agosto 2006  

CARIES

Halitosis, lengua y caries…. La literatura reciente concuerda en que la limpieza de la lengua es un sano y refrescante hábito, pero no todos recuerdan que es una vieja costumbre de antiguas civilizaciones (Almas K, Al-Sanawi E y Al-Shahrani B Odontostomatol Trop.2005 mar;28(109):5) se preocuparon por saber si la sana costumbre influía sobre caries y enfermedad periodontal en 60 varones adultos (20-55 a), de paso que verificaban su efecto sobre el aliento fétido. Les aconsejaron que durante 7 días limpiaran su lengua por lo menos 2 minutos, dos veces por día. Comprobaron la disminución del recuento de microorganismos culpables de ambas afecciones y reducción de la halitosis.

Halitosis, higiene, caries y reclutas israelíes... Levin L y Rosenberg M (Refuat Hapeh Vehashinayim 2005 en;22(1):27) evaluaron la extension del mal aliento informado por los propios reclutas del ejército israelí (426) y la compararon con otros parámetros (cigarrillo, mal gusto, sangrado gingival y tonsilolitos) también comunicados por ellos mismos (95% varones, 18-19 a) y con su estado bucal. Integraron 3 grupos, según necesidad de tratamiento ninguna, moderada, extensa. Mal aliento y mal gusto declarados, 6,3%; informado el mal aliento por otros, 8,2%; funadores, 33%; tonsilolitos, 7,3% y sangrado gingival, 18,8%. Confirmaron que el propio informe de mal aliento estaba asociado a factores objetivos (estado bucal, amígdalas) y suibjetivos (mal gusto).

 Halitosis, sexo y caries…   En el Departamento de Antropología de la Universidad de Oregon, USA, Lukacs JR y Largaespada LL (Am J Hum Biol 2006 jun 20;18(4):540) señalaron que los índices de caries  provenientes de distintas culturas con diferentes sistemas de subsistencia y por períodos cronológicos amplios eran típicamente superiores en las mujeres. Pero con excepciones. Raras. A veces, llegan a presentar un índice casi el doble superior, como entre los guanches (Tenerife, Islas Canarias), donde las mujeres midieron 8,8% y los hombres 4,5%. Esta mayor frecuencia femenina ha sido atribuida a uno o más de estos 3 factores: (1) erupción más temprana en las mujeres, con más tiempo de exposición al medio cariogénico: (2) más fácil acceso a los alimentos y más bocados extras durante la cocción; (3) embarazo. Los antropólogos prefieren explicaciones relacionadas con la conducta, incluida la división del trabajo por sexo y el papel de la mujer en la confección de la comida. [Recuérdese que la menstruación y el embarazo, tanto como las caries y las gingivitis pueden contribuir a la halitosis.] No creen que el embarazo sea causa de más caries. Los AA subrayan sobre la base de trabajos recientes el papel importante y fluctuante de las hormonas y su influencia sobre la composición bioquíca de la saliva y el flujo salival total, sobre todo durante la pubertad, la menstruación y el embarazo, modificaciones salivales que influyen para tornar el medio en más cariogénico en las mujeres.

 Halitosis, caries, tabaquismo y ejército...    Byrappagari D, Mascarenhas AK y Chaffin JG, de USA,  (Mil Med 2006 may;171(5):415) comentan que en su ejército la evaluación de caries y tabaquismo [fuentes de halitosis] ha sido incorporada recientemente al examen anual de sus soldados. Es que las emergencias dentales afectan a las fuerzas armadas durante el combate [salvo que, como los dragones, maten con el aliento] y el Sistema de Atención Dental del Ejército debe mantenerlos en óptimas condiciones. Para la evaluación usan un índice Clasificador de Adecuación Dental (CAD, o DFC). Estudiaron 66.484 soldados activos. Los soldados con más riesgo de caries obtuvieron puntaje más pobre en esa clasificación, como los fumadores [que darían cifras elevadas al medirles el aliento con el halímetro o con la nariz].
 

 

CIRUGÍA

 


 

 Halitosis, amigdalitis y láser... Halitosis por tonsilitis fétida crónica es lo más común, una vez excluidas las enfermedades periodontales y caries, sinusales, bucales, pulmonares y gastroenterológicas, según el creador del término y también del test de olfateo amigdalino, el Dr.Yehuda Finkelstein, quien con sus colaboradores, (Otolaryngol Head Neck Surg 2004 oct;131(4):372) trabajó sobre el tratamiento con láser de las criptas amigdalinas. Dice Finkelstein que las criptas amigdalinas son sitios ideales para las bacterias anaerobias causantes del mal olor (llamado en broma “síndrome del zorrino muerto”) originado en las vías aéreas superiores. Subraya doblemente que, contrariamente a lo que se cree, la halitosis no puede provenir de las vías gastrointestinales (salvo el raro problema del divertículo de Zenker, propio de ancianos y con varias dificultades evidentes). También en personas mayores se da la sequedad de la boca. Agrega que la diabetes y las renopatías y hepatopatías suelen ser diagnosticadas modernamente antes de que den aliento típico.

Las criptas son invaginaciones múltiples, estrechas, retorcidas y tubulares que penetran en las amígdalas y albergan material orgánico nutritivo y carecen del oxígeno que repoudian los gérmenes anaerobios. La situación se da con frecuencia en personas que desde la infancia sufrieron de amigdalitis recurrente y sólo usaron antibióticos, no cirugía.

Test olfativo amigdalino de Finkelstein.-  Con los guantes de goma puestos, el ORL masajea las amígdalas y procuran que expulsen la descarga maloliente, lo cual aprecia oliendo el guante. Si es posible, lo hará también el paciente y algún familiar. Puede completar con una nasofaringoscopía flexile, que incluya senos y lengua.

La lengua, ubicada entre las amígdalas, las comprime y provoca la descarga que se vuelca en su dorso y es sustancialmente lo que limpian los raspadores y cepillos.

