de la eficacia, consideraron las cantidades que usaron medicación de rescate en los lapsos especificados y el momento de empleo de ésta.

Incluyeron 35 estudios (1223 participantes recibieron codeína 60 mg; 27, 90 mg y 1252 placebo). La  codeína en 60 mg tuvo un alivio NNT de por lo menos el 50% del dolor sobre 4 a 6 horas de 12 (8.4 a 18) comparando con placebo. un alivio del dolor sobre 4 a 6 horas de 26% con codeína 60 mg y 17% con placebo. El NNT para prevenir el uso de medicación de rescate dentro de 4 a 6 horas fue 11 (6.3 a 50) (11 estudios, 765 participantes, mayoría no odontológicos). Aunque no fue significativa y no fue seria hubo diferencia entre codeína y placebo (más adversos con aquélla). En resumen, una dosis única de codeina, 60 mg, provee Buena analgesia a algunos individuos, y no se compara favorablemente con las alternativas comúnmente usadas, como paracetamol, AINES y sus combinaciones con codeina, en especial después de cirugía dental; la gran diferencia observada entre esta cirugía y otras fue  inesperada. No fueron evaluadas dosis mayores.

 

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