agosto 2008

      CARIES

Mutatis mutandi….    Como la placa visible en los dientes maxilares  anteriores de los niños ha sido identificada como indicadora de riesgo de caries precoz, Lee C, Tinanoff N, Minah G y Romberg E (Public Health Dent 2008 inv; 68(1): 57) investigaron la relación entre la placa y la colonización con Streptococci mutans (SM) o la frecuencia del cepillado. A 39 niños de 12 a 36 meses, les evaluaron la placa y les tomaron muestras de los incisivos superiores al comienzo y cada 3 días después de suspender la higiene bucal (reformación de placa). Hallaron que los valores de placa de quienes se cepillaban de cero a una vez por día no eran distintos de quienes lo hacían dos o más veces por día. La presencia de placa en los dientes anteriores de las criaturas es constante y está relacionada con la colonización de SM.

 

Factores ecopatológicos en las enfermedades dentarias…   Shishniashvili T et al (Georgian Med News 2008 abr;(157):24) nos recuerdan que la polución ambiental está considerada el problema más significativo del siglo XXI. En las ciudades de todo el mundo, largos períodos de polución del aire han causado aumento de las tasas de enfermedad. Estudiaron 311 niños, 3 a 4 a, de Tbilisi, Georgia (Caucasus) según el protocolo estándar de la OMS (difusión de caries, caries intensa cavitada o no) y hallaron una alta proporción de cavidades (aprox 98, 9%) y 8 casos individuales de  patología no cavitada de los tejidos duros dentarios. Determinaron que la caries no depende del cociente de polución del aire y que el índice ecológico afecta considerablemente los datos of dental caries intensa: es mayor en las partes de la ciudad donde la polución ambiental es elevada. La investigación muestra que un incremento de  ecotoxinas en la atmósfera puede afectar no solo los órganos y sistema del organismo humano, sino que aparenta ser un factor de riesgo para una futura patología dentaria.

 

Clorhexidina rociada o bañada…    Ayşegül O et al (J Dent Child (Chic) 2007 dic;74(3):177) seleccionaron 24 niños con riesgo elevado de caries, quienes debieron cepillarse los dientes 5 días consecutivos. Los cepillos utilizados fueron sumergidos en colutorio de clorhexidina al 0,12%, con 0,15% de benzidamina; otros rociados con gluconato de CHX al 0,12% y 0,15% benzidamina, y el resto fue sumergido en solución fisiológica. Todos los cepillos mostraron previamente altos recuentos de estreptococos y biopelícula. Después, no hubo diferencias entre los rociados y los sumergidos, tras 2 horas; pero ambos métodos mostraron grandes diferencias con los sumergidos en solución salina.

 

Goma con CPP-ACP acomplejados…   Morgan MV et al (Caries Res 2008;42(3):171) utilizaron radiografías de aleta mordible para apreciar el progreso o la regresión de caries proximales en 2720 adolescentes que masticaron goma sin azúcar con 54 mg de un nanocomplejo de CPP-ACP, comparados con otros que usaron el mismo chicle sin el complejo. Masticaron la goma 3 veces de 10 min por día (una vez supervisada en la escuela), durante 24 meses. Tomaron Rx iniciales y al término para observar las caries proximales. Los jovencitos del grupo con CPP-ACP tuvieron, significativamente, 18% menos probabilidades de progreso de caries que los otros. Los 54 mg, además, alentaron la regresión de las caries incipientes no cavitadas.

 

CIRUGÍA

 

Sinusitis dentarias…   Mehra P y Jeong D (Curr Infect Dis Rep 2008 may;10(3):205) asientan que la etiología odontogénica responde por el 10-12% de los casos de sinusitis maxilar. La extensión directa de las infecciones dentarias al seno maxilar es posible debido a la estrecha relación de los dientes posteriores superiores con el seno maxilar. Si la infección periapical o la cirugía violan la integridad de la membrana schneideriana, la extensión puede llegar al seno y causar sinusitis, que es una infección polimicrobiana aeróbica-anaeróbica, con más anaerobios que aerobios. Ha de pensarse en esto en individuos con símtomas de sinusitis e historia de dolores  dentarios;  infecciones de la boca, periodontal o endodóntica, y cirugías y en las personas resistentes a la terapia convencional para la sinusitis.

 

El vuelo del águila…   W. W. Eagle, en 1937 (Elongated styloid process: report of two cases. Arch Otolaryngol 1937; 25: 584-587). con ojo clínico avizor, describió dos casos de elongación de la apófisis estiloides del hueso temporal, condición poco común y que da síntomas que incluyen dolor en garganta, disfagia, disfasia, otalgia, sensación de cuerpo extraño en la garganta y dolor facial vago, mal definido o agudo neurálgico irradiado al oído o a lo largo de la mandíbula.. El dolor se alivia por amputación de la porción agrandada de esa apófisis (ver figs). Se puede reconocer en las radiografías panorámicas (con una incidencia del 18.2%)  y hay casos en los que ocasiona un fuerte clic con los movimientos mandibulares, clic que ha de distinguirse de los originados en la ATM. Difiere en que se siente como originado en la región retromandibular y se puede oír también con la lengua en protrusión, lo que no ocurre con la ATM. La palpación profunda en la región tonsilar también puede generar dolor. La excisión se realiza por abordaje externo y es dable ver la apófisis agrandada y articulada con una cápsula tipo seudoartrosis; se reseca la parte central (ver figs). El raro caso de seudoartrosis puede ser atribuido a una fractura de la apófisis sin consolidación (Glogoff MR, Baum SM y Cheifetz I., más D.R.P. Godden, S. Adam y R.T.M. Woodwards)

 

4800149f2.jpg (64120 bytes)
Apófisis estiloides agrandada y seudoarticulada

 

4800149f3.jpg (74890 bytes)