Tras la cirugía no debe quedar ni un resto de las criptas, pues sería suficiente para dar aliento fétido. La criptolisis con láser de CO2, dice, es un método seguro, eficaz y bien tolerado.

Los AA trataron 53 pacientes así y después los pacientes y la familia evaluaron los resultados. Tuvieron éxito en un 52,8% de los casos en una sola sesión; necesitaron dos en un 34% y tres en un 9,4%. No observaron efectos adversos ni contraindicaciones.

El láser provoca fácilmente la vaporización del tejido tonsilar, que obviamente incluye las bacterias y deja un tejido cicatricial. Es barato, se hace con anestesia local y dura no más de 15 minutos.

Los Dres Eduardo Pedrazza Dutra y Marignês Theotonio dos Santos Dutra (Anais do 16º Conclave Internacional de Campinas, marzo-abril 2005) que una encuesta amplia en Brasil mostró que las derivaciones por halitosis van en un 32,5% al ORL; al gastroenterólogo, 40,5%, y al odontólogo, 45,5%. Agregan que entre las conductas terapéuticas más corrientes están las amigdalectomías (11%).

 

Halitosis y gingivitis ulceronecrosante aguda…   Si bien la GUM gingivitis ulceronecrosante aguda es fácilmente reconocible, incluido el aliento fétido que la identifica, Gousenbourger C y Brecx M emprendieron su estudio descripción hace más de 20 años (Rev Belge Med Dent 1982 nov;37(6):220) y señalaron su presencia en el adulto joven como necrosis marginal de la encía. Las papilas interdentarias mochadas, doloridas y sangrantes conllevan una fuerte halitosis. La supuesta infección fusoespiroquetal invade el  epitelio y el conectivo subyacente. Puede ser necesaria una gingivoplastia al término del tratamiento y exige una minuciosa higiene bucal posterior.

 

 

CLÍNICAS

 

 Halitosis y rinosinusitis crónica... La rinosinusitis crónica es una enfermedad multifactorial definida por la inflamación de las mucosas nasales y paranasales con una historia de por lo menos 12 semanas de duración. Entre los síntomas notorios está la presión o dolor en la cara, la obstrucción nasal, descarga o purulencia e hiposmia o anosmia. La halitosis está entre los síntomas complementarios como fiebre, fatiga y dolor de muelas. Los microorganismos representan un papel significativo en el origen y persistencia del proceso  inflamatorio, aunque no está claro su papel exacto en la enfermedad. El examen clínico puede complementarse con endoscopía nasaly tomografía computada (Lanza DC Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 2004 may;193:10).

 Halitosis falsa y su tratamiento...   A 407 pacientes de una clínica alemana para mal aliento los atendieron un odontólogo entrenado  y, como apoyo, un ORL, un clínico y un psicólogo. Todos se quejaban de halitosis, pero sólo la tenía real el 72,1%, de éstos, 92,5% con causa bucal y 7,3 por razones no de la boca. En el grupo sin mal aliento, 76,3% habían sido tratados por otros doctores, con un 36% objeto de gastroscopías y  14% habían experimentado una cirugía ORL. Sólo a 10 se les había hecho una evaluación organoléptica del supuesto mal olor. Concluyen Seemann R et al (Int Dent J 2006 abr;56(2):77) que los pacientes con seudohalitosis a menudo son objeto de tratamientos en exceso.

 

 Halitosis y psicosociales…  La halitosis constante que percibe la persona afectada la lleva a utilizar técnicas defensivas que incluyen evitar las relaciones y situaciones sociales. Esto afecta seriamente su bienestar, afirma
McKeown L (Int J Dent Hyg 2003 nov;1(4):213) tras haber hecho un estudio cualitativo retrospectivo de una clínica norteamericana para el aliento y 55 fichas. La evaluación se concentró en la historia psicosocial y del aliento. La experiencia olfatoria es íntima, cargada emocionalmente y nos conecta con el mundo. La sociedad usa los aromas como medio para definirse y para actuar con el resto el mundo. Cada uno interpreta sus propios olores corporales de una manera muy personal y, a la vez, pública. Esto, porque se genera el olor en un contexto social y cultural. Y es personal en cuanto completa  la imagen corporal y modifica la confianza en sí mismo. La imagen corporal, la estima de sí mismo y las relaciones sociales se mezclan, actúan recíprocamente y se impactan mutuamente. El olor del aliento es un aspecto dinámico e interactivo de la imagen de sí. Como el mal aliento tiene un valor codificado de “malo”, en 3 de cada 4 casos revisados había una reducción de la autoestima y una inseguridad en las relaciones sociales e íntimas que llevaban a los pacientes a buscar la ayuda especializada en halitosis.

 

 

ENDODONCIA

 

 Halitosis, abscesos y Flagyl…  Hace casi 40 años, autores japoneses (Urai A, Aoki H, Shinoda N, Kimura K Shikwa Gakuho 1970 nov;70(11):1465) señalaron la halitosis atribuible a abscesos periapicales, en dientes con tratamientos de conductos o sin ellos, los que fueron tratados médicamente por ingestión de metronidazol (Flagyl) más la acción clínica adecuada.

 Halitosis, abscesos periapicales y sinusitis...   Los gérmenes anaerobios observables en la halitosis (Prevotella sp., Porphyromonas sp., Fusobacterium nucleatum, y Peptostreptococcus sp) estaban presentes en la flora polimicrobiana cultivada del pus aspirado en 5 abscesos periapicales, afirman Brook I, Frazier EH y Gher ME Jr J (Periodontol. 1996 jun;67(6):608), casos en todos los cuales había ademá sinusitis, cuya microbiología concordaba. Los AA concluyen que así se confirma el papel importante de los anaerobios en los abscesos periapicales y el predominio asociado en la sinusitis maxilar.

Para un novedoso tratamiento, véase la siguiente ESENCIA.

Abscesos periapicales tratados sin obturación   Según Sabeti MA et al (J Endod 2006 jul;32(7):628) los abscesos periapicales, con la posible halitosis, en casos de fistulización, pueden ser tratados y terminados novedosamente, nada menos que contrariando el principio generalmente aceptado de que los conductos deben ser herméticamente sellados después de la limpieza quimiomecánica. Trataron 56 conductos en 28 premolares inferiores, D e I, en perros, a los cuales habían creado las lesiones. La mitad fueron instrumentados e irrigados, pero no obturados. Al grupo de control le obturaron los conductos con guta, por condensación lateral, y AH”& Plus. Todos con la misma obturación coronaria. La observación histológica reveló que no había diferencias en la cicatrización de la periodontitis apical entre ambos grupos. El grupo de control mostró menos reabsorción de cemento y dentina. Para los AA, el éxito endodóncico depende de la eliminación de los microorganismos, de la respuesta del huésped y del sellado mecánico coronario para evitar futuras contaminaciones.

 

 

 

ESTÉTICA

Ceramometálicas defectuosas y pigmentaciones gingivales…   Desde la Universidad de Mármara, Ozcan M y Niedermeier W.(Int J Prosthodont. 2002 jun;15(3):299) se ocuparon en señalar fallas corrientes de las coronas ceramometálicas y de cómo remediar algunos problemas. Para el caso de fracturas de la porcelana de coronas o puentes, probaron en 153 pacientes, con 289 fracturas, los siguientes materiales de reparación: silano (ESPE-Sil); opacificadores (Visiogem, Sinfony y Dentacolor) y resinas compuestas (Pertac II Aplitip, Sinfony y Charisma). La mayoría de las fracturas (75% superiores) se habían producido en el sector anterior (65%), con un 60% por vestibular. Las reparaciones tuvieron un éxito del 89%, observadas a los 3 meses. Mancuso A (Gen Dent 2003 cct;51(5):456) acepta la posibilidad de esta técnica, pero se inclina por la realización de un sobrecolado de porcelana sobre metal para los puentes.

Escribieron hace poco los serbios Ilic S y Zivanovic A (Vojnosanit Pregl 2006 abr;63(4):409) que los efectos adversos de las restauraciones ceramometálicas sobre varios aspectos de la salud bucal de los pacientes, como pigmentaciones gingivales o mal aliento por retención de comida. El estudio histopatológico de biopsias de encía con pigmentación gris. El examen histopatológico de las descoloridas gíngivas reveló inflamación no específica por cuerpo extraño, metales señalados en el laboratorio.Se debe reemplazar las coronas por otras nuevas en que no haya contacto con metal y que no desborde para evitar la retención de comida y la aparición de halitosis.

 

 HALITOSIS


 
La cantidad de trabajos casi imposible de cuantificar (algunos incluimos a continuación), reconoce como publicación pionera un trabajo de Tonzetich J (J Periodontol 1977 en;48(1):13-20), llamado Production and origin of oral malodor: a review of mechanisms and methods of análisis. En resumen, señaló que los estudios organolépticos indican que la cavidad bucal suele ser la fuente principal del mal olor fisiológico que se aprecia al despertar por las mañanas. Que en todos los individuos, aparte de la edad o el estado de los tejidos bucales, el más intenso mal olor bucal se manifiesta tras períodos prolongados de flujo salival reducido y la falta de comidas y líquidos (como durante la noche). Que resulta de la actividad metabólica normal de la cavidad bucal y que se acentúa cuando existen lesiones periodontales. Que el mal aliento fisiológico es transitorio y puede ser reprimido en la mayoría de las personas por buenas medidas de higiene bucal que incluyan el raspado de la lengua y colutorios antisépticos. Que la evidencia experimental señala con fuerza a la putrefacción de los sustratos proteínicos con azufre llevada a cabo por los anaerobios gram negativos bucal es la causa primordial de la halitosis. Que las condiciones óptimas para la putrefacción se dan en un medio pobre en hidratos de carbono, pH fisiológico y anaerobiosis. Que el sedimento salival con células epiteliales exfoliadas es la fuente principal de sustrato en forma de disulfuros. La proteolisis de estos y la reducción de sus ligaduras preceden a la generación del olor. La intensidad del olor de la saliva y la placa putrescentes y ha sido correlacionada con la concentración de los compuestos sulfurosos volátiles (CSV): anhídrido sulfhídrico, metilmercaptano, sulfuro de dimetilo y disulfuro de dimetilo. Excepto este ultimo, los mismos compuestos sulfurosos fueron hallados en las bocas de todos los individuos investigados. Los dos primeros producen un olor pútrido ofensivo y responden por aproximadamente el 90% del contenido sulfuroso total de la boca. En la mitad de los testeados, su contenido en el aliento matutino era más que suficiente para producir el mal olor típico de esas horas. Ya en ese momento señaló la importancia de las bolsas periodontales y de la lengua como fuentes de halitosis. No pudo determinar la presencia de aminas, indol o escatol en el aliento mediante el uso de la cromatografía de gases ni por los análisis espectrométricos. Una nueva prueba microbiológica permite diferencias entre halitosis psicógena y orgánica. Observa el precipitado de sulfuro de plomo en la punta de un aplicador enun medio de cultivo especialmente suplementado para anaerobios. Un trabajo más reciente logra mediciones con detectores quimioluminiscentes de óxido de zinc y nitrógeno. Con éste se determina la cantidad precisa de compuestos nitrogenados (como indol y cadaverina), Complementaría lo que otros detectores no miden. Según un trabajo japonés de 1996, podría conducir un detector sencillo y pequeño para usar en el sillón dental.

Un estudio reciente (Lee H, Kho HS, Chung JW, Chung SC, Kim YK J Clin Gastroenterol 2006 jun;40(5):421-6) agregó el Helicobacter pilori a los productores de compuestos sulfurados volátiles, responsables de la halitosis, sobre todo, anhídrido sulfúrico y metilmercaptano. Aspirados los gases de un cultivo e inyectados en un cromatógrafo gaseoso, los AA comprobaron que el germen era capaz de producir esos CSV; si bien esto dependía de la cepa cultivada y no resultaba tan sencillo.