 Fragmento resecado

      La distracción justa…   Bevilacqua RG et al (Plast Reconstr Surg 2008 may;121(5):1768): La distracción con osteogénesis es una técnica reciente usada con frecuencia para adelantamiento del  maxilar para corregir deformaciones esqueletofaciales en pacientes fisurados. Otros métodos no dan resultados estables. La  osteodistracción con osteotomía Le Fort I puede crear incompetencia velofaríngea. Los autores proponen una nueva  técnica con distracción solo del maxilar anterior para mejorar la estética y la oclusión sin perturbar las pautas existenes del habla, usando dispositivos intraorales fijos esqueletales. A 7 pacientes con fisura labial y palatina (15a, 11 m a 26 a, 5 m). Las  osteotomías incluyeron secciones maxilares horizontal anterior hasta el primer molar y verticales entre el segundo premolar y los primeros molares. Los pacientes fueron evaluaados pre y postoperatoriamente mediante video por nasoendoscopía con fibra óptica. El movimiento absoluto anteroposterior fue de 8 a 18,0 mm (promedio, 11,29 mm). En el perfil mostraron aproximadamente  18,61 grados de corrección en la conversión hacia perfiles convexos. Pasaron a una estable clase I o moderada clase II y se cerraron las mordidas abiertas sin generar habla hipernasal. Las desventajas incluyen un cuadro complicado ortodóntico y quirúgico, así comoel costo de un ocasional implante. No hubo recidivas en 33 meses.

 

CLÍNICAS

 

Eritrosedimentación noqueada…   Sevinc A, Bayindir Y y But A (Clin Lab. 2008;54(1-2):15) consideran que la infección dentaria es una causa inusual pero muy tratable de pirexia de origen desconocido. La eritrosedimentación es una prueba corriente inespecífica indicadora de enfermedad infecciosa activa, de lo cual puede ser responsable la dentadura cuando se está ante una fiebre de etiología desconocida. Un ejemplo de cómo puede ser noqueada la ES lo da el caso de una joven con jaqueca, náuseas y vómitos durante 4 días y una ES de 110mm/h. El examen de la boca reveló dos dientes abscedados que fueron extraídos. La ES fue noqueada a 95 mm/h el mismo día de la segunda extracción y bajó cada semana siguiente a 60, 35 y 10 mm/h. Por largo tiempo se mantuvo sin problemas y ES 15 mm/h. Esto puedo sorprender a los lectores de Clinical Laboratory, una revista para  laboratorios clínicos y  otros relacionados con transfusiones; pero no a odontólogos. Ojalá leyeran esto los pacientes, esos que dicen “mientras no me duela…”

 

 

Estrógenos y reabsorción ósea e inflamación de la ATM …   Galal N et al (Int J Mol Med 2008 jun;21(6):785) ) estudiaron el efecto del estrógeno sobre la  patogenia de los trastornos de la ATM, más frecuentes en mujeres, lo que es sugerente de acción de las hormonas sexuales. Lo hicieron por la expresión de RANKL, osteoprotegerina (OPG), M-CSF/CSF-1 y c-fms. Demostraron que la expresión de M-CSF/ CSF-1 y de c-fms, con incremento según el tiempo en ambas después de la adición de estrógeno. Basados en previos estudios por los cuales la M-CSF/CSF-1 regula la  proliferación y diferenciación de las células hematopoyeticas progenitoras a maduros macrófagos, proponen su hipótesis sobre la base de que las mujeres sufren más trastornos de la ATM con más   inflamación y tendencia a ello en presencia de factores exacerbantes externos.

 

ENDODONCIA

 

Lavando los instrumentos…   R. S. Kahan (British Dental Journal 204, 562) señala que como los dispositivos desinfectantes lavadores se están haciendo cada vez más comunes en odontología general, es interesante saber si las limas endodóncicas quedan bien libres de restos orgánicos. No. Quedan muy limpias, pero no totalmente libres de residuos. Así lo experimentó con 192 limas (#15-40): controles, 81 sostenidas por la canastita y 81 con el sostenedor.

 

Selladores antimicrobianos…   Slutzky-Goldberg I et al (J Endod  2008 jun;34(6):735) se preguntaron si AH plus, Apexit Plus, Epiphany SE y RoekoSeal en contacto con Enterococcus faecalis tienen efecto antimicrobiano. No. AH y Roeko, nada; Apexit algo por un día y Epiphany estimulaba el desarrollo bacteriano.

Selladores que sellen…    Fransen JN et al (J Endod  2008 jun;34(6):725) compararon las aptitudes sellantes de (1) ActiV GP/ ionómero vítreo (IV) (Brasseler USA, Savannah, GA), (2) Resilon/Epiphany (Pentron Clinical Technologies, Wallingford, CT) y (3) gutapercha (GP)/AH Plus (Dentsply Maillefer, Tulsa, OK) para ver si había diferencias. No. En 73 dientes unirradiculares humanos, usando Enterococcus faecalis, hallaron que 13 dientes filtraban con 2 y 3 y 17 del 1. No mostraron diferencias estadísticamente significativas como selladores.

 

 

ESTÉTICA

 

Reconstrucción de dientes hemiseccionado…   Kirzioğlu Z y Ertürk MS (J Dent Child (Chic). 2008 febr;75(1):95): a un primer molar inferior debió serle extraída la raíz mesial y se le aplicó un perno de fibra de vidrio y resina compuesta.

 

Fatiga masticatoria, resistencia a la fractura y discrepancia marginal de coronas cerámicas parciales con recubrimiento o no de las cúspides comprometidas…   Stappert CF et a (J Adhes Dent 2008 febr;10(1):41) dividieron 64 molares sanos en 4 grupos: 1. control, no preparado (NP), 2. incrustación (IN) con conservación de a cúspide vestibular y reducción oclusal de as cúspides linguales; 3. igual (ON) las cúspides vestibulares fueron talladas en un ángulo de 45° con respecto del plano oclusal (onlay vestibular; y 4. preparación similar al ON, pero las cúspides vestibulares fueron además talladas con un hombro por esa cara. El recubrimiento de las cúspides comprometidas no mostró un aumento de la resistencia a la fractura tras la fatiga al ser comparado con restauraciones de recubrimiento parcial. Pero la exposición de los márgenes al desgaste oclusal puede generar más discrepancias marginales.