Lee CH, Kho HS, Chung SC, Lee SW, Kim YK (J Periodontol 2003 en;74(1):32-7) habían mostrado que en los dos factores más responsables de la halitosis, como la lengua saburral y la periodontitis, la relación con los CSV no estaba del todo clara, según ellos. Entonces sometieron a estudio cromatográficos a 40 personas antes de realizar buenas limpiezas de lengua y tratamientos de las bolsas. Verificaron que el CH3SH era el componente más maloliente de los gases y que la cantidad de todos se reducía drásticamente después de la higiene profesional y personal. La lengua desempeñó un papel primordial (H2S: 76%; CH3SH: 52%; (CH3)2S: 55%) aun entre quienes tenían periodontitis. Los espacios interdentarios también contribuyeron. La prueba organoléptica y la cromatografía gaseosa del metilmercaptano (CH3SH).

Liu XN, Shinada K, Chen XC, Zhang BX, Yaegaki K y Kawaguchi Y (J Clin Periodontol 2006 en;33(1):31-6) condujeron una investigación en 1000 chinas y 1000 chinos de entre 15 y 64 años y hallaron halitosis en un 27,5%, con la lengua en el papel principal, seguida por las periodontitis, índices de placa, y no fueron influyentes caries ni factores sociales o de comportamientyo. Awano S  et al (J Dent 2004 sep;32(7):555-9) concluyeron que era la señal o el marcador más útil para evaluar la halitosis, más que el H2S, pues sería el factor predominante causal del mal aliento. Lo estudiaron en 127 adultos.

Un estudio estructural japonés (Watanabe H Kokubyo Gakkai Zassh 2006 mar;73(1):26-39) llegó a formular las siguientes observaciones. El recubrimiento lingual consiste esencialmente de bacterias y de epitelio queratinizado descamado, proveniente sobre todo de las papilas filiformes. Este epitelio descamado estaba compuesto por epitelio degenerado en todos los niveles, desde un epitelio comparativamente normal hasta el alterado y fragmentado. Su nivel de degeneración se correspondía conla distribución y vitalidad de las bacterias situadas en los alrededores. La intensidad de la halitosis e correlacionaba con la cantidad de recubrimiento lingual. La severidad de la halitosis estaba probablemente asociada al nivel  de la degeneración epitelial por invasión bacteriana.

Otros japoneses consideraron los factores bioquímicos involucrados (Yaegaki K y Sanada K J Periodontol 1992 sep;63(9):783-9 y J Periodontal Res 1992 jul;27(4 Pt 1):233-8) y hallaron que la cantidad de CSV y la proporción metilmercaptano y anhídrido sulfhídrico en el aliento de los pacientes con enfermedad periodontal era 8 veces mayor que en las personas de control. Demostraron (1)que la concentración de disulfuro aumentaba en proporción con la profundidad de la bolsa; (2) que el 60% de los CSV proveníanm del recubrimiento lingual; (3) que esta saburra era 4 veces superior en los pacientes afectados. El 2-ketobutirato, producto secundario del metabolismo de la metionina a metilmercaptano, es más abundante en la saliva de pacientes periodontales. Es decir, que este metabolismo aumenta en la boca de pacientes con bolsas. Como la L-metionina es la fuente principal del metilmercaptano, al medir su aporte desde las bolsas comprobaron que su razón con respecto de los aminoácidos libres era significativamente superior a la de la cisteína. Por cromatografía gaseosa determinaron que la cantidad de CSV y la razón metilmercaptano/anhídrido sulfúrico  estaban claramente incrementadas en los pacientes periodontales y aumentaba en proporción con el índice de sangrado y la profundidad de sondaje. Comprobaron que la limpieza de la lengua reducía esos parámetros en un 49% y en un 35% respectivamente. La cantidad de saburra obtenida de los pacientes afectados era de 90,1 mg frente a 14,6 mg en los controles.

 El cepillado habitual de la lengua, según Danser MM, Gomez SM y Van der Weijden GA (Int J Dent Hyg 2003 ag;1(3):151-8), solo estaría justificado en las personas con halitosis, en las cuales sí es provechoso completar la higiene bucal con este recurso.

Cuando los sudafricanos Feller L y Blignaut E (SADJ. 2005 feb;60(1):17-9) efectuaron el año pasado una revisión de la halitosis, afirmaron la importancia de los CSV y sostuvieron que del 80 al 90% de los casos reconocían un origen bucal: placa, periodontitis, boca seca, malas restauraciones y, sobre todo, el tercio posterior del dorso de la lengua con su carga de recubrimiento o saburra. Advirtieron que toda la tecnología para la medición de los CSV tenían sus ventajas e inconvenientes. Aunque no tuvieron en cuenta la nariz electrónica. De la cual se ocuparon Tanaka M et al (J Dent Res 2004 abr;83(4):317-21) para ver si era aplicable a la observación del aliento fétido. Concluyeron que lo es y que se debe proseguir con sus estudios.

Mientras, en lugar de la complicada tecnología de la cromatografía gaseosa, Murata T, Rahardjo A, Fujiyama Y, Yamaga T, Hanada M, Yaegaki K y Miyazaki H. (J Periodonto 2006 jul;77(7):1142-1147) propusieron el uso de un cromatógrafo compacto y simplificado, equipado con el recién inventado sensor de gases semiconductor de óxido de indio  Comparando con el dispositivo existente, verificaron que había una directa correlación entre ambos y, de paso, que un colutorio con metanol al 5% reducía los CSV.

Un belga estudioso del tema, van Steenberghe D, y sus colaboradores Avontroodt P, Peeters W, Pauwels M, Coucke W, Lijnen A y Quirynen M (J Periodontol 2001 Sep;72(9):1183-91) atribuyeron éxito en la reducción de los CSV perceptibles por la mañana al uso de dos colutorios tras 12 días de uso. Doce estudiantes sanos se abstuvieron de eliminar la placa en ese plazo, tras haber sido limpiada profesionalmente. En ese lapso sólo les permitió higienizarse con: CHX-Alc (una solución al 0.2% de clorhexidina [CHX]); CHX-NaF (CHX 0.12% más fluoruro de sodio al 0.05%); o CHX-CPC-Zn (CHX 0.05% más cloruro de cetilpiridinio al 0.05% más lactato de zinc al 0.14%). Pese a usar sólo ese recurso de higiene, a los 12 días hubo reducciones de los CSV, excepto en el uso del CHX-Alc, quizá por influencia directa de la CHX sobre el monitor de sulfuro. Con el CHX-NaF no se modificó la carga microbiana, sí con los otros dos. La composición de la microflora no fue alterada por ninguno. Subjetivamente, se prefirió CHX-CPC-Alc y CHX-NaF por su mejor gusto y menos efectos secundarios.

Casi el mismo equipo (Quirynen M, Zhao H, Soers C, Dekeyser C, Pauwels M, Coucke W, Steenberghe D J Periodontol 2005 may;76(5):705-12) insistió con un estudio de doble ceguera por 6meses en 45 personas con periodontitis moderada y obvio recubrimiento lingual y con los 2 colutorios no fluorados recién vistos. Controlaron: concentración de CSV, saburra lingual y carga microbiana en distintos puntos. Con ambos colutorios lograron claras reducciones aun en casos que no superaban un valor de 100 con el halímetro. Obtuvieron reducciones apreciables en el recuento de la microflora salival, supragingival y lingual. Comprobaron una estrecha correlación entre los CSV de la boca y los producidos por la incubación de la saliva y también con el número de anaerobios en saliva. Concluyeron que el impacto de la terapéutica no es tanto si no está combinado con el colutorio y que la incubación salival constituye una manera indirecta simple, objetiva y más práctica para evaluar el mal aliento.

Roldan S, Winkel EG, Herrera D, Sanz M y Van Winkelhoff AJ (J Clin Periodontol 2003 may;30(5):427-34), de la Universidad Complutense, probaron un nuevo colutorio, Halita, y concluyeron que era eficaz para reducir los parámetros micrbiológicos de tres nichos bucales en la halitosis moderada a severa en 40 pacientes sin periodontitis, lo cual se correlacionó con mejoras en los valores organolépticos y de los CSV, pero no en el recubrimiento de la lengua. A las 2 semanas vieron clara reducción de los anaerobios. Evaluaron la carga lingual con el Índice de Recubrimiento Lingual de Winkel (RLW)

Índice RLW = a+b +c+d+e+f
0 = sin recubrimiento

  1 = leve recubrimiento

  2 = carga pesada

O'Connor A, Gonzalez I, Sanz M J Periodontol 2005 jun;76(6):1025-33) un par de años después siguieron por 3 meses un protocolo para la halitosis, que consistió en profilaxis supragingival, instrucciones de higiene bucal (lengua incluida) y enjuagatorios y gárgaras con su nuevo colutorio con chlorhexidina, cloruro de cetilpiridinio, y lactato de zinc. De los gérmenes evaluados, el Porphyromonas gingivalis fue el más afectado dentro de la mejora general lograda en recubrimiento lingual, saliva y microflora.

 


 
GERODONTOLOGÍA

Halitosis y  adhesivos protectores…   Myatt GJ et al  J (Contemp Dent Pract 2002 nov 15;3(4):1), desde el laboratorio de Procter & Gamble, propusieron el empleo de un adhesivo para prótesis experimental y uno ya en el mercado (ambos Fixodent) para que actuara sobre el mal aliento que se suele observar en los portadores. A 37 usuarios de dentaduras superiores e inferiores les midieron inicialmente los CSV mediante un halímetro, más observación organoléptica, y a las 3 y 6 horas. Dejaron pasar 48 horas entre  tratamientos. No observaron estadísticamente diferencias significativas de compuestos sulfurosos volátiles pasadas las 6 horas. Ambos adhesivos brindaron una mejora en la calidad del aliento, según los valores organolépticos, comparados con ningún adhesivo, a las 3 y 6 horas.

 Halitosis y flora en geriátricos…   A 56 personas mayores en geriátricos y a 56 no institucionalizadas, (portadoras de dentaduras) se les efectuó un estudio del nivel y calidad de la flora microbiana y de la halitosis. Los primeros tenían un nivel superior de cándidas, estafilococos y halitosis. Es decir, están en mayor riesgo de infecciones oportunistas y la higiene bucal cuidadosa debe protegerlos de ellas y reducir el mal aliento.

 

 

Halitosis, xerostomía y otras limitaciones…   

Foerster U, Gilbert GH y Duncan RP (J Public Health Dent.1998 verano;58(3):202) preguntaron a 873 personas de 45 o más años, con 1 o más dientes, acerca de sus limitaciones bucales funcionales y hallaron un prevalecimiento significativo, con ciertos factores sociodemográficos fuerte e independientemente asociados a su presencia. En un 23% manifestaron dificultades para masticar uno o más alientos de entre 5 del índice adoptado, y en un 10% manifestaron dificultades para hablar o pronunciar palabras. Las covariables en una  regresión logística múltiple identificadas como significativamente asociadas fueron menos  pares de dientes anteriores que ocluyeran, y lo mismo de posteriores, más muñones remanentes posteriores, más anteriores móviles, dolores dentarios, mal aliento, boca seca,,falta de uso de las dentaduras y ser mujeres. La menor cantidad de dientes anteriores, las prótesis lesivas o fracturadas, los dientes poco atrayentes y ser negros fueron factores significativamente asociados a problemas para hablar y pronunciar.