 

 

 

GERODONTOLOGÍA

 

Periodontitis y Alzheimer...   Kamer AR et al (J Alzheimers Dis 2008 May;13(4):437) (y alguno más de cuyo nombre el tío alemán no me deja acordarme) dicen que la enfermedad de Alzheimer afecta a unas 4 y medio millones de personas en los EE. UU. [¿incluida alguna de sus máximas autoridades?] y así resulta importante identificar los factores de riesgo, considerando el incremento en la población geronte. Por cierto, la inflamación en el cerebro tiene su papel, lo que se agrega a   estudios que sugieren que las infecciones periféricas contribuyen al estado inflamatorio del SNC. La periodontitis es una inflamación periférica persistente prevaleciente asociada a bacterias gram negativas, anaeróbicas, capaces degenerar infecciones localizadas y sistémicas en el huésped.

 

Salud bucal y función cognitiva en ancianos...   Wu B et al (J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008 may;63(5):495) se preguntaron si la mala salud bucal contribuye a una declinación en la calidad de vida y está relacionada con problemas médicos. Estudiaron una muestra de 1984 adultos mayores de 60 años hospedados en comunidades a quienes se les habían efectuado mediciones de las facultades cognitivas y del estado de salud bucal. Las personas con valores cognitivos inferiores mostraron mayor número de dientes cariados y ausentes y mayor proporción de sitios con periodontitis. La predicción de dientes cariados aumentaba 0,01 con cada punto de disminución del valor en el Test de Sustitución de Símbolo Digital. El número de dientes ausentes aumentaba 0,02 y el de periodontitis otro 0,02. Es decir, que los ancianos moradores en comunidades con menores valores de función cognitiva tienen un mayor deterioro de la salud bucal.

 

 

 

IMPLANTOLOGÍA

 

Implantes anteriores inmediatos...   De Rouck T, Collys K y Cosyn J (J Clin Periodontol 2008 abr 21) colocaron en 30 pacientes un implante en la zona anterosuperior, con injerto óseo interpuesto, e inmediatamente le atornillaron una corona provisoria A los 6 meses reemplazaron ésta por la permanente. Controlaron a los 1, 3, 6 y 12 meses. Un implante fracasó al mes. Observaron pérdidas óseas de 0,98 mm por mesial y de 0,78 mm por distal. La recesión gingival vestibular, mesial y distal fue, respectivamente, de 0,53, 0,41y 0,31 mm. Un 93% de los pacientes expresaron satisfacción.

 

 

Atornillados o pegados...  Cicciù M et al (Minerva Stomatol 2008 abr;57(4):167) analizaron 1939 implantes en 527 pacientes (1997 – 2003). Los cementados tuvieron un porcentaje de éxitos de 98,4%, seguidos un promedio de 34,7 meses. Los atornillados tuvieron un porcentaje de éxitos de 100% , seguidos un promedio de 44.3.

 

Implante cerámico...   Silva NR et al (J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2008 may 19) comprobaron que el tallado para una corona no influye sobre la confianza en un implante de cerámica de una sola pieza, la fatiga no influyó sobre la expectativa de vida de 48 implantes cerámicos Y-TZP bajo cargas de 600 Newton. Esto tras el estudio in vitro de implantes tallados y controles intactos.

 

Cuándo comenzar a cargar...   Turkyilmaz I yMcGlumphy EA (J Oral Rehabil 2008 may 9) hallaron que la tomografía computada (TC) puede ser una herramienta útil para evaluar la densidad ósea (DO) en áreas receptoras antes de colocar los implantes y que es posible la carga temprana en sitios donde la DO sea superior a 528 Hounsfield unidades (HU) [ya definidas en U. O.]. LO afirmaron tras el estudio de 100 cargas tempranas de implantes en 42 pacientes.

 

 

MATERIALES

 

Reciente sentencia sobre amalgama…   El lunes 2.6.08, se conoció una sentencia en Estados Unidos, por la cual la FDA debe clasificar las obturaciones dentales de amalgama como un material potencialmente peligroso y ha tenido que cambiar el contenido de su página web, en la que ahora se dice (http://www.fda. gov/cdrh/ consumer/ amalgams. html):

Los empastes dentales de amalgama contienen mercurio, lo cual puede tener efectos neurotóxicos en los sistemas nerviosos de niños y fetos

Las embarazadas y las personas que puedan tener situaciones de salud que las tornen más sensibles a la exposición al mercurio, lo que incluye personas con elevados niveles de carga biológica mercurial, no deben evitar la consulta dental, sino que deben conversar sus opciones con su profesional de la salud.

Va como complemento – quizá miscelánea, quizá digresión -- ,  lo más sustancioso de un editorial del BDJ.

 

La amalgama y el sombrerero

En el Reino Unido, la expresión 'mad as a hatter' (loco como un sombrerero) y que originó el “Sombrerero Loco” que aparece en Alicia en el País de las Maravillas, deriva de haber observado  la gente que quienes vivían de hacer sombreros eran algo excéntricos. La razón de su curiosa extravagancia era el daño neurológico sufrido por su exposición al mercurio durante su trabajo: se usaban compuestos mercuriales para tratar el material que se convertiría en fieltro en sus manos.

La observación es atinada. Aunque nadie pensó que el contacto constante y la inhalación de esas sustancias pondría a los sombrereros en ese riesgo laboral e integración a los modismos de su idioma. Reconocida la fuente, esa industria dejó de usar el mercurio.

Obvio, estamos apuntando a la amalgama y a su mercurio. Para los alérgicos al hidrargirium (o plata líquida) el problema es obvio; pero para decenas y probablemente cientos de millones de otro usuarios ocurre que han usado sus amalgamas ayer y hoy sin problemas aparentes.

Entiendo, dice Stephen Hancock (British Dental Journal (204, 593, 2008) , que hay un factor emocional en el medio, que impide aceptar la seguridad de un elemento potencialmente tóxico. Pero la verdad es que a la fecha no hay evidencias (y estamos madurando hacia una profesión basada sobre la evidencia) de que causa los variados daños que cada tanto se le atribuyen. Mientras tanto, un gobierno o autoridad reguladora decide prohibir la amalgama más sobre bases emocionales o poco críticas. Como acaba de ocurrir con Noruega [y con la FDA de USA] con argumentos menos que prudentes. Por cierto, no está demostrado que sean menos biológicamente riesgosos los materiales sustitutos.