 

Boca seca, mal gusto, mal aliento…   Hace como 20 años, ya Locker D (Community Dent Oral Epidemiol 1993 jun;21(3):165) señalaba que casi un quinto de la población adulta mayor padecía xerostomía y que esa sequedad era el más común de 22 síntomas y quejas bucales. Tres factores aún válidos apuntaban a esa sensación, real casi siempre: los ingresos, los medicamentos recetados y el estrés padecido por lo menos 6 meses antes. Otros síntomas comunes en ellos eran el gusto desagradable, sensación lingual urente, dolor por las prótesis y mal aliento. No había mayor asociación con las superficies cariadas ni con las enfermedades periodontales, pero sí con las coronas deterioradas.

En una revista de emergencias médicas ese mal aliento fue presentado como posible complicación para una resucitación cardiopulmonar 

 Halitosis y resucitación…   McCormack AP, Damon SK y Eisenberg MS (Ann Emerg Med 1989 mar;18(3):283) quisieron conocer el efecto de ciertas características desagradables en la boca de pacientes con paro cardíaco (aliento alcohólico o fétido, vómitos, dentaduras, sangre) y si influía sobre la voluntad de la persona presente de prestar ayuda. En121 paros no traumáticos 59% tenían algunas de las características señaladas (33%, con vómitos; 33% con dentaduras; 4% con aliento alcohólico y 7% con sangre). Nadie vaciló por ello para efectuar la RCP, aunque no se sintieron bien preparados.

 

IMPLANTOLOGÍA

 

 Halitosis e implantes…  Gross M, Abramovich I y Weiss E (I Int J Oral Maxillofac Implants 1999 feb;14(1):94) señalaron hace varios años que un defecto en la interfaz implante-emergente puede causar inflamación y mal olor, lo cual vincularon al torque de ajuste y escribieron que se observa con todos los sistemas. Al pasar de 10 a 20 Ncm en todos se reducían claramente esas características. Los líquidos orgánicos y pequeñas moléculas capaces de introducirse eran los responsables, con sus bacterias, productos de secreción y nutrientes, del mal olor y la periimplantitis observables.

 

MISCELÁNEAS

 

Halitosis en Sabbath...   El Rabbi Moshe David Tendler (Profesor de Talmud) y el Dr. Fred Rosner (Professor of Medicine, State University of New York, Stony Brook) se extendieron largamente sobre si atender pacientes en sábado es o no una violación de la Ley. Acudan al trabajo original los más curiosos. Aquí va una mínima parte, quizá de interés para lectores de cualquier religión. Afirma el judaísmo que la vida humana tiene un valor infinito. Su preservación precede y supera a cualquier otra consideración religiosa, excepto idolatría, asesinato e incesto. Todas las leyes rituales se suspenden ante la consideración superior de preservar la vida humana.

¿Qué debe hacer un dentista judío ante una emergencia en Sabbath y qué sería una emergencia para que pueda dejar de lado las leyes rabínicas? La respuesta es que puede actuar según todos los procedimientos aceptados, como si fuera cualquyier otro día. No necesita derivar al paciente a otro dentista no judío.
 Maimónides claramente dice que en este caso "cuando haya que salvar una vida ... no se lo debe dejar a paghanos, menores, esclavos o mujeres..."
 Abscesos dentales.- Punzarlos entra en lo permitido, pero todo debe hacerse de la manera más expeditiva posible.

[El dentista judío que desee conocer muchísimos detalles debe dirigirse al trabajo de los AA mencionados.]
 

 

 

ODONTOPEDIATRÍA

 

Halitosis en niños y madres...   La halitosis puede ser un problema de niños sanos, no correlacionado con el olor del aliento materno ni con los parámetros bucales communes. A Lin MI et al (Pediatr Dent 2003 dic;25(6):553) se les ocurrió evaluar no solo el aliento de los niños (5-12 a), sino también el de las madres, las que llenaron una historia médica de los niños y un cuestionario sobre aliento. Después la madre y un evaluador estimaron el aliento de la criatura por métodos organolépticos; un analizador de CSV midió los niveles bucales y los nasales antes y después de la limpieza de la lengua. Hallaron halitosis en el 23% de los niños y en el 11% de las madres, pero no correlacionados significativamente. Pero las madres, en un 61%m opinaron que ellas y los hijos tenían halitosis. Los evaluadores coincidieron, pero no hubo correlación con el medidor de CSV. Gubo correlación significativa entre la presencia de restauraciones proximales y mal aliento, y a mayor nivel de CSV menor frecuencia de cepillados dentales. La falta de concordancia entre las evaluaciones organolépticas y las mediciones de CSV sugirieron a los AA  que podría haber otros factores fuera de los CSV asociados a la halitosis en los niños.

[Véase lo expresado antes al respecto por Rosenberg, uno de los estudiosos de la halitosis, en Halitosis en niños.]

 Halitosis en niños... Cuando por la vía paterna llegaba a Rosenberg M et al (J Pediatr 1999 mar;134(3):338) la opinión de que sus hijos tenían mal aliento (24 de 5 a 14 años), los AA los observaban en tres sesiones. En la segunda les daban instrucciones de higiene bucal y los evaluaban olfativamente (boca, lengua, nariz, interdentarios), por niveles de sulfuros y por tests microbiológicos (Oratest y BANA). Como factores bucales consideraron el índice de placa, el índice de caries, la retención de alimentos, el sangrado y la saburra lingual. Hallaron asociación significativa entre halitosis y nivel de placa y Oratest, prueba cuya correlación con el Índice de Placa ya habían presentado los AA (Tal H y Rosenberg M J Periodontol 1990 jun;61(6):339). El mal aliento bucal total se mostró significativamente asociado al olor de la porción dorsal posterior de la lengua y fue mayor en los sujetos con mal olor interdentario. El olor lingual también se mostró asociado al nasal. Concluyeron que, como en los adultos, el mal aliento de los niños está asociado primordialmente a factores bucales y que hay una relación con el goteo nasal posterior.

[Un trabajo japonés asocia la halitosis a la respiración bucal; véase Halitosis en respiradores bucales.]

 Halitosis en respiradores bucales...   Kanehira T et al (J Clin Pediatr Dent 2004 verano;28(4):285) evaluaron la halitosis de 119 niños campesinos japoneses con un monitor de sulfuros y olfativamente. El 8% de los niños tenían un nivel de sulfuros en el aliento en el límite de lo socialmente aceptable (75ppb) y el respirar por la boca contribuía al mal olor.
 

 Halitosis infantil y sus bacterias   Tanaka S et al (Pediatr Dent 2003 abr;25(2):143) estudiaron la presencia de 3 bacterias periodontopáticas (P. gingivalis, P. intermedia, y A. actinomycetemcomitans) en las placas supragingivales de niños de 3 a 16 años, con caries y sin ella. Obtuvieron en ellos los Índices de Placa y de Gingivitis, así como midieron su aliento. Hallaron correlación con el mal olor en los positivos a P. intermedia, y A. Actinomycetemcomitans. El mal olor también se correlacionó con el Índice de Residuos. En resumen, los mayores niveles de halitosis estuvieron asociados a los mayores niveles de las 3 bacterias, cuya presencia es observable en las placas microbianas de los niños y adolescentes.

 

 Halitosis adolescente y cepillado lingual
Cicek Y et al (Pediatr Int 2003 dic;45(6):719) tomaron a 28 adolescentes turcos con halitosis (edad media 16 a), con hábitos adecuados de higiene bucal, sin enfermedades generales ni con prótesis de ningún tipo, y los dividieron en 2 grupos. A unos se los instruyó en el perfeccionamiento de la hygiene bucal y, además, en el cepillado de la lengua con el cepillo mojado en gluconato de clorhexidina al 0,12%. El segundo grupo no se cepilló la lengua. Se hallaron diferencias significativas y concluyeron que la acumulación de placa bacteriana en la lengua es un factor importante para el mal aliento de los adolescentes; por lo tanto, su limpieza reduce la halitosis.

 

PERIODONCIA

 

Halitosis periodontal y calidad de vida...    Para Needleman I et al (J Clin Periodontol 2004 jun;31(6):454),
225 pacientes completaron un cuestionario de 16 puntos británico sobre salud bucal y calidad de vida, una lista de preguntas sobre su salud periodontal health el último año y un examen periodontal integral. Muchas de las personas experimentaban impactos negativos en los aspectos físicos, sociales y pscológicos,con valores asociados a lo sentido por el paciente el último año: ”encías hinchadas, ”encías sensibles”, "”encías en retracción", "dientes flojos", " dientes desplazados" "halitosis" y "dolores de muelas". A eso se agregó una correlación con la cantidad de dientes con bolsas de más de 5 mm. La calidad estimada de vida era inferior en los pacientes nuevos con respecto de los en mantenimiento. En conclusión, la salud periodontal impacta sobre la calidad de vida.

 

PREVENCIÓN

 

 Sin halitosis y con gases…   Seemann R et al  (Oral Health Prev Dent 2004;2(4):397) tomaron 30 berlineses, que no padecían halitosis, ni se cepillaban la lengua, y los adiestraron en correcta higiene bucal personal, más profilaxis profesional y motivación, y a otros 10, nada de nada. Tras la profilaxis, a la semana y a las 4 semanas midieron la higiene de todos por el índice de sangrado gingival y por la concentración de gases sulfurosos volátiles (CSV) mediante hañímetro. Hubo una reducción significativa de los CSV (35% inmediato; 33% a i sem; 28% a 4 sem)
 

 

cepillo manual, lengua y gases…   Alguna gente de Colgate-Palmolive (Williams MI, Vazquez J y Cummins D. Compend Contin Educ Dent 2004 oct;25(10 Supl 2):17) estudió el cepillo manual (1) Colgate 360 degrees y lo comparó con otros dos (2- Oral-B Indicator y 3- Oral-B CrossAction) y otro eléctrico (4- Crest SpinBrush PRO) en cuanto a su capacidad de reducir la formación de CSV en la lengua. Cierto número de personas llegó a la clínica sin higienizarse, ni comer, ni beber, y se les tomó una muestra con hisopo del lado izquierdo de la lengua. Después, se cepillaron 1 minuto con el cepillo experimental y pasta fluorada; con el cepillo Colgate, con el implemento que tiene en el cabo, se cepillaron la lengua 10 segundos. A las 2 horas, sin haber comido ni bebido, se les tomó una muestra del lado derecho de la lengua. A los 2 días se repitió todo, con los otros cepillos. Los 31 sujetos investigados no mostraban diferencias iniciales en bacterias. El recuento de éstas, después del tratamiento, mostró una reducción en % de 0.80, 0.41, 0.33 y 0.44, respectivamente, para 1, 2, 4 y 3. Y, ¡oh, sorpresa!, el mejor resultó ser el Colgate.

 

Halitosis reducida con Streptococcus salivarius probiótico...   Los neozelandeses Burton J, Chilcott C y Tagg J (Oral Dis 2005 mar;11(s1):29) opinan que el factor primordial para el tratamiento de la halitosis es la reducción de la población bacteriana, especialmente la presente en la lengua, mecánica o antimicrobianamente. Lamentablemente, dicen los AA, las bacterias problemáticas rápidamente repueblan la lengua y vuelve la halitosis. Por lo cual usaron un antimicrobiano de amplia actividad (clorhexidina – CHX) y después procuraron repoblar la superficie lingual con el Streptococcus salivarius K12, comensal probiótico benigno. El objetivo es prevenir que se eestablezcan en el lugar las poblaciones bacterianas indeseables y evitar que así vuelva el mal aliento. En las pruebas preliminares, con uso de CHX + pastillas de K12, 8 de 13 sujetos con halitosis confirmada redujeron los niveles en aliento de los CSV por lo menos por dos semanas. Estas cepas bacterianas probióticas, indígenas de floras bucales de seres humanos sanos puede tener un positivo lugar en el tratamiento de las halitosis.
[De la CHX sola trata la próxima ESENCIA:
Clorhexidina y halitosis]

 

 Clorhexidina y halitosis…   Una gente de Colgate-Palmolive (Sreenivasan PK y Gittins E Oral Microbiol Immunol  2004 oct;19(5):309) utilizaron concentraciones bajas de CHX para sus colutorios: 0.03%, 0.06%, 0.12%, que compararon con un colutorio sin CHX. Efectuaron estudios clínicos [y azul alamar con colorante oxidación-reducción para detectar la viabilidad microbiana] y midieron sus efectos sobre las bacterias productoras de CSV. [Véase Halitosis reducida con Streptococcus salivarius probiótico] A la 1 ½ hora y a las 3 h del tratamiento observaron una dependencia de la dosis y clara acción de los colutorios medicados. Afirman haber mostrado que dosis de CHX más bajas que las habituales inhiben las bacterias implicadas en la generación de mal aliento.
 