Las consecuencias económicas, por ejemplo, fueron estimadas en USA y causarían el primer año un aumento de gastos de $8,2 mil millones, que en el RU corre por cuenta del Servicio Nacional de Salud. A cada individuo, le costaría alrededor de u$s 59 más cada restauración.

[Para un detalle más, vea “misceláneas”]

 

 

MISCELÁNEAS

 

Amalgama y ética…   Meyerhof PG. (J Hist Dent. 2007 inv 55 (3):139

El Dr. Benjamin Boyer Brown fue un destacado professional de St. Louis (EE.UU.) por los años 1830 y1840,  miembro de la American Society of Dental Surgery, antecesora de la American Dental Association. Cuando esa sociedad declaró que el uso de amalgama era no ético y mala práctica,  sus miembros fueron forzados a firmar un compromiso de no usarla. El Dr. Brown no solo se opuso a esa decisión, sino que se sintió moralmente obligado a levantar la voz. Se  opuso con fundamentos éticos. Pese a que apeló a la razón y a su alto  perfil, fue uno de los pocos dentistas expulsados de la odontología organizada. [Ahora no expulsan, destierran; pero permiten a los amigos publicar avisos faltos de ética junto a los institucionales.]

 

Traslación médica…

es una rama  de la investigación médica que procura trasladar la investigación de su campo directamente al de la atención del paciente. Hablando de fármacos se refiere a la  "traslación" del hallazgo básico a terapias reales para pacientes reales. Se pone énfasis en el vínculo entre el laboratorio y el lecho del paciente, sin que queden desconectados. Sucede que el impacto de la investigación está creciendo a un ritmo mayor que la aplicación clínica. Se espera que el tesoro de la era dorada de los estudios de laboratorio sea trasladado a beneficios del mundo cotidiano del cáncer, bucal incluido, la demencia y las cardiopatías. Hay una deuda por pagar de un contrato social entre los investigadores y la población que financia sus estudios.

 

Ética de la infección…   Shaw D (J Med Ethics 2008 mar; 34(3): 184) nos cuenta que en el R. U. el odontólogo que es HIV positivo no debe atender más pacientes. Pese a haber padecido hepatitis B de baja carga viral pueden atender pacientes. Quizá desconocen que el HIV es 100 veces menos infeccioso que la hepa B. Más curioso es que los dentistas sanos están obligados a atender pacientes con HIV. Obviamente, el autor sostiene que no es ético prohibir su trabajo al dentista infectado y discriminatorio, que es más fácil que se infecte un dentista de un paciente que la inversa, que no es justo que a los estudiantes no les permitan seguir el Bachillerato en Cirugía Dental si están infectados, negándoseles la posible matriculación futura.

En triste resumen, las normas parecen estar más relacionadas con el miedo público a la infección que con una evidencia científica que justifique ese razonamiento contra lo ético.

 

 

ODONTOPEDIATRÍA

 

MTA o FC...   H. Noorollahian (British Dental Journal 204, E20, 2008) compararon, como medicaciones para pulpotomías en molares primarios, en 46 niños, al agregado de trióxidos minerales (MTA) con el formocresol (FC, 1 fracaso sobre 18) y registraron el éxito clínico y radiográfico a los 24 meses. Todos los casos fueron cubiertos con coronas de acero. Comprobaron la utilidad del MTA como aceptable sustituto del FC.

 

Cerrando pulpotomías...   .Zulfikaroglu BT, Atac AS y Cehreli ZC (J Dent Child (Chic). 2008 abr;75(1):33) evaluaron el éxito de las restauraciones adhesivas de clase II en dientes despulpados (75) y obturados los conductos con pasta de. hidróxido de calcio. Los sistemas probados fueron: (1) amalgam (control); (2) composite híbrido (TPH, Dentsply) previo ácido y adhesión con Prime&Bond NT; (3)  composite modificado con poliácido, Dyract y adhesión con Prime&Bond NT; (4) Dyract previo acondicionador no enjuagable (NRC) y adhesión con Prime&Bond NT; y (5) composite modificado con poliácido (F2000) en conjunción con un adhesivo autograbador (Prompt-L-Pop, 3M/ESPE). Las  restauraciones fueron evaluadas  a 1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, y 12 meses. Evaluaciones radiográficas de  acuerdo con criterios predeterminados. Doce dientes fueron extraídos por evidencia radiográfico de fracaso. No hubo diferencias clínicas excepto decoloración marginal. pExito a los 12 meses:   81% (1=73%, 2=93%, 3=73%, 4=80%, 5=87%). Es decir, la técnica 2), seguida por la 5 dieron las tasas más altas de éxito. Los fracasos radiográficos sugirieron  microfiltraciones.

 

 

OPERATORIA

 

Practiquísimo composite

 

Hay cuatro elementos que determinan el éxito de un composite directo: la preparación, el material, la técnica y la polimerización.

La preparación para un composite posterior habrá de diferir de la tradicional para amalgama en diseño y armamentarium. La  retención mecánica generada por algunas fresas puede crear estreses adicionales en el la estructura dentaria y vacíos al polmerizar. Los ángulos internos redondeados y los márgenes biselados en esmalte conducen a una reducción de los estreses en la interfaz adhesiva (entre diente y composite).  Esto se alcanza con diamantes ad hoc antes que con carburos.

El tipo de material elegido para la caja proximal puede tener un papel más crítico para la adaptación marginal de una Clase II que una luz controlada, que prepolimerice con baja intensidad seguida por una luz final a mayor intensidad, que no reducen la contracción de polimerización ni el estrés. Quizá sea más  efectivo trabajar con composites híbridos de carga elevada.  

 Al fotopolimerizar composites, se generan más estreses cuando adheridos a la pared cavitaria que con los quimiocurados. Otros investigadores estiman que usando específicos tipos de  composites — no de luces polimerizantes — que demoren el inicio de la polimerización se puede reducir el estrés al extender  el tiempo de curado.  Toda Clase II directa posterior de composite debe usar materiales que reduzcan el estrés de polimerización y que tengan acción efectiva sobre el esmalte así como en la caja  proximal de las restauraciones profundas donde la dentina y el  cemento son la preocupación primaria para un éxito a largo plazo.

La técnica del sandwich abierto pretendía capitalizar la liberación de flúor del ionómero. Esta técnica usa ese material, foto o autocurado, como base para cubrir la entra caja proximal,  incluidas toda la dentina y el margen cervical hasta la matriz. Se le suman encima 2 a 3 mm de composite fotocurado hasta la matriz para completar la restauración. Todas las capas quedan  expuestas a la cavidad bucal.


 

 La técnica de la contracción dirigida es descripta como el  uso de resina auto-curada como primer incremento en la base de una Clase II de composite seguida por otra fotocurada para  completar el sandwich abierto. Hubo estudios que concluyeron independientemente que la velocidad menor de polimerización da por re­sultado una mejor adaptación de la restauración y que esto se logra con un composite de autocurado.

Los composites duales pueden ser usados con efectividad  como base o forro en Clase 1 y 2. La resistencia adhesiva de los sistemas duales es superior, probados con agentes adhesivos idénticos. Esto contribuye a una mejor adaptación marginal y menor cantidad de brechas.Los nuevos materiales son más fáciles de adaptar a las cajas proximales por su menor viscosidad, habilidad para controlar el emplazamiento y tiempo de fraguado. El composite/ionómero híbrido [por ejemplo, Vitremer/Z100) o Dyract/Prisma TPH]. tiene propiedades similares a los ionómeros modificados con resina y a los compómeros. Es bueno en subgingival por su bajo coeficiente expansión  térmica, liberación de flúor, buena radiopacidad, reducida contracción de  polimerización y menor absorción de agua que los ionómeros modificados con resina y a los compómeros.

Incremental o masiva

El estrés por contracción no esta basado solamente en las propiedades del composite X, sino también en el tamaño y forma cavitaria. El factor de configuración (factor C) sería la proporción entre áreas adheridas y no adheridas; por ello, sólo las restauraciones con un factor C inferior a 1 pueden tolerar los estreses. Para que esto ocurra, es necesaria. la técnica incremental. Se evitan: propagación de las rajaduras, fracaso de la adhesión y sensibilidad postoperatoria propias de la deformación del diente. Hay autores que lo contradicen, con respecto de los composites fotopolimerizables.

 

 

 

La técnica incremental significa menor volumen para  polimerizar y posiblemente una reducción del estrés que genera sensibilidad postoperatoria y fracasos. Ir por capas de 2 a 3-mm previene el excesivo modelado, terminación y pulido para el dentista.

La base debe ser de materiales que más se aproximen a los coeficientes de expansión térmica de raíz, dentina y  cemento.

En la opinión del autor lo mejor es una combinación de composite híbrido de baja viscosidad dual o un ionómero híbrido, Geristore (Den-Mat Corporation). Postergar el curado de un composite dual y de una base de ionómero híbrido dual hasta 1 minuto después de su colocación resultó en una reducción en microfiltración gingival comparando con bases de composite foto y autocurado sin importar cuál de dos adhesivos se usen.

Técnica de colocación controlada

 y polimerización demorada

1. Colocación de dique de goma

2. Aplicación de un sistema adhesivo autograbador dual en dos pasos (Clearfil Liner Bond 2V, Kuraray America, Inc) con un composite híbrido de baja viscosidad dual (Clear­fil DC Core Automix) en la base.

3. Composite microhíbrido fuerte (Clearfil AP-X, Kuraray America, Inc) en incrementos verticales sobre la base hasta el margen cavosuperficial  Si la cavidad se extendiera debajo del límite cementoadamantino, se usa un ionómero composite híbrido dual como el Geri­store. Puede ser el material de elección como base en la caja proximal por las mejores propiedades subgingivales.

4. Para el tallado se usa un diamante cilíndrico de punta redondeada 835 KR-008 (Axis Dental Corporation).

5. Se coloca detector de caries (Kuraray America, Inc) y se lava después de 5 segundos para minimizar la remoción de dentina remineralizable, sana.

6. Se finaliza la preparación con diamante en bala 883-008 (Axis Dental Corporation) con un fino bisel cavosuperficial.

7. Se aplica la matriz Composi-Tite y el anillo G-ring (Garrison Dental Corp­oration) sin alterar la banda por medio de pinzas como la de Danville Materials, que con su diseño paralelo permite al dentista mejor colocación de la matriz desde oclusal [los bocados son perpendiculares a la pinza].

 8. A wooden wedge (Premier Dental Corporation) was placed to ensure no contamination entered the cavity preparation (Figure 10). The preparation was cleaned with 2% chlorhexidine rinse (Chlorhexi-Prep Microdose, Premier Dental Corp­oration) and rinsed thoroughly with copious amounts of water.

The prepared enamel was carefully etched for 15 seconds with K-Etchant 35% (Kuraray America, Inc) phosphoric acid gel using a Micro Benda Brush (Centrix, Inc) to ensure no penetration of the dentin (Figure 11).

Phosphoric acid-etching of dentin before application of the self-etch dual-cure bonding agent will significantly decrease bond strength to the dentin. The etching of enamel, however, will improve the bonding effectiveness of the self-etch agent to enamel.42

The preparation was again rinsed with copious amounts of water for 15 seconds and completely air-dried.

The dual-cure bonding agent (Clearfil Liner Bond 2V) was applied in two steps. First, the primer was applied by mixing one drop of primer A and one drop of primer B. Two coats were applied to the entire cavity preparation with agitation to the dentin to ensure infiltration into the tubules. The self-etching primer enables the collagen fibers to preserve enough hydroxyapatite within the submicron hybrid layer for additional chemical bonding potential.42

After 30 seconds, the preparation was dried gently with air only. The second step was the application of the bonding liquid. Again, one drop from each mixed together and one coat applied to the whole cavity preparation.

Excess was picked up with a dry brush and the preparation was gently air-dried and light-cured for 5 seconds using a high intensity Sapphire (Den-Mat Corp­oration) xenon light (Figure 12). The bonding liquid of Clearfil Liner Bond 2V completely fills the thin etched layer resulting in a high bond strength hybrid layer.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Composite Placement
The controlled shrinkage and delayed polymerization open sandwich technique41 for placing a Class 2 posterior composite restoration was utilized to reduce the effects of composite polymerization shrinkage stress to the tooth structure and improve the marginal seal. A 2-mm layer of low viscosity dual-cure hybrid composite (Clearfil DC Core Automix dentin shade), was used in the proximal box (Figure 13). Another similar composite material that can be utilized in the proximal box is CorePaste XP Syringe (Den-Mat Corporation). The low viscosity composite material is placed with a guide tip attached to the automix syringe into the box covering the gingival margin and dentin on the pulpal floor to the matrix band up to near the contact point (Figure 14). An explorer can be used to make sure the material is properly positioned in the preparation and not extending to the enamel cavosurface margins. After 1 minute, the dual-cure material was cured for 5 seconds with the Sapphire curing light (Figure 15). The novel use of a dual-cure composite in the base of a direct Class 2 posterior restoration can optimize the best properties of self- and light-cure composites to achieve improved marginal integrity at the CEJ. Delaying light-curing of the dual-cure material by 1 minute minimizes polymerization shrinkage and reduces microleakage at the gingival margin.

For the top layer, Clearfil AP-X was placed in small vertical increments to minimize the amount of light-cure composite in contact with any tooth surface at one time.43 A dual-sided CMI-5 composite placement instrument (Pre­mier Dental Corporation) or Flexi­change composite placement in-­ strument No. 667026 (Dentsply Caulk) with a flat end and a condenser was utilized to properly place a vertical increment against one wall to the matrix band without extending past the cavosurface margin bevel (Figure 16). It was light-cured for 5 seconds with the Sapphire light, with the next increment placed in the same manner on the opposite wall (Figure 17). Prudent positioning of the 2-mm to 3-mm top layer of light-cure composite incrementally into the cavity prevents excessive contouring, finishing, and polishing by the dentist.

The restoration is finished with the TDF finishing series (Axis Dental Corporation) and PDQ polishing series (Axis Dental Corp­oration).

The final step was to etch the entire occlusal restorative surface with K-Etchant 35% phosphoric acid gel for 10 seconds, rinse, and then apply and light-cure a thin layer of composite surface sealant, such as Gloss-N-Seal (Den-Mat Corporation), to seal micro­porosities.

The author suggests restoring one tooth at a time to ensure broad and tight contacts between the teeth. The final radiograph reveals exceptional convex contours between both restorations and above- average radiopacity (Figure 19).

 

PATOLOGÍA

 

Metástasis de melanoma bucal…    Umeda M et al (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008 may 24) investigaron por qué es mucho peor el pronóstico del melanoma maligno de boca que el cutáneo  Siguieron 21 pacientes con  especial referencia a la influencia de procedimientos preoperatorios quirúrgicos (biopsia, incisión o extracción. A todos, tras la cirugía, les hicieron inmuno-quimioterapia con  dimetil triazeno imidazol carboxamida (DTIC), hidrocloruro de ninustina (ACNU), vincristina (VCR) y modificador de la respuesta biológica OK-432. Obtuvieron control local en 20 de 21. Aparecieron en 13 pacientes metástasis en los ganglios linfáticos, sin afectar el cuello. Aparecieron metástasis a distancia en 9 pacientes pese al control loco-regional. La supervivencia de 5 años en 12 pacientes sin cirugías  preoperatorias fue del 91.7%, mientras que en los 9 que habían pasado por algún procedimiento previo fue del 25.9% .

 

Necrosis por injección intra-arterial …   Sharma S et al (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008 may;105(5):666) presentan [en un número de página agorero] dos casos de inyección de hidróxido de calcio endodóncico, vía los conductos de molares, usado como curación provisoria mediante jeringa. Fluyó por la arteria hasta el lecho capilar, en un caso de la arteria carótida externa y, en el otro, a la infraorbitaria. En ambos casos generó signos y síntomas severos y terminaron en necrosis tisular. Las secuelas a distancia fueron cicatrices, deformaciones y dolor crónico. Ergo, ha de ponerse gran cuidado con las inyecciones en los conductos.

 

PERIODONCIA

 

Cetilpiridinio vs aceites esenciales…   Albert-Kiszely A et al (J Clin Periodontol 2007 Ag;34(8):658) no hallaron diferencias significativas en la acción antiplaca y antigingivitis entre un colutorio experimental de cloruro de cetilpiridinio al 0,07% (Crest Pro-Health) y otro tradicional con aceites esenciales (Listerine) al cabo de un período de 6 meses. Lo probaron en 151 personas, que habían sido objeto de profilaxis dental y se enjuagaron sin supervisión con 20 ml del colutorio que les tocó dos veces por día, tras haberse cepillado. Ambos colutorios tuvieron buena tolerancia. Hubo mayor reducción del sangrado gingival con el enjuague de CCP.

 

Del periodonto al Alzheimer…     Kamer AR et al (J Alzheimers Dis 2008 may;13(4):437) dicen que la enfermedad de Alzheimer afecta a 4,5 millones de norteamericanos (¿incluido el Presidente?) y que es importante determinar los factores de riesgo. Pese a que aún se desconocen la etiología y los mecanismos patogénicos, la inflamación en el cerebro desempeñaría un papel importante. Por su parte, inflamaciones periféricas contribuirían a ese estado del sistema nervioso central; entre ellas, la periodontitis y sus bacterias gram negativas anaerobias. Los AA repasan los mecanismos patogenéticos por los cuales la periodontitis podría conducir a la iniciación y al progreso de la EA. Afirman que, siendo la enfermedad periodontal tratable, constituye un factor de riesgo fácilmente modificable.

 

Esa perra recesión…   Suaid FF et al (J Periodontol  2008 may;79(5):888) trataron las recesiones gingivales (5 x 7 mm) de 6 perros con plasma rico en plaquetas (PRP) en combinación con un injerto de tejido conectivo subepitelial. Las lesiones contralaterales sirvieron de controles. Cuando los perros donaron sus vidas en aras de la ciencia, hallaron más cemento formado en los sitios tratados  (2.18 +/- 0.78 mm) que en los controles. Los demás parámetros no mostraron diferencias significativas.

 

PREVENCIÓN

 

Prevención probiótica…   Leímos en el British Dental Journal (204, 582, 2008) que se formuló la primera tableta con  probiótico específica para restaurar el equilibrio natural de la boca y contribuir a una salud bucal óptima. Se trataría de GUM PerioBalance, con la novedad del ingrediente patentado Lactobacillus reuteri Prodentis.  Lo que sigue es lo expresado al respecto, textualmente, por los fabricantes.

La marca GUM de laboratorios Sunstar presenta PerioBalance, un innovador producto para la higiene bucal que combate la placa, la gingivitis y las bacterias cariogénicas mediante la combinación patentada de dos cepas de Lactobacillus reuteri. Restablece el equilibrio de la microflora periodontal con sólo disolver en la boca una tableta diaria. El uso diario de GUM PerioBalance combate de un modo eficaz las enfermedades periodontales; reduce en un 59% la aparición de gingivitis, en un 42% la acumulación de placa y mejora la salud de las encías sin ningún tipo de efectos secundarios. GUM PerioBalance se presenta en tabletas con sabor a menta que se disuelven en la boca una vez al día, de este modo los principios activos se dispersan por toda la boca y se adhieren a las encías y a la mucosa bucal para combatir las bacterias que provocan la placa, la caries y la gingivitis. El uso diario de GUM Periobalance está recomendado tanto en niños como en adultos para una higiene bucal óptima, a personas que estén atravesando momentos de mucho estrés y agitación, a quienes tengan un riesgo elevado de problemas periodontales, como embarazadas, diabéticos, fumadores o ancianos, y a personas que toman medicamentos que aumentan la sensibilidad de las encías como los anticonceptivos orales o los antihistamínicos. GUM PerioBalance viene en envase de 30 tabletas sabor menta.

 

Un complejo preventivo…   Acevedo AM et al (J Clin Dent 2008;19(1):1) concluyeron, tras un estudio con 200 escolares venezolanos, con alguna evidencia de actividad de caries, que un complejo de bicarbonato de arginina y carbonato de calcio (Cavistat, BasicMints) en pastillas de menta sin azúcar podía inhibir la iniciación y el progreso de caries. Con lo cual el grupo tratado tuvo un 75% menos caries a los 6 meses y 50% menos a los 12 meses, con lo que es un procedimiento de tecnología sencilla y económica. Las lesiones de los molares permanentes no cavitadas mostraron menor progreso de la afección.

 

PRÓTESIS

 

Estabilidad del polivinil siloxano…   Pant R et al (J Dent 2008 jun; 36(6):456) sostienen que ninguno de los materiales de polivinil siloxano que probaron (Elite doble 8, Gemini transparente, C & J silicona vaciable y Z Dupe).  Tuvieron un cambio de dimensión superior al 2% y los cuatro mostraron buena estabilidad dimensional. Esto los haría adecuados para reproducir los detalles de los modelos y contribuir a una estrecha adaptación de las prótesis removibles o fijas construidas sobre la reproducción.

 

Incrustaciones cerámicas subgingivales…   Novikov Eiu (Stomatologiia (Mosk). 2008;87(1):65) afirma haber comprobado en 30 pacientes que las incrustaciones de óxido de circonio conducen a una recuperación de dientes con lesiones subgingivales profundas. Se debería a su biocompatibilidad y estabilidad, sumadas a su estética y practicidad. Habría contribuido al éxito el uso de Panavia F y Fuji plus como adhesivos.

 

El color de la ceramometálica…   Swain VL, Pesun IJ y Hodges JS (J Prosthet Dent 2008 jun;99(6):468) hallaron que se necesita un recorte de un mínimo de 2 mm en vestibular del esqueleto metálico metal para generar una diferencia significativa en la alteración del color de las coronas de porcelana sobre metal. De ese modo se evita la opacidad del metal que produce una transmisión reducida de la luz a través del diente y perjudica la estética.

 

RADIOLOGÍA

 

Resonancia del disco…   Kuribayashi A et al (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod  2008 may 24) examinaron 31 pacientes con perforación del disco o menisco, 34 pacientes (37 ATM) con desplazamiento anterior del menisco y 22 ATM asintomáticas con resonancia magnética (MRI). La presencia o no de perforación fue confirmada mediante artrografía. Además de la deformación del disco, la oscuridad de la inserción temporal posterior fueron observaciones de la MRI características de la perforación del menisco; fueron significativamente más frecuentes en el grupo con perforación que en los otros.

 

La TC más segura…   La Comisión Internacional de Protección Radiológica, anotan Ludlow JB y Ivanovic M (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod  2008 may 24) en sus recomendaciones del 2007 sobre cálculos de dosis apropiada – incluidas las glándulas salivales, la mucosa bucal y la región extratorácica – planteó una revaloración ascendente del riesgo de cáncer fatal por los exámenes radiográficos bucal y maxilofaciales. Se puede sugerir la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) como alternativa válida frente a los escaneos de TC  para las tareas corrientes de las regiones de nuestro interés.

 

SALUD

 

 

La grasa no se va…   Para cuando la obesidad no permite acercarse bastante al paciente en el sillón, Michael Hopkin (Nature 5 mayo 2008) les aporta información; como que los adipocitos surgidos en la infancia pueden determinar que la pérdida de peso sea más difícil en la edad adulta. El número de células grasas se mantiene constante toda la vida. Ni la más seria pérdida de peso reduce el total de células susceptibles de cargarse de grasa.

Lo que cambia en los adultos es el tamaño de los adipositos; en cambio, en los niños que engordan aumenta su número. El número de células grasas aumenta hasta alrededor de los 20 años y después se mantiene constante.

Tampoco en personas sometidas al estrechamiento gástrico se observó reducción de estas células, cuya cantidad fue estimada en más de 80 mil millones. Esto pese a haber perdido más o menos un 18% de su peso.

Esto no significa que sean las mismísimas células siempre, sino que hay un proceso dinámico de muerte celular y reposición. El número de adipositos está estrechamente ligado al índice de masa corporal. Podría haber una esperanza para los obesos si se conociera exactamente qué es lo que regula la reposición de las células que se van perdiendo. Se podría diseñar entonces un procedimiento que interfiera en ese proceso. Así no se recuperaría el peso perdido. 

Con un fármaco así, no se debiera actuar mientras que exista la obesidad, pues algo que redujera el número podría sobrecargar las células remanentes y generar complicaciones metabólicas, como diabetes. No va a ser tan sencillo como tomarse una pastillita y chau.

Lo mejor que se puede sugerir hoy es cuidar a los hijos, para asegurarse de que disfruten de una visa sana.

 

TERAPÉUTICA

 

No a los antimicrobianos como profilaxis

 contra la endocarditis infecciosa

La endocarditis infecciosa (EI) es una inflamación del endocardio, que afecta en particular las válvulas cardíacas , causada sobre todo por bacterias, pero en ocasiones por otros  agentes infecciosos. Es una condición rara, con incidencia anual inferior a 10 casos por 100,000 en una población normal. Tiene significativa mortalidad (aproximadamente, 20%) y morbilidad.

Hay menos factores predisponentes por la decreciente incidencia de cardiopatía reumática y el creciente impacto de las  válvulas cardíacas protéticas, las infecciones hospitalarias y las drogas intravenosas. Pero no cambió el serio impacto potencial de la EI sobre el individuo (Prendergast 2006).

Hay casos publicados de EI precedidos por una intervención, con frecuencia odontológica, pues puede originarse por diversos microorganismos, transferidos a la sangre durante la cirugía, como estreptococos, estáfilococcos aureus y enterococos. Pero también se acepta que muchos casos of IE no fueron causados por intervenciones (Brincat et al. 2006), pero dada la seriedad es razonable considerar que se ha de prevenir todo caso que pueda ser prevenido. De ahí el uso de la profilaxis antibiótica desde 1955, en pacientes de alto riesgo; pese a que la  evidencia de base para ello descansa fuertemente  en la extrapolación de modelos animales (Pallasch 2003) y ha sido cuestionada. La evidencia disponible es limitada, proveniente de la observación, no de una casi imposible investigación.

Bases racionales.- La profilaxis de la EI parte de que suele seguir a una bacteriemia, y si ciertas intervenciones pueden causar el aumento de gérmenes en sangre y éstos organismos sensibles a los antibióticos pueden originar EI, entonces, los antibióticos deben ser administrados a los pacientes predispuestos a las cardiopatías antes que causen la difusión microbiana (Durack 1995).

Si se recurre a la profilaxis,  hay ciertos requisitos: identificación de los pacientes en riesgo, identificación de los procedimientos podrían provocar bacteriemia y elección del régimen para el caso. Muchos investigadores (Prendergast 2006) consideran que no está probada la suposición de la profilaxis es eficaz en la prevención de EI, sin considerar los efectos colaterales y riesgos (Moreillon et al. 2004).

Por esto, ha habido voces que reclamaron la reducción significativa de los antimicrobianos preoperatorios. Ahora hay una tendencia a recomendar que solo un pequeño número de  condiciones de muy alto riesgo cardíaco reciban los antibióticos  

No se aplica esta recomendación a las intervenciones odontológicas. Los colutorios con CHX no son un sustituto.

Las personas con problemas cardíacos que podrían padecer EI tendrían:

•   cardiopatía valvular adquirida con estenosis o regurgitación

•   reemplazo de válvula

•   cardiopatía estructural congénita incluida las condiciones corregidas o paliadas, con exclusión aislada adel defecto atrial tabical, o el totalmente reparado ventricular o el ductus arteriosus patente reparado y los recursos de cierre que se juzguen endotelializados

•   EI previa

•   cardiomiopatía hipertrófica.

Los pacientes deben recibir información sobre:

•   beneficios y riesgos de la profilaxis antibiótica y una explicación de porqué no se la recomienda más como rutina

•   la importancia de mantener una buena salud bucal

•   los síntomas que pueden indicar una EI y cuándo buscar asesoramiento experto

•   los riesgos de los procedimientos invasivos, incluidos los  no médicos como piercing o tatuajes

El grupo de desarrollo de lineamientos (GDG) del RU señaló que no se debe usar la profilaxis antimicrobiana únicamente  para prevenir EI antes de atención odontológica, porque:

•   no hay una asociación sólida entre una intervención  dental y la aparición de EI

•   el cepillado dental corriente casi con certeza presenta un  mayor riesgo de EI que una sola cepillada dental y la exposición repetida a la bacteriemia con la flora bucal

•   no está probada la eficacia clínica de la profilaxis antimicrobiana (PA)

•   la PA contra la EI en procedmientos odontológicos puede  conducir a un mayor número de muertes por una fatal anafilaxis

La European Society of Cardiology (ESC) (Horstkotte et al. 2004) consideró que es imposible determinar el riesgo relativo de determinados problemas específicos cardíacos.

 

Leímos…   Leímos en el British Dental Journal (204, 559, 2008) que es más frecuente que haya complicaciones postoperatorias tras extracciones dentarias en las mujeres fumadoras que en los hombres con ese hábito.

Y también que la aplicación usual de barniz fluorado reduce la cantidad de lesiones blancas (incipientes caries).

Y además que como resultado de una revisión sistemática de los puentes Maryland seguidos 5 años, el 25% se había despegado.

Y que como resultado de una revisión sistemática de coronas aisladas seguidas 5 años, la supervivencia había sido del 95% para la PFM y del 91% para la cerámica sola.

 

                             VOLVER