PRÓTESIS

 

Halitosis y fijas…   Hace un año, en la Universidad de Riga, los Dres. Zigurs G, Vidzis A y Brinkmane A (Stomatologija 2005;7(1):3) se preocupaban por los puentes fijos y la intensidad de la halitosis que generaban, y por cuál puede ser la manera de construirlos para excluir la retención de partículas alimentarias y así evitar el mal aliento. Los pacientes (36 h y 12 m) tenían buen estado de salud dentaria y periodontal, sin sequedad bucal, y buena higiene, sin lengua cubierta y sin trastornos respiratorios ni gastrointestinales.
Habían usado prótesis fijas por 2 a 10 años, coladas o estampadas. Comprobaron que todo cuanto atentaba contra una absoluta higiene (pónticos en silla de montar, coronas desbordantes, etc) aumentaba la magnitud de la halitosis.

 

Halitosis, periodoncio y removibles...   Quizá el paciente no se preocupa demasiado – como debiera – por la salud de su periodoncio, pero sí por algunas de sus consecuencias, como la movilidad y la halitosis. Gingivitis, periodontitis, movilidad y mal aliento pueden ser el resultado de prótesis removibles mal diseñadas, dicen desde Zagreb, los Dres. Zlataric DK, Celebic A y Valentic-Peruzovic M (Periodontol 2002 feb;73(2):137), tras haber estudiado a 205 personas con PPR, de 38 a 89 años (80 h y 125 m), con 123 superiores y 138 inferiores, en uso por 1 a 110 años. Observaron diferencias significativas entre los dientes pilares y los no pilares en cuanto a placa, gingivitis y tártaro, así como profundidad de sondaje, movilidad y mal aliento.

 

TERAPÉUTICA

 

 Halitosis y antimicrobianos (I)…   Fine DH et al J Clin (Periodontol 2005 abr;32(4):335) afirman una vez más que los buches con colutorios que contengan aceites esenciales, como las fórmulas de Listerine que ha estudiado D. H. Fine desde hace tiempo (Fine et al Journal of Clinical Periodontology 1985 ag; 12 (8), 660) pueden tener efectos duraderos en la reducción de bacterias anaerobias productoras de CSV, tanto en la placa microbiana como en el dorso de la lengua, Así se explicaría la capacidad del colutorio de reducir la gingivitis y de reprimir la halitosis intrínseca por períodos prolongados. En esta oportunidad estudiaron el efecto antimicrobiano de un único enjuagatorio con un medio con aceites esenciales a las 12 h y también a las 12 del uso diario, dos veces, al acostarse y al levantarse. El colutorio (Tartar Control Listerine Antiseptic), además de los aceites esenciales, contenía cloruro de zinc al 0.09%. Las reducciones del recuento de bacterias en las placas oscilaron en porcentajes de  56.3 a 95.3; en lengua, de 61.1 a 96.1. Las mayores reducciones se produjeron después de los 14 días de dos colutorios día y noche. 

[Para espíritus curiosos.- A las mezclas de dos fases, como aceite-agua, se las utiliza para eliminar las bacterias bucales y combatir el mal aliento desde hace más de 20 años. En 1963, Mel Rosenberg demostró que las suspensiones de microorganismos provenientes de la placa supragingival se adherían en gran proporción a las gotas de aceite en suspension. De ahí partió la idea de usar colutorios de dos fases (aceite-agua) para la desorción física de la microflora bucal. Además de adherirse a los hidrocarburos, los gérmenes pueden unirse a otros aceites no tóxicos. Por ejemplo, si se combinan aceite de oliva y solución salina y si se emplea una coloración microbiana adecuada, se puede demostrar en el ser vivo la desorción. Pero esta forma simple no logró eliminar la flora bucal y había dificultades técnicas. En 1989, Goldberg y colaboradores que la adhesión microbiana podía ser promovida por el cloruro de cetilpiridinio (CPC), que por ser un desinfectante catiónico, usado sublingualmente o aplicado tópicamente a piel y mucosas intactas, y como preservador en preparaciones farmacéuticas, tiene larga vida. Al integrar las mezclas de dos fases, produce una emulsión cuando se agita el todo y puede presentarse en un solo frasco. Con el CPC, y una fase oleosa mezcla de aceites vegetales y esenciales, los colutorios llegarían a remover más del 90% de una película microbiana. Ese colutorio reduciría todo el día los niveles microbianos y la halitosis. Yaegaki y Sanada (verlos en otras esencias) mostraron notorias reducciones en los niveles de CSV a las 3,5 h de su uso.Ver Halitosis y antimicrobianos (II) ]

 

Halitosis y antimicrobianos (II)…   El serio investigador que es Stookey GK, con sus cols (Am J Dent 2005 jul;18 N° espec:24A) evaluó colutorios con CPC [ver Halitosis y antimicrobianos (II)] al 0.075% y 0.10% CPC contra gingivitis y placa (y halitosis, por ende) por 6 meses. A 366 personas les indicaron buches con 15 ml al acostarse y al levantarse, durante 30 segundos, después de cepillarse los dientes. No hubo diferencias entre las dos proporciones y también se observaron beneficios similares con la CHX con la cual se los comparó, a los 3 y a los 6 meses.

 

 

 

